1. Кисты легких

1.Этиология и патогенез

Подразделяются на паразитарные и непаразитарные- делятся на врожденные (истинные) и приобретенные (ложные).

Причиной развития истинных кист являются дефекты развития воздухоносных путей в эмбриональном периоде.

Приобретенные кисты являются следствием какого-то заболевания воспалительной этиологии с вовлечением в процесс легочной ткани и бронхиального дерева. Полость ок­ружена склеротически измененной легочной тканью.

Могут быть одиночными и множественными. Локализуются в нижних, средних и верхних отделах легкого равномерно по всей паренхиме, субплеврально или в центральных зонах. В ряде случаев кисты могут располагаться частично вне легкого.

Кисты закрытые (не сообщающиеся с трахеобронхиальным деревом) обычно содержат прозрачную стерильную жидкость слизистого характера, желтоватого цвета. При гистоло­гическом исследовании имеют эпителиальную или соединительнотканную выстил­ку, в стенке кисты обнаруживаются элементы бронхов — хрящевые пластинки, гладкие мышечные волокна.

Осложненные кисты содержат нестерильную жидкость, по периферии имеет место перифокальное воспаление.

Сообщающиеся с бронхами, чаще всего содержат воздух или гной, а в стенке ки­сты и окружающей легочной ткани обычно выявляются воспалительные изменения.

2. Клиника

Проявления не паразитарных кист зависят от их размеров, количества, локализации и наличия осложнений. Малые неосложненные кисты протекают бессим­птомно. Кисты больших размеров могут сопровождаться болью в грудной клетке, кашлем, дисфагией, одышкой. Наиболее вы­раженные при развитии ос­ложнений кист — нагноении, разрыве с пневмотораксом (пиотораксом), остром увеличении размеров кист. В последнем случае прохо­димость дренирующего кисту бронха нарушается по типу клапа­на (воздух поступает только в кисту), что приводит к значитель­ному увеличению ее объема с последующей компрессией и сме­щением органов средостения. У таких больных быстро нарастает одышка, цианоз, тахикардия.

3.Диагностика

На обзорной рентгенограмме грудной клетки у лиц с одиночными неосложненными кистами видна округлой формы тонкостенная полость с содержимым, отсутст­вуют перифокальное воспаление и фиброзные изменения в окружающей легочной ткани. Буллы располагаются суб- плеврально. У больных поликистозом выявляется множество тонкостенных округлой формы однотипных образований, тесно прилегающих друг к другу, расположенных внутрилегочно. На то­мограмме пораженное легкое имеет ячеистый вид {вид грозди винограда).

При ангиопульмонографии находят необычный ход и дефор­мацию ветвей легочной артерии {симптом паутинной сети при поликистозе). На сцинтиграммах киста характеризуется отсутствием зон васкуляризации легочной ткани. Визуально состояние поверхности легкого оценивается в хо­де торакоскопии (видеоторакоскопии).

4. Дифференциальный диагноз

. Дифференциальный диагноз производят с кистами и болезнями, дающими кольцевидные или круглые рентгеноло­гические тени.

Кольцевидные тени дают прежде всего туберкулезные ка­верны. Туберкулез, однако, начинается продромальными явлениями и выраженными функциональными расстройствами. Кисты же протекают незаметно или малосимптомно. Когда они осложнены, в их симптоматоло­гии преобладают признаки со стороны дыхательной системы, а общие признаки остаются на заднем плане. Физикальные данные при обоих забо­леваниях часто скудны, но при туберкулезных кавернах чаще наблюдаются изменения перкуторного звука дыхания. Существенные различия уста­навливаются в рентгенологическом изображении. Кольцевидные тени кист имеют небольшую толщину, гладкие очертания, они резко ограничены от окружающей паренхимы и расположены в неизмененной ткани легкого. Стенка туберкулезной каверны толще и с нерезкими очертаниями. Вокруг каверны обнаруживаются в большинстве случаев различно выраженные по форме, величине и рентгенологической плотности патологические тени. В мокроте больных с кавернами находят ТБ, а иногда и эластические нити, в то время как при кистах они отсутствуют. Титр кожной туберкулиновой чувствительности при кавернах высок, а при кистах — низок или вообще отсутствует. При неосложненных кистах РОЭ и картина белой крови спо­койны, а при туберкулезных кавернах они часто изменены.

Разграничение кист от абсцессов легких происходит на осно­вании данных полного исследования больных. Абсцессы протекают с бо­лее тяжелой клинической картиной и дают больше физикальных

Множественные кисты необходимо дифференцировать от бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни Здесь разграничение следует провести между: 1) неосложненными кистами и неинфицированными бронхоэктазами и 2) осложненными кистами и бронхоэктатической болезнью.

