учебники микра / Lektsii_Shvidenko

31

-длительная гормонотерапия или лечение нестероидными противовоспалительными препаратами;

-оперативные вмешательства;

-стрессорные воздействия;

-воздействие радиации, облучения;

-иммуносупрессивная терапия при трансплантации;

-применение ряда наркологических, местных анестезирующих, рвотных, слабительных, отхаркивающих, желчегонных и других средств, которые изменяя моторику слизистых нарушают образование муцина;

-воздействие химических веществ;

-нерациональное питание;

-острые и хронические заболевание (дизентерия, сахарный диабет).

Клинические проявления дисбактериоза. Дисбактериоз различных биотопов имеет различные клинические проявления:

1.Дисбактериоз кишечника может проявляться в виде диареи, неспецифического колита, синдрома малой сорбции, дуоденита, язвенной болезни желудка, гастрита, гастроэнтерита.

2.Дисбактериоз органов дыхания чаще протекает в форме нарушений со стороны дыхательных путей, бронхитов, бронхиолитов, хронических заболеваний легких, пневмоний.

3.Основными клиническими проявлениями дисбактериоза ротовой полости являются гингивиты, парадонтиты, стоматиты, кариес.

4.Дисбактериоз мочеполовой системы женщин протекает как вагиноз. У мужчин и женщин уретрит, цистит.

5.С нарушением состава и функций нормальной микрофлоры связывают

этиопатогенез ряда таких клинических синдромов и состояний как: нарушение свертываемости крови, юношеская гипертоническая болезнь, возникновение опухолей из-за нарушения стероидного обмена, мочекаменная болезнь, нарушение менструального цикла, развитие атопических дерматитов, развитие аллергических заболеваний.

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений выделяют несколько фаз дисбактериоза:

-компенсированнуюфаза латентная, когда дисбактериоз не сопровождается

какими – либо клиническими проявлениями. Уменьшение количества одного из представителей индигенной микрофлоры без изменения других составляющих биоценоза.

-субкомпенсированные, когда в результате дисбаланса нормальной микрофлоры

возникают локальные воспалительные процессы. Снижение количества или элиминация отдельных представителей индигенной микрофлоры и увеличение содержания транзиторной условно-патогенной микрофлоры.

-декомпенсированный, при котором в результате нарушения проницаемости клеточной стенки происходит генерализация процесса с возникновением метастатических воспалительных очагов.

32

ЛЕКЦИЯ 7 - САНИТАРНАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ

Цель лекции: ознакомить студентов с задачами санитарной микробиологии, с понятием «санитарно-показательные микроорганизмы»; раскрыть вопросы санитарной микробиологии воды, воздуха, почвы и санитарно-микробиологических исследований предметов обихода в ЛПУ.

План лекции

1.Задачи санитарной микробиологии.

2.Санитарно-показательные микроорганизмы.

3.Санитарная микробиология воды.

4.Санитарная микробиология почвы.

5.Санитарная микробиология воздуха.

6.Санитарно-микробиологическое исследование предметов обихода в ЛПУ.

7.Отходы в лечебно-профилактических учреждениях.

I. Санитарная микробиология – наука, которая изучает микрофлору окружающей среды (воды, воздуха, почвы, предметов обихода), продуктов питания, лекарственных средств и ее влияние на здоровье человека.

Одной из важнейших задач санитарно-микробиологического исследования объектов окружающей среды, пищевых продуктов, лекарственных средств является решение вопроса о наличии или отсутствии санитарно-показательных микроорганизмов как индикаторов загрязнения. На основании многочисленных исследований были сформулированы требования, которым должны отвечать санитарно-показательные микроорганизмы (СПМ):

-постоянно содержаться в выделениях человека и теплокровных животных и постоянно поступать в окружающую среду в большом количестве; -не иметь другого природного резервуара, кроме организма человека и животных (исключая пищевые продукты);

-после выделения в окружающую среду – сохранять жизнеспособность в течение сроков, близких к срокам выживания патогенных микроорганизмов, выводимых из организма теми же путями; -не размножаться интенсивно в окружающей среде;

- незначительно изменять свои биологические свойства в окружающей среде; -быть достаточно типичными для своего вида (рода), с тем, чтобы их идентификация осуществлялась без особого труда; 2

34

Раздел медицинской микробиологии, который изучает взаимоотношения, между микробами-возбудителями и макроорганизмом (т.е. организмом человека) – носит название учение об инфекции.

