учебники микра / Lektsii_Shvidenko

101

Treponema pallidum - тканевый паразит, который способен проникать в клетки и их ядра, с сохранением при этом жизнеспособности (незавершенный фагоцитоз).

Источником возбудителя является больной человек. Основные пути передачи

а также через мацерированные и эрозивные папулы вторичного периода с локализацией на гениталиях и слизистой полости рта. В отделяемом элементов находится большое количество трепонем. Больные с ранним сифилисом заразны, если имеют герпетические высыпания, эрозивный баланопостит, эрозию шейки матки.

-возможно заражение бледной трепонемой через молоко кормящей матери, больной сифилисом.

-оттмечаются случаи внутриутробного инфицирования плода путем трансплацентарной передачи возбудителя от инфицированной матери. Инфицирование плода возможно начиная с 10 недели беременности, но чаще происходит на 5 - 6 месяце.

-реже в результате трансфузии, при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии, включая инкубационный период.

-бытовой (редко). Заражение возможно при тесном контакте больных сифилисом родителей, имеющих заразные проявления в полости рта и на открытых участках кожи, со своими детьми.

Для сифилиса характерно волнообразное течение, которое включает инкубационный период, первичный (серонегативный и серопозитивный), вторичный и третичный периоды. Инкубационный период от 2 до 50 дней, обычно 20-25 дней.

Первичный период начинается с появления на месте внедрения возбудителя (полость рта, анальное отверстие, слизистая половых органов) первичной сифиломы

-безболезненного плотного инфильтрата--твердого шанкра. Первичный период сифилиса продолжается 40-45 дней. Он делится на серонегативный, продолжительностью 2 -3 недели, когда серологические реакции остаются отрицательными, и сменяющий его серопозитивный, при котором в крови появляются антитела и серологические реакции становятся положительными.

Вторичный период развивается при отсутствии лечения, как результат генерализации инфекции. На коже и слизистых оболочках возникают множественные высыпания, имеющие характер папул, везикул, пустул. Это так называемыне сифилиды. В этот период поражаются внутренние органы, нервная и костная система. Вторичный период сифилиса без лечения может продолжаться 3-4 года.

Третичный период. Третичный период развивается, прежде всего, при

отсутствии специфического полноценного лечения. Для него характерно образование более грубых поражений - бугорков, гумм, локализующихся на коже, слизистых оболочках, в подкожной клетчатке, паренхиматозных органах, костях.

Через 9-10 лет могут развиваться поражения центральной нервной системы (прогрессирующий паралич) или спинного мозга (спинная сухотка), обуславливающие глубокие органические поражения ЦНС.

102

Нейросифилис

Нейросифилис – это поражение нервной системы, вызванное Treponema pallidum. В настоящее время регистрируется увеличение числа больных нейросифилисом.

Непременным условием подтверждения диагноза раннего нейросифилиса является исследование СМЖ (ликвора). Клинически нейросифилис проявляется менингитом, менингоэнцефалитом, менингомиелитом.

Повреждение системы кровеносных сосудов приводит к развитию симптомов паралича, потери чувствительности, развитию мышечной слабости и т.д.

Микробиологическая диагностика Протокол микробиологического исследования материала от больного с

подозрением на сифилис:

1.Микроскопия в темном поле

2. Метод прямой иммунофлюоресценции

3.Полимеразная цепная реакция

4.Серологические тесты на сифилис включают:

Неспецифические тесты (нетрепонемные тесты):

-флокуляционная проба на сифилис с использованием кардиолипин – лецитин-

холестеринового антигена VDRL (Venereal Disease Research Laboratory ); -экспресс – метод определения сывороточных реагинов RPR (rapid plasma regain);

Специфические тесты (трепонемные тесты ):

-реакция агглютинации бледной спирохеты (ТРНА – T.pallidum Haemagglutination Assay):

- реакция микроагглютинации бледной трепонемы (МНА –TP); -реакция агглютинации частиц T. pallidum (ТРРА-particle agglutination); -флюоресцентный тест адсорбции трепонемных антител (FTAabs. test); -трепонемный иммуноферментный анализ ИФА ;

– иммуноблоттинг для T.pallidum..