Для дифференциации неосложненных кист от неинфицированных бронхоэктазов решающее значение имеет рентгенологическое изображение, так как анамнестические, физикальные и лабораторные данные при обоих заболеваниях сходные, а бронхографическое исследование противопо­казано. Неосложненные множественные кисты характеризуются бедной симптоматологией или ее отсутствием вообще, а физические данные скудны. При кистах обнаруживается множество кольцевидных теней, рас­положенных в сегменте, доле, или реже во всем легком, чаще всего в его верхних полях. Тени с тонкими стенками и вследствии наслоения один на другой правильных кругов крупными петлями, образуют нежную сеть, расположенными среди неизмененной ткани легкого. Эта сеть осо­бенно ясно видна рентгенологически на томограммах. Тень средостения не смещена и подвижность диафрагмы не нарушена. При бронхоэктазах устанавливается сетчатый рисунок легкого с радиально расположенными светлыми полосами, очень грубыми, широкими, с неровными очертаниями; сама по себе общая тень неправильна и ограничивает различные непра­вильные, узкие и удлиненные ромбоидные и треугольные пространства. Стенки самих броихоэктазов на рентгенограмме значительно грубее, толще и более неровные. В окружающей ткани устанавливаются чаще все­го фиброзные изменения. Тень средостения обычно смещена к месту пов­реждения. Отмечается высокое стояние соответствющего купола диафрагмы и уменьшение подвижности.

Дифференциальный диагноз с осложненными кистами и бронхоэктати­ческой болезнью труден, а в большинстве случаев невозможен. Оба забо­левания дают сходные анамнестические; физикальные и лабораторные данные. Если кисты не сообщаются с бронхами, то решающее значение имеет бронхографическое исследование — контрастное вещество не про­никает в кисты, а заполняет бронхоэктазы. Если же кисты сообщаются с бронхиальным деревом, то дифференциальный диагноз не точен и ставится с вероятностью; на бронхоэктазы указывает предшествующее заболева­ние легких, которое поражает бронхиальное дерево и окружающую па­ренхиму. Некоторое, хотя и ограниченное значение имеют рентгенологи­ческие изменения в окружающей ткани — они больше выражены при бронхоэктатической болезни, чем при кистах.

Более трудным является дифференциальный диагноз заполненных жид­ким содержимым кист, которые дают рентгенологически круглые тени.

Эхинококк характеризуется круглой тенью и показывают почти одинаковые клиническую картину и физикальные данные, с заполненными кистами. Некоторое различие существует в их рентгенологическом изо­бражении. Тень эхинококка более плотная в центре, чем к периферии. Такое четкое различие при кистах устанавливается редко. Более надеж­ной опорой для разграничения являются лабораторные данные — реакция Касони, Вейнберга, зозинофилия в крови и т. п. при эхинококке.

Дифференциальный диагноз кисты с туберкуломой и круг­лым инфильтратом ставят на основании главным образом рент­генологического изображения и лабораторных данных. Симптоматология и физикальные данные при туберкуломе и кистах скудны, а при инфиль­трате чаще наблюдаются расстройства со стороны дыхательной системы и всего организма в целом.

Периферический рак в начале протекает бессимптомно, без четких физикальных данных, напоминая заполненную кисту. Разграниче­ние их проводят также на основании рентгенологического изображения и лабораторных данных: при раке тень имеет резкие, но не всегда гладкие очертания, РОЭ часто ускорена; при кистах тень круглая с гладкими контурами, РОЭ не ускорена. Важное значение имеет также бронхографи­ческое исследование.

Затруднение представляет также дифференциальный диагноз между кистами и различными доброкачественными опухолями легких, как например, хондромами, остеомами, фибромами, невриномами, ганглионевриномами, которые рентгенологически дают более или менее круглые тени. Для разграничения их используют локализацию тени, ее размеры, однородность и пр.

Для дифференцирования кист от дермоидных кист имеет зна­чение расположение последних спереди и связь их со средостением. Инкап­сулированный плеврит может походить рентгенологически на заполнен­ную кисту. Подробный анамнез, физикальные данные и многоосевое про­свечивание облегчают его разграничение от легочной кисты.

Необходимо также производить дифференциальный диагноз между от­дельными видами кист. Истинные кисты различаются от кистоподобных (ложных) по анамнестическим данным, по клинической картине и рентге­нологическому изображению. При ложных кистах в анамнезе имеются данные о заболевании легких в прошлом. Клиническая картина при них яснее выражена, а рентгенологическое исследование устанавливает значи­тельные изменения в окружающей ткани, остатки процесса, на основании которого возникла ложная киста. Разграничение их от воздушных поло­стей, образовавшихся вследствие местной очаговой эмфиземы, легче. Эм­физематозные пузыри имеют большие размеры и тонкие нитеобразные стенки. Клинически они также протекают бессимптомно, но иногда могут появиться приступы одышки и цианоза в результате клапанного механизма, который приводит к увеличению их объема.