Вопрос 57

Виды травматических повреждений кишечника

А. По механизму травмы:

1. Закрытые повреждения кишечника.

2. Колото-резаные ранения кишечника.

3. Огнестрельные ранения кишечника.

4. Спонтанные разрывы кишечника.

5. Ятрогенные повреждения кишечника.

6. Торакоабдоминальные ранения.

Б. По распространенности повреждений:

1. Изолированные повреждения: а) правых отделов ободочной кишки; б) поперечно-ободочной кишки; в) левых отделов ободочной кишки; г) сигмовидной кишки; д) прямой кишки;

2. В сочетании с повреждениями других органов брюшной полости (тонкая кишка + толстая кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа и др.);

3. В сочетании с повреждениями других областей организма (опорно-двигательный аппарат, головной мозг, грудная клетка и др)

В. По характеру повреждений:

1. Повреждения не проникающие в просвет кишки; а) ушибы стенки кишки; б) ранения или надрыв серозной оболочки; в) гематомы стенки и ее брыжейки; г) отрыв брыжейки с некрозом кишки; д) отрыв брыжейки без некроза кишки; е) гематома забрюшинной части кишки;

2. Повреждения проникающие в просвет кишки: а) разрыв или рана кишки, занимающая 1/3 окружности; б) разрыв или рана кишки, занимающая 1/2 окружности; в) разрыв или рана кишки, занимающая более 1/2 окружности или полный разрыв; г) одиночные разрывы или ранения; д) множественные разрывы или ранения; е) сквозные ранения проникающие в параколон;

Г. По наличию ранних осложнений:

1. С клиникой травматикогеморрагического шока;

2. С клиникой перитонита (абсцесса брюшной полости);

3. С клиникой забрюшинной флегмоны;

4. С эвентрацией органов.

Повреждения тонкой кишки.

Патогенез и этиология

Механизм закрытых повреждений тонкой кишки различен. Чаще повреждения возникают при прямом ударе в живот, сдавлении тела между двумя предметами, падении с высоты. Помимо травмирующего фактора, на характер повреждения тонкой кишки влияют степень фиксации того или иного ее отдела, состояние органа и его наполнение в момент травмы. Фиксированные отделы тонкой кишки повреждаются чаще, чем подвижные, например, подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая. Открытые повреждения в мирное время главным образом связаны с применением холодного оружия, редко — огнестрельного. Для огнестрельных ранений тонкой кишки характерны множественные сквозные ранения, так называемые парные, что необходимо помнить при ревизии кишки.

Характер повреждений кишечной стенки и брыжейки может быть различным: полный разрыв кишки, раздавливание, частичный надрыв (десерозирование), гематома (субсерозная, подслизистая), гематома брыжейки, разрыв брыжейки с нарушением и без нарушения кровообращения в петле кишки. Отрыв петли кишки от брыжейки на большом протяжении не только ставит под угрозу жизнеспособность стенки, но и приводит нередко к внутрибрюшному кровотечению, которое может иногда достигать критического уровня. Шок и внутрибрюшное кровотечение при изолированных повреждениях тонкой кишки наблюдались у 35% больных, при сочетанной травме — у 83%.

Клиника зависит от характера повреждения, давности травмы, сочетанием с повреждениями других органов.

• При полном разрыве тонкой кишки развивается клиника перитонита: сильные боли в животе, тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, сухой язык, признаки интоксикации.

• При одновременном повреждении брыжейки кишки на эту клинику наслаиваются признаки внутреннего кровотечения и гемоперитонеума.

• При ранениях тонкой кишки клиника - менее яркая. В первые часы с момента травмы отмечаются боли в месте ранения, умеренное напряжение мышц. Через 8-10 часов развивается клиника перитонита.

Диагностика

Показанием к операции служит проникающий характер ранения. До операции диагноз ранения тонкой кишки можно поставить только в 2 случаях: при наличии раны эвентерированной кишки и при появлении в ране брюшной стенки кишечного содержимого.

При закрытых повреждениях диагностика включает в себя:

1. Клинику.

2. Лабораторные данные.

3. Рентгенодиагностика. Определяется наличие свободного газа в брюшной полости.

4. Лапароцентез с шарящим катетером. При повреждении тонкой кишки по катетеру выделится кровь, мутный выпот или кишечное содержимое.

5. Лапароскопия.

Лечение – оперативное.

Послеоперационное ведение.

1. Голод в течение 3 дней. С 4 суток назначается 1а стол. С 7суток - 1 стол.

2. Проводится инфузионная, антибактериальная терапия, анальгетики.

3. Ликвидация пареза желудочно- кишечного тракта.

Исходы оперативного вмешательства при повреждении тонкой кишки во многом зависят от сроков операции. Летальность после оперативных вмешательств, произведённых в течение 6 ч после травмы, равна 20%; от 6 до 8 ч - 40%, спустя 12 ч - 52%.

Исходы операций зависят также от объёма повреждения и, следовательно, от объёма оперативного вмешательства: после ушивания ран кишки и резекции участка тонкой кишки длиной менее 50 см летальность составляет 22%, после резекции участка кишки более 50 см - 68%.

Главная причина смерти - перитонит, развившийся вследствие позднего поступления и поздно произведённой операции или вследствие несостоятельности швов анастомоза и сочетания повреждений тонкой кишки с повреждениями других органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата.

Повреждения толстой кишки

Этиология и патогенез

Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот, падение с высоты, транспортные катастрофы). При этом могут произойти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксированных мест (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и множественные) и размозжение кишки.

Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в брюшную полость, холодным или огнестрельным оружием.

Травмы толстой кишки делятся на 3 группы:

1. Повреждения внутрибрюшинных отделов кишки.

2. Повреждения внебрюшинных отделов.

3. Повреждение внутрибрюшинных и внебрюшинных отделов.

Клиника

• При полном разрыве стенки толстой кишки развивается клиника перитонита со всеми его признаками.

• При разрыве серозно-мышечной оболочки клиника очень скудная. Может быть только боль в месте повреждения, небольшое напряжение мышц брюшной стенки.

• При повреждении брыжейки толстой кишки развивается клиника внутреннего кровотечения и признаки гемоперитонеума.

• При открытых повреждениях толстой кишки показанием к операции является проникающий характер раны. Если больной поступает через 6 и более часов с момента травмы, то на фоне раны брюшной стенки развивается клиника перитонита. При одновременном повреждении кишки и брыжейки отмечается сочетание клиники перитонита и внутреннего кровотечения.

• Диагностика