Инфекция – это сумма биологических реакций, которыми организм человека или животного отвечает на внедрение микробного агента. Среди огромного разнообразия реакций есть одна группа, которая имеет клинические проявления – это

инфекционная болезнь.

Таким образом, можно сделать вывод, что «инфекция» и «инфекционная болезнь» понятия не равнозначные. Инфекционная болезнь-это лишь одно из

проявлений инфекции, частный случай инфекции, ее клиническое проявление.

Можно привести пример. Для профилактики многих инфекционных заболеваний используют живые вакцины. Вот когда мы вводим живые вакцины для создания иммунитета, мы что создаем инфекционную болезнь? Конечно же нет. Кому в голову придет искусственно создавать инфекционную болезнь? А инфекцию?Конечно создаем, потому что на введение вакцины организм отвечает комплексом ответных реакций.

Таким образом, инфекция есть, а инфекционной болезни нет.

Есть еще один термин – персистенция. Персистенция – это длительное пребывание микробов в макроорганизме. Механизмы персистенции разные: это образование L-форм, цист, дефектных вирусных частиц, способность к внутриклеточному паразитированию.

Персистенция может проявляться в форме:

а)Бактерионосительства - это практически здоровые люди. Между тем в организме бактерионосителя есть болезнетворные микробы, они там размножаются, выделяются

в окружающую среду, ибактерионосители очень часто являются основным источником распространения соответствующих возбудителей. Так что при бактерионосительстве есть инфекционная болезнь? Нет! Это здоровые люди. А инфекция! А инфекция, конечно, есть. Потому что на инфекционный агент, организм

отвечает биологическими реакциями.

Бактерионосительство сопровождается иммунологическими изменениями в макроорганизме. Но есть исключение!!!!! Здоровое микробоносительство, при котором иммунологических изменений в организме не происходит (просветная форма амебы).

Говоря об инфекционных болезнях как о частном (клиническом) проявлении инфекции, необходимо отметить, что инфекционные болезни отличаются от других соматических болезней, поражающих человека.

1.Первое отличие, заключается в том, что инфекционная болезнь имеет своего возбудителя. Она этиологически обусловлена и этим этиологическим фактором является микробный агент. Таким образом, есть микробный агент – есть

инфекционная болезнь, нет микробного агента, нет инфекционной болезни.

Очень часто микробный агент должен быть специфичен, например, дифтерией можно заболеть только если в организм попадут коринебактерии дифтерии.

Никакие другие микробы этой болезни не вызывают.

Но так обстоит дело не всегда. Например, пневмония. Ее могут вызвать разнообразные микроорганизмы. Это полиэтиологическое заболевание.

Таким образом, без микробного агента нет инфекционного заболевания.

2. Второе отличие. Эта особенность была известна человечеству за много веков до того, как мир узнал о существовании микроорганизмов. Было известно, что

35

инфекционные болезни могут передаваться от больного здоровому, то есть они заразны. В древние времена больницы, в которых лечили таких больных называли

«заразными» и кладбища на которых их хоронили называли «заразными». Потому, что уже знали, что больной человек может заразить здорового и их надо изолировать друг от друга.

3.Третье отличие. После перенесенной инфекции оставалась более или менее выраженная степень невосприимчивости к повторному заражению. Это значит если она высокая, то повторно этой болезнью не болеют, а если она низкая или ее нет вообще, то можно несколько раз в год болеть одной и той же инфекцией.

4. Четвертое отличие. Любая инфекционная болезнь характеризуется четко выраженной цикличностью. То есть в течении инфекционной болезни можно

выделить несколько периодов развития. Основные периоды инфекционной болезни.