Специфические антитрепонемные тесты на обнаружение:

- антител Ig M – и Ig G FTA – abs. тест;

-Ig M –иммуноблоттинг для бледной трепонемы;

-антитрепонемный тест на обнаружение антител Ig M с использованием медода ИФА.

Предварительные скрининговые тесты:

-ТРНА, МНА - ТР или ТРРА – скрининговые тесты ; -ИФА – альтернативный скрининговый тест;

-FTA – аbs тест.

Подтверждающие тесты, если какой – либо из скрининговых тестов оказался положительным:

-трепонемный ИФА, FTA-abs тест (или другой трепонемный тест, например

TPHA);

-Ig G иммуноблоттинг для бледной трепонемы.

Тест для контроля эффективности лечения:

-VDRL – тест или RPRтест.

103

При профилактическом обследовании населения на сифилис проводят МР, КСР, ИФА, РПГА.

При профилактическом обследовании больных на сифилис должны проводить КСР, ИФА, РПГА.

При обследовании доноров необходимо проводить КСР, ИФА, РПГА в сочетании с МР.

Материалом для исследования на бледную трепонему является соскоб с эрозивных и язвенных шанкров, эрозивных мокнувших папул, эрозий с кожи и слизистой оболочки, серозного отделяемого с поверхности эрозивных или язвенных дефектов или мацерированной папулы, отделяемое с поверхности сифилидов, биопсийный материал,пунктат регионарных лимфатических узлов (в случае сильной эпителизации эрозивных поверхностей), вагинальные и цервикальные экссудаты, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость.

Необходимо помнить, что чаще всего обнаружить возбудителя можно в тканевой жидкости, которая не должна содержать остатки тканей, эритроциты или микроорганизмы

Необходимо запомнить, что в случае лабораторной диагностики врожденного сифилиса проводят забор (строго) венозной крови у новорожденного и матери.

Необходимо запомнить, что при заборе материала недопустимо проводить грубое выскабливание места забора. Получить чистый - серозный экссудат необходимо при легком надавливании на ткань. Полученный материал необходимо сразу же подвергнуть микроскопии.

Патогенные спириллы

Единственной патогенной для человека спириллой является Spirillum minus,

представители рода Spirillum и род Camphylobаcter.

Spirillum minus - толстая изогнутая палочка с 2-3 изгибами, имеет биполярно расположенные жгутики, Гр (-) аэроб. На искусственных средах не растут.

Является естественным паразитом ротовой полости.

У человека вызывают болезнь (содоку) - лихорадка укуса крыс. Заражение происходит при укусе крыс и приводит к развитию местного очага поражения с последующим вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов, появлению высыпаний на коже и лихорадки рецидивирующего типа.

Диагностика - микроскопическая. Обнаружены возбудители в темном поле.

ЛЕКЦИЯ 14 - Гнойно-воспалительные инфекции

ГВЗ - наиболее широко распространенные, этиологически полиморфные заболевания. Способность вызывать гнойные и серозно-гнойные воспаления у человека обладают многие патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

ГВЗ имеют разные проявления:

104

От локальных (абсцесс) до сепсиса. Особенностью их является то, что часто можно наблюдать: один и тот же возбудитель может быть причиной различных по клинической форме заболеваний. Например, стафилококки могут быть возбудителями различных по клиническим проявлениям заболеваний, как пневмония, менингит, эндокардит, сепсис, фурункул и др. точно также и кишечная палочка – может вызывать различные инфекции.

Таким образом – это полиэтиологические заболевания. Наиболее часто встречающиеся возбудители ГВЗ:

1.1 группа пиогенн ые(гноеродные) – кокки, ГР(+) кокки (стафилококки,

стрептококки, пневмококки) и ГР(-) кокки (менингококки, гонококки).

2.2 группа – ГР (-) условно-патогенные, факультативно-анаэробные и аэробные бактерии, псевдомонады.,энтерококки.

3.3 группа – неклостридиальные облигатно-анаэробные бактерии – пептококки, лактобактерии.

ГВЗ могут протекать как моноинфекция, полиинфекция, ассоциации.

При развитии эндогенной инфекции возбудителями ГВЗ являются представители гнойно-воспалительных заболеваний, представители нормальной микрофлоры, которые вышли за пределы своего нормального (естественного) места обитания.

