учебники микра / Lektsii_Shvidenko

111

Пневмококки способны вызывать острые и хронические воспалительные заболевания легких. Наряду с менингококками, являются главными виновником менингита. Вызывают язву роговицы, отиты, эндокардиты, перитониты и др. заболевания.

Постинфекционные иммунитет типоспецифический, обусловлен появлением антител против типового капсульного полисахарида.

Лабораторная диагностика основана на бактериологическом исследовании. Материал – мокрота, гной.

Для определения серотипа пневмококка используют реакцию агглютинации на стекле с типовыми сыворотками или феномен «набухания капсул» (в присутствии сыворотки, капсула пневмококков резко набухает).

Специфическая профилактика пневмококковых заболеваний осуществляется с помощью вакцин, приготовленных из капсульных полисахаридов тех серовариантов, которые чаще всего вызывают заболевания (1,2,3,4,5,6,7,8,9 )

Зарегистрированная в России вакцина Пневмо 23 ( фирма Авентис Пастер, Франция ), включает в себя основные серотипы пневмококков.Она используется для вакцинации лиц с удаленной селезенкой, лимфогрануломатозом, нейропенией , ВИЧинфицированных, с хронической почечной недостаточностью. Прививку делают однократно. Ревакцинация не раньше, чем через три года.

Конъюгированные