Инкубационный период – характеризуется проникновением микробов в макроорганизм. В месте входных ворот происходит адгезия возбудителя на чувствительных клетках организма. Длительность этого периода различна, иногда

несколько часов (как при гриппе), иногда, несколько дней (дифтерия), а бывает и десятилетия (лепра).

Продромальный период. В этот период начинается колонизация чувствительных биотопов в организме хозяина. Человек еще не болен, но уже и не здоров. Характерные неспецифические признаки продромы: болит голова, адинамия,

вялость, потеря аппетита, субфибрильная температура. В этот период возбудитель, как

правило, не выделяется в окружающую среду.

Его продолжительность тоже может быть разная. Если он четко выражен, то мы говорим, что инфекционная болезнь развивается постепенно, а может быть и так, что этот период очень короткий и его трудно уловить. Тогда мы говорим, что инфекционная болезнь начинается остро. Ну, скажем, если ребенок заболел

скарлатиной, то можно назвать не только деннь, когда он заболел, но и час. Утром он был веселый. Здоровый, а в обед он весь горит, обсыпан и т.д.

Эти два первые периоды не специфические. Они характерны для любой инфекционной болезни. Специфика проявляется на следующем этапе.

Период разгара болезни. Термин говорит сам за себя. Все основные признаки болезни четко выражены. Проявляется специфический симптомокомплекс отдельной инфекции. Например, пленчатые налеты в зеве и гортани при дифтерии, высыпания на коже при тифе. Это специфический период. Больной заразен, так как

возбудитель выделяется во внешнюю среду.

Период разгара сменяется периодом исхода. Исход инфекционных болезней может быть разный.

1.От инфекционных болезней умирали и умирают до сих пор – летальный исход

(бешенство, ВИЧ-инфекция).

2.Другой исход это реконвалесцения – это полное клиническое и бактериологическое выздоровление. Выздоровление при инфекционных болезнях может быть

- полным и клиническое и микробиологическое и

-неполным – клиническое выздоровление наступает, а микробиологического к сожалению нет. В этом случае, как раз, формируется бактерионосительство или

36

персистенция. Когда возбудитель долгие месяцы, а то и годы сохраняется в организме человека.

И наконец, инфекционные болезни имеют общие синдромы: лихорадка,

поражение ЦНС (апатия, адинамия, вялость или наоборот, возбуждение нервной системы).

Это особенности инфекционных болезней.

Есть понятие инфекционный процесс – это ответная реакция коллектива людей на внедрение и циркуляцию возбудителя.

Что необходимо для возникновения инфекции? Какие факторы необходимы для возникновения инфекции.

Для возникновения инфекционной болезнинужно сочетанное во времени и

пространстве взаимодействие трех факторов: этиологического фактор (микроорганизма), восприимчивого макроорганизма, влияние окружающей среды.

Первое, это наличие микроорганизма (микробный агент),второе – наличие восприимчивого макроорганизма и окружающая среда. Только при сочетанном взаимодействии трех этих факторов может возникнуть инфекция. Вот три компонента, три фактора необходимых для возникновения инфекции.

Долевое участие всех этих факторов в процессе возникновения инфекции одинаково. И нет более или менее значимого фактораили менее значимого. И микроорганизма, и окружающая среда и восприимчивый макроорганизм являются определяющими, важнейшими. Выпадает один фактор – инфекционной болезни не

возникает.

Вот теперь мы перейдем к рассмотрению каждого фактора отдельно.

Первый - микроорганизм. Сразу встает вопрос: «Любой ли микроорганизм может вызвать инфекцию?». Нет не любой. По способности вызвать инфекцию весь мир

микроорганизмов делится на следующие группы.

1.На одном полюсе стоят патогенные микроорганизмы, они проникают в организм экзогенно и всегда вызывают инфекцию (возбудители дифтерии,

туберкулеза, сальмонеллеза). Для патогенных микроорганизмов отмечается

нозологическая специфичность и органотропность.