При экзогенном инфицировании бактерии чаще всего вызывают гнойновоспалительные заболевания при попаданием в места с нарушениями нормального механизма защиты.

В настоящее время значительно увеличилась роль условно-патогенных бактерий, причина тому:

1.Урбанизация населения. Основной путь воздушно-капельный;

2.Экологически, не приятные условия:

- снижение антимикробной резистентности организма,

-резистентность микроорганизма 3. Антибиотикотерапия

-Нерациональная терапия

-среди условно-патогенных бактерий наблюдается циркуляция R-плазмид (множественная антибиотикоустойчивость).

4. Искусственная профилактика против патогенных бактерий, а не условнопатогенных.

5.Гнойно-воспалительные заболевания протекают как госпитальные и внутрибольничные. При этом чаще всего путь передачи был орально-фекальным и артифициальным:

- оперативное вмешательство, занос микрофлоры во внутренние органы. Катетеризация.

6.ГВЗ – переходит в хроническую форму.

-Острые (хронич.)

-локальные (сепсис или септикопиемия)

Исключения: Пневмония Абсцесс Фурункулез Карбункул

7. Все ГВЗ имеют сходство симптомов независимо от этиологии.

105

Материал для исследования при ГВЗ может быть различным:

- кровь, гной, мокрота, фекалии, моча; Кровь - первичная микроскопия посев на сахарный бульон (1:10) – разведен для

того, чтобы снизить бактерицидные свойство крови.

Гной - первичная микроскопия, определить морфологию бактерий, что поможет выбрать среду для посева.

При выделении У/п бактерий, одного этого фактора, недостаточно, если только этот материал в норме не стерильный (плевральная жидкость, кровь, СМТ);

Поэтому следует учитывать критерии этиологической значимости:

-обнаружение одного и того же микроорганизма при повторном выделении из одного и того же материала;

-культура присутствует в материале из патогенного очага в количестве 10(-4) – 10(- 5) колонеобразующих единиц в 1мл или 1гр; Нарастание в сыворотке больного антител к аутоштамму или культуре, предполагаемой как возможный возбудитель.

Перед первичным посевом производят стерильные разведения - диагностическое разведение:

-моча, фекалии 10(-5)

-мокрота 10(-3)

Стафилококки

Стафилококк был обнаружен в 1878г. Р.Кохом и в 1880г. Л.Пастер в гнойном материале.

Это кокки, ГР(+), правильной округлой формы. Располагаются обычно скоплениями, «гроздья винограда», или беспорядочно не образуют спор, не имеют жгутиков, у некоторых есть капсулы. Факультативные анаэробы. Не требовательны к питательным средам, температура оптимум – 35-37гр, pH 6,2-8,4. рост в жидкой культуре сопровождается равномерным помутнением, со временем выпадает рыхлый осадок. На плотных средах за счет продукции нерастворимых в воде пигментов, колонии окрашены.

Элективная среда – ЖСА (большая концентрация хлорида натрия).

Стафилококки метаболически активны, обладают высокой протеолитической активностью. Углеводы ферментируют с образованием молочной кислоты, без

газа.

Уразных штаммов сахаролитическая и протеолитическая активность варьирует в довольно значительных пределах, но их определение позволяет дифференцировать стафилококки.

Наиболее часто вызывают заболевания у человека следующие виды:

S. aureus, S. epidermidis, S. hacmolyticus.

Устафилококков отличают сложное антигенное строение. (свыше 50 антигенов, имеющих полисахаридные и белковые) антигены; По локализации различают АГ;

1.экстрацеллюлярные – это антигены микрокапсулы

106

2.целлюлярные антигены – это поверхностные антигены клеточной стенки (пептидогликан, белок А, тейхоевые кислоты) и глубокие антигены.

По специфичности различают АГ:

-родовые

-видовые

-типоспецифические

-перекрестно-реагирующие;

Стафилококки – условно-патогенные микроорганизмы. Способность отдельных штаммов вызывать те или иные формы ГВЗ определяются наличием у бактерий факторов вирулентности.