Нозоологическая специфичность – это когда каждый вид патогенных микроорганизмов вызывает характерный только для него инфекционный процесс со своим симптомокомплексом, в какой бы восприимчивый организм они не попали

(сальмонеллы тифа – вызывают только брюшной тиф, токсигенные

коринебактери дифтерии – вызывают только дифтерию).

Органотропность – поражение клеток тканей и органов, только тех, которые необходимы для жизнедеятельности микроорганизма. Пример: возбудители,

передающие воздушно капельным путем – поражают респираторный тракт; возбудители кишечных инфекций – ЖКТ.

Однако, как и любое правило, это имеет исключение. Для некоторых возбудителей зоонозных инфекций, таких как бруцеллез, чума, сибирская язва – характерна полигастальность (много хозяев) и пантропизм, в основе которых лежит

способность к внутриклеточному паразитированию в макрофагах расположенных во многих органах и тканях. Им все равно в какие ткани они попадут были макрофаги.

37

В основе специфичности и органотропности лежит лиганд-рецепторное взаимодействие микроба с эукариотической клеткой. Эти свойства отсутствуют у

условно-патогенных возбудителей.

2.На другом полюсе стоят микробы сапрофиты, их подавляющее большинство, они находятся во внешней среде и не вызывают инфекции.

3.Между этими двумя группами находится большая группа условнопатогенных микроорганизмов. В норме они могут быть представителями нормальной микрофлоры организма человека. А при воздействии факторов,

изменении места локализации в организме могут вызывать инфекционный процесс.

Это особая группа микроорганизмов, которая длительное время пристально не изучали ученые и врачи. И только лет 30 тому назад установили, что эти микроорганизмы играют важнейшую роль в инфекционной патологии человека. В настоящее им уделяют большое внимание. Однако, еще не очень хорошо их изучили, еще не научились хорошо лечить инфекции, которые они вызывают, еще не разработаны препараты специфической профилактики. Да и доказать их роль как этиологического фактора достаточно сложно. Их называют еще микробами оппортунистами, а инфекции -оппортунистическими.

Чем же патогенные микроорганизмы отличаются от сапрофитов?

Возбудитель как участник инфекционного процесса характеризуется двумя основными качествами: патогенностью и вирулентностью.

Патогенность – это способность микроорганизма проникать в макроорганизм

иразмножаться в нем вызывая инфекцию.Микробы сапрофиты тоже могут проникать в макроорганизм, но они там не размножаются.

Патогенность – это видовой признак, присущий всем штаммам данного вида.

Это такой же видовой признак как морфологический. Патогенность – это стойкий признак. Это стойкий видовой признак. Патогенность это – качественный признак.

Он или есть или его нет.

Патогенность-это признак, который детерминируется генетически, контролируется группой генов. Вирулон – это функциональная система генов патогенности.

По локализации гены могут быть хромосомными (чаще у патогенных бактерий)

иплазмидными (чаще у условно-патогенных бактерий).

Острова патогенности – это сегменты бактериальной ДНК, несущие один или несколько генов вирулентности (ген вирулентности – вирулон).Приобретение

сегментов ДНК опосредовано мобильными генетическими элементами: транспозоны, плазмиды.

Острова патогенности могут содержать гены патогенности, которые

обеспечивают синтез факторов адгезии, колонизации, инвазивности, внутриклеточного размножения, токсинов, белков системы секреции.

Открытие островов патогенности стало возможно благодаря секвинированию геномов.

Существует система термозависимой регуляции вирулонов.

1.Если она активна при 10-20 0С – то экспрессии генов вирулона нет, нет и продуктов.

38

2.Если она активна при 36-370С – есть активная экспрессия всех генов вирулона и их продуктов.

3.Работающая в очаге воспаления – при 37-380с.

ИТАК!!!!!!!