-Факторы адгезии и защиты– прикрепление стафилококков к клеткам тканей обусловлено их гидрофобностью (чем она выше, тем сильнее проявляются адгезивные свойства). Они обеспечивают распространение стафиллококков по тканям и органам и защищают их от действия антимикробных механизмов организма. Это плазмокоагулаза, гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа,

протеаза, ДНК аза.

.2. комплекс – секретируемых экзотоксинов:

-мембрано-повреждающие токсины (альфа, бета, гамма, дельта).

При повреждении мембран, каждый из этих токсинов разрушает эритроциты, лейкоциты, макрофаги, тромбоциты и т.д.

-энтеротоксин – токсин, определяющий клиническую картину пищевых отравлений

-летальный фактор – это термолабильная смесь веществ, способная вызыватьгибель животного при парентеральном введении;

-дермонекротоксин – токсин, вызывающий некроз крови.

-эксфолиативные токсины А и Б различают по антигенным свойствам, отношению к температуре (А-термостабилен, Б-термолабилен), с этими токсинами связана способность стафилококков вызывать пузырчатку у

новорожденных

-экзотоксин, вызывающий синдром токсического шока.

-фермент пенициллиназа (бета – лактамаза), обеспечивающий разрыв бета-

лактамного кольца всей группы антибиотиков.

-факторы угнетающие фагоцитоз: капсула, белок А, пептидогликан,

токсины.

-ТSST-1 токсин синдрома токсического шока – экзотоксин,

обуславливающий развитие специфического симптотокомплекса.

При снижении уровня имунологической защиты (эндогенная инфекция) – возникают гнойно-воспалительные заболевания стафилококковой этиологии.

В случае, если инфекция экзогенная, то инфекция развивается при инфицировании микроорганизмами циркулирующих в окружающей среде.

Пути передачи инфекции :воздушно-капельный; контактно-бытовой; артифициальный.

Особенности патогенеза:

Стафилококки легко проникают в организм через мельчайшие повреждения кожи и слизистых оболочек. Стафилококки вызывают абсцессы, флегмоты и тд. Обладая

107

аллергическими свойствами, они могут стать причиной геморрогического васкулита, неспецифического полиартрита. Инфицирование стафилококками пищевых продуктов – частая причина пищевых отравлений.

Стафилококки – главные виновники сепсиса, в том числе новорожденных. При сепсисе различают гнойный очаг, из которого в кровь периодически попадает возбудитель, разносится по организмы и поражает ретикулоэндотелиальную систему, в клетках которой возбудитель размножается, выделяя токсины и аллергины при этом клиническая картина сепсиса слабо зависит от вида возбудителя, а определяется поражением тех или иных органов.

Постинфекционный противостафилококковый иммунитет – это сумма антитоксического и антимикробного компонентов. Антитоксический иммунитет

видовой, антимикробный - штаммовый, вариантспецифический.

Лабораторная диагностика

Основной метод исследования – бактериологический;

Материал для бактериологического исследования – кровь, гной, слизь из зева,

носа, макрота, рвотная масса, испражнения, промывание водой желудка.

При вспышке внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний стафилококковой этиологии проводят внутривидовую дифференцировку.

Этиотропная терапия проводится противостафилококковым альфа-глобулином, стафилококковой плазмой, поливалентным стафилококковым бактериофагом; При лечении хронических форм – стафилококковый анатоксин, аутовакцина, стафилококк убитую вакцину, стафило-протеино-семигнойную вакцину.

Профилактика

Для создания искусственного иммунитета против стафилококковой инфекции применяют стафилококковый анатоксин – антитоксический иммунитет. С помощью стафилококковой плазмы и противостафилококкового альфаглобулина - возникает пассивный антитоксический противостафилококковый иммунитет (контактным лицам.). Вакцина ВП -; Проводится комплекс мер направленных на ликвидацию источника инфекции : выявление и лечение больных и носителей.

-в хирургиии практикуется раздельное ведение чистых и гнойных больных.