Инфекцию микроорганизмы, обладающие патогенностью вызывают, а

инфекционную болезнь нет!!!.А что должен иметь патогенный микроорганизм, чтобы вызвать инфекционную болезнь. Для того чтобы вызвать инфекционную болезнь патогенный микроорганизм должен обладать вирулентностью

Вирулентность – это способность микроорганизма проникать в макроорганизм,

размножаться в нем и подавлять защитные силы макроорганизма. При подавлении защитных сил будет возникать инфекционная болезнь. Что возникнет в следствии подавления защитных сил? При этом развивается инфекционная болезнь.

Вирулентность это индивидуальный, штаммовый признак.Вирулентность это не стойкий признак, который можно легко изменить. Возможность изменить

вирулентность очень широко используется для создания вакцин (авирулентные) препараты. Вирулентность – это количественный признак. Есть

высоковирулентные штаммы, есть низковирулентные, есть авирулентные. Существуют единицы измерения вирулентности – это количество

микроорганизмов, вызывающий биологический эффект при заражении экспериментальных животных. Если учитывать гибель всех взятых в эксперимент животных, то единицей будет DCL– dosiscertaletalis – абсолютно смертельная доза. Dosisletalisminima – минимальная летальная доза - погибает не менее 95% взятых в опыт животных. LD – 50 – летальная доза для половины взятых в опыт животных.

Факторы вирулентности можно разделить на две большие группы.

Первая группа факторов связана с генами адаптации, продукты которых обеспечивают адгезию и колонизацию организма или инвазию и размножение.

Вторая группа связана с генами токсигенности и токсиногенезом, то есть способностью патогенов продуцировать токсины.

Как же реализуется вирулентность? Реализация происходит через адгезию, колонизацию, инвазию и выработку биологически активных веществ.

Факторы адгезии и колонизации Адгезия – важнейший механизм реализации вирулентности. Адгезия

патогенных микроорганизмов характеризуется специфичностью, которая проявляется в избирательной способности микробов прикрепляться к эпителиальным клеткам

определенного вида хозяина и определенных систем иорганов макроорганизма (органотропность). Специфичность адгезии обусловлена наличием

комплементарных структур у микробов и чувствительных к ним эукариотических клеток макроорганизма.Структуры микроба, ответственные за прикрепление, называют адгезинами или лигандами, а структуры эукариотической клетки хозяина – рецепторами. Между ними происходит лиганд-рецепторное взаимодействие.

Адгезия не является чисто механическим взаимодействием с клетками макроорганизма. Непосредственное взаимодействие адгезинов с рецепторами клеток ведет к активации сигнальных систем клетки и образованию воспалительных цитокинов, которые стимулируют синтез интегринов на поверхности клетки, проводящих сигналы

39

внутрь клеток макроорганизмов. Таким образом, включая механизмы, обуславливающие проникновение микробов внутрь клетки.

Колонизация – заселение микроорганизмами определенного биотопа.

Микробы попадают в организм различными путями.

1.Воздушно-капельный путь передачи. Когда возбудитель проникает в организм при разговоре, кашле, чихании через воздухоносные пути (грипп, менингит, дифтерия).

2.Фекально-оральный путь передачи. Когда возбудители кишечных инфекций проникают через рот и выделяются через кишечник (сальмонеллез, дизентерия).

3.Трансмиссивный путь передачи. Когда возбудитель передается через переносчиков (арбовирусные инфекции).

4.Контактны или контактно-бытовой путь передачи.

Контакт может быть прямым и пепрямым. Прямой контакт – инфекции,

передаваемые половым путем. Непрямой контакт – передача возбудителя происходит через предметы обихода.

5.Артифициальный путь – это путь распространения инфекционных болезней, возникший в результате достижений медицины. Это катетер-ассоциированные инфекции, вентилятор-ассоциированные пневмонии, гастроскопические исследования.

Пероральный путь – когда возбудитель проникает непосредственно в кровь (гемотрансфузии, шприцевые наркоманы).