Стрептококки

Сем. Streptococcaceae, род Streptococcus

Впервые был выделен Т.Бильротом в 1874г. И Пастером в 1878г. При послеродовом сепсисе. ГР (+) кокки, каталазоотрицательные, факультативные анаэробы, расположены в виде цепочек различной длинны, неподвижны, спор не образуют. Патогенные стрептококки способны образовывать капсулу Для их культивирования необходим кровяной или сахарный агар. При росте в

жидких средах (сахарный бульон), все стрептококки дают придонно пристеночный рост, а сама среда остается прозрачной.

На кровяном агаре различают:

- альфа -гемолитические стрептококки- вызываютне полный лизис эритроцитов с образованием зеленого пигменты вокруг колоний на

108

кровяном агаре (зеленоватое окрашbвание) – обусловлено превращением оксигемоглобина в метгемоглобин.

-бета-гемолитические стрептококки- образуют вокруг колонии (при росте на кровяном агаре) четкую зону гемолиза.

-гамма – гемолитические – вызывают негемолитические стрептококки – на

плотной питательной среде нет гемолиза.

Впатологии человека основную роль имеют альфа и бета-гемолитические стрептококки. Дифференциацию стрептококков внутри рода происходит на основании – биохимических свойств, патогенности и антигенной структуры. Вызывают 4 вида патогенных стрептококков (по патогенности) – S.pyogenes, S.pnemoniae, S. agalactiae ,S /egui . ) и 5 видов условно-патогенных (S.milleri, S.mitior.).

.

Стрептококки имеют сложное антигенное строение: У них имеется общий для всего рода антиген и другие.

- группоспецифические полисахаридные антигены, локализованные в клеточной стенке, по этим антигенам стрептококки разделяют на серологические группы (A,B,C,D,E). Сейчас известно 20 серологических групп стрептококков (от A до V). Патогенные для человека стрептококки относятся к группе А, к гр. B и D, реже к С, F

– в связи с этим определение групповой принадлежности стрептококков является решающим моментом в диагностике болезней.

Групповые полисахаридные АГ определяются с помощью соответствующих антисывороток.

- типоспецифические антигены. У стрептококков группа А, являются белки М, Т, К. По М антигену гемолитические стрептококки серогруппы А подразделяются на большое количество серовариантов (около 100), их определение имеет эпидемическое значение.

- стрептококки имеют перекрестное реагирующие антигены, общие антигены клеток обязательного слоя эпителия кожи и эпителиальных клеток обязательного слоя эпителия кожи и эпителиальных клеток корковой зоны Тимуса, что Возможно является причиной аутоиммунных нарушений.

Среди белковых антигенов выделяют OF фактор – это вариантспецифический белковый антиген, который обладает липазной активностью,

- фибринопектин – связывающий фактор и Fe – рецептор – особый белок, который способен неспецифически связываться с Fe, - фрагментом Y,A, и обладающий антиконцетрационной активностью, стимулирующие аутоиммунные процессы.

Факторы патогенности стрептококков.

- белок М – главный фактор патогенности. Белок М – определяет адгезивные свойства, угнетает фагоцитоз, определяет АГ типоспецифичность и обладает свойствами суперантигена.

Антитела обладают защитными свойствами.

- капсула – (особенно S.pneumoniae), обеспечивающая защиту от фагоцитоза.

- адгезин – это комплекс белков клеточной стенки стрептококков и кислот, их клеточной стенки обеспечивающие адгезию стрептококков на клетках тканей и органов. Таким образом к факторам вирулентности стрептококков относятся ферменты агрессии и защиты:

109

-белки –антигены (М белок, OF factor, Fe рецептор)

-стрептокиназа, стрептодорназа, гиалуронидаза, протеазы, пептидазы, ДНК-азы.

Токсины стрептококков

-экзотоксины гемолитического действия – гемолизин – разрушают эритроциты,

обладают цитотоксическим действием.

-Эритрогенин – скарлатинозный токсин (S.pyogenes) гр А, вызывающий скарлатину или воспаление.

-фактор, угнетающий хемотаксис (аминопептидаза), подавляет подвижность

фагоцитов.

-кардиогепатический токсин- продуцируют некоторые штаммы стрептококков

группы А. Токсин вызывает поражение миокарды и вызывает образование гранулемы в печени.

Болезни , вызываемые стрептококками:

А) различные нагноительные процессы – абсцессы, плеврит, перитонит Б) рожистые воспаления В) ангины – острые и хронические Г) ревматизм Д) скарлатина

Е) пневмонии, менингиты Ж) Кариес-зубов (S.mutans) З) поучая язва роговицы

Болезни, вызываемые стрептококками могут иметь эндогенное и экзогенное происхождение. При экзогенном инфицировании пути передачи инфекций могут быть различные, но чаще всего – воздушно-капельные.

В последнее время по остроте клинического течения и механизму развития инфекции можно выделеть S.pyogenes обычные и агрессивные (инвазионные) формы. К первым относятся – ОРЗ, фарингит, рожистое воспаление, а ко 2-м – различные формы скарлатины, миозит, синдром токсического шока.

Особенности патогенеза

Стрептококки являются обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, пищеварительного и мочеполового тракта. Проникнув через неповрежденную кожу стрептококки распространяются у местного очага через лимфатическую и кровеносную систему. Заражение воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем приводит к поражению лимфоидной ткани, в процесс вовлекаются лимфатические узлы, от куда возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам. Способность стрептококков вызывать различные заболевания зависит от:

-места входных ворот (раневые инфекции; инфекции дыхательных путей – скарлатина, ангина):

-наличае у стрептококков факторов патогенности;

-состояние иммунной системы:

-синсебилизирующих свойств стрептококков;

-наличие большого количества стрептококков серогруппы А по М-антигену. Антимикробный иммунитет, который обусловлен антигенами к белку М, носит типоспецифический характер, а так как серовариантов по М – антигену очень много,

110

то возможны повторные заболевания ангиной, и другими стрептококковыми болезнями. Более сложный характер имеет патогенез хронических инфекций, обусловленных стрептококками: хронический ревматизм.

Постинфекционный иммунитет

Основную роль в его формировании имеют антитоксины и типоспецифические М- антитела. Антитоксический (против эритрогенного токсина) иммунитет после скарлатины является стойким (пожизненным), а антимикробный иммунитет при заболеваниях стрептококковой этиологии, напротив, слабо выражен и имеет неспецифический характер, и выражается в его специфической сенсибилизации, т.е. достаточно выражен аллергический компонент, повышенная чувствительность к повторному заражению.

Основным методом лабораторной диагностики инфекции является бактериологическое исследование. Материалом для исследования будет являться: гной, кровь, слизь из зева, отделения из раны.

Лабораторная диагностика:

Для обнаружения АГ стрептококков могут быть использованы методы имунноиндикации (реакция К0 аагглютина ции, латекс-агглютинации, ИФА). Серологическую диагностику определения титра (антигиалуронидазы и анти-о- стрептолизина) используют как вспомогательный метод диагностики ревматического процесса.

Для лечения стрептококковой инфекции используют бета-лактамные антибиотики. Для профилактики скарлатины контактным лицам вводят человеческий нормальный иммуноглобулин.

Для специфической профилактики пневмококковых пневмоний у пожилых, ослабленных людей, используют химическую пневмококковую вакцину.

Пневмококки

Вид S.pneumoniae занимает особое положение в роде Stretococcus и играет важную роль в патологии человека. Еще в 1881г. Его обнаружен Пастер, а в 1886г. Френкель установил его роль в этиологии пневмонии. Он имеет своеобразную морфологию – кокки, вытянутые вверх, напоминающие пламя свечи, один конец заострен, второй плоский, расположены обычно парами (плоские концы друг к другу). Жгутиков и спор не обнаружены.

Особенность: в организме человека и животного, а также на средах содержащих кровь или сыворотку – способны образовывать капсулу полисахаридной природы. Именно она и является главным фактором патогенности пневмококков. Безкапсульные пневмококки утрачивают вирулентность.

ГР(+), факультативные анаэробы, каталазо - отрицательные. На кровяном агаре растут в виде мелких колоний, окруженных зеленой зоной (альфа гемолиз). Рост на сахарном бульоне сопровождается помутнением и выпадением осадока.

Помимо О-соматического антигена, пневмококки имеют капсульный полисахаридный антиген, по немупневмококки разделяются на 83 сероварианта, от всех других они отличаются морфологией, антигенной специфичностью, также они ферментируют инсулин и проявляют высокую чувствительность.