Инвазия – проникновение возбудителя внутрь клеток (или пенертация). Процесс контролируется белками инвазинами. Сюда можно отнести ряд ферментов, способствующих инвазии:

1. Факторы распространенияэто собирательный термин для целого ряда бактериальных ферментов, которые способствуют диссеминации бактерий в организме:

-гиалуронидаза – способна расщеплять гиалуроновую кислоту, основной

компонент соединительной ткани, обеспевающий процесс проникновения микроорганизмов;

- нейраминидаза – способна расщеплять сиаловую кислоту, входящую в

состав рецепторов клеток, благодаря чему последние приобретают способность взаимодействовать с адгезинами микробов и их токсинами. С помощью данного фермента микробы преодолевают первый защитный барьер макроорганизма – муцинозный слой, покрывающий поверхность слизистых оболочек и содержащий большое количество сиаловых кислот.

Данный фермент способствует не только проникновению микробов внутрь клеток,

но и их распространению по межклеточным пространствам.

Ферменты агрессии:

- фибринолизин – фермент, растворяющий сгустки фибрина, которые образуются в результате воспаления, что способствует отграничению воспалительного очага

препятствует распространению микроорганизмов по макроорганизму.

По мимо ферментов агрессии микроорганизмы продуцируют широкий спектр ферментов другого назначения – это ферменты защиты. Они не способствуют распространению микроорганизмов, они защищают микробы от действия защитных сил. В качестве примера – фермент плазмокоагулаза. Плазмокоагулаза –

40

коагулирует плазму, что приводит к образованию в воспалительном очаге вокруг микробов капсулы. Если это происходит в капиллярах, в мелких венулах, то

проходимость сосуда нарушается, кровь перестает поступать в очаг размножения микробов, а значит вместе с кровью туда перестают поступать защитные факторы, содержащиеся в крови, лекарственные препараты.

-дНКаза- деполимеризующая ДНК, выделяется в среду при гибели клеток.

Антифагоцитарные факторы:

К важным факторам патогенности, обуславливающим антифагоцитарную активностью у бактерий, относится капсула, микрокапсула.Капсульное вещество защищает микробы от действия лизосомальных ферментов и перикисных радикалов фагоцитирующих клеток.

-капсула (Streptococcuspneumoniaе, Neisseriameningitidis);

-поверхностныебелки (белокАуStaphylococcusaureus, М- протеин – уStreptococcuspyogenes).

-внутриклеточная аденилатциклаза, которая ингибирует хемотаксис, что позволяет бактериям избежать захвата фагоцитами.

-ферменты супероксиддисмутаза и каталаза инактивируют кислородные радикалы при фагоцитозе.

-участие секреторной системы 3 типа у некоторых бактерий в процессе реорганизации цитоскелета фагоцита.

Сидерофоры – железосвязывающие белки. Они связывают железо и переносят его вглубь клетки. Некоторые бактерии экспрессируют рецепторные структуры для связывания с железосодержащими белками (например, трансферинсвязывающий мембранный белок нейссерий). Такое связывание позволяет использовать железо для роста бактерий).

При отсутствии железа у бактерий запускается транскрипция генов, кодирующих ферменты, которые синтезируют сидерофоры (депо железа в клетке).

Поверхностные рецепторы распознают сидерофоры, несущие связанное железо и переносят его вглубь клетки.

Ну заканчивая разговор о ферментах агрессии и защиты хочется что-бы вы уяснили – ЗАЧЕМ ИХ НУЖНО ИЗУЧАТЬ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ?.

Ну зачем мне лечащему врачу знать есть у микробов факторы

вирулентности или нет.Для удовлетворения любопытства? Для того что-бы микробиологам было чем заняться? НЕТ. Понимание этих процессов имеет огромное практическое значение. И я вам это докажу на одном очень простом примере.

Больной с острой кишечной инфекцией. Обследуем его. Выделили из фекалий

стафилококк или кишечную палочку. Ну и что? Ведь они представители нормальной микрофлоры. Они могут быть в организме здорового человека. Что это проявление дисбактериоза или кишечная инфекция?От ответа на этот вопрос зависит не просто запись в истории болезни, а зависит тактика лечения. Если это дисбактериознадо такому больному антибиотики назначать? Нет ему надо назначать эубиотики и отменить антибиотики или экобиотики. А если это острая кишечная инфекция?Надо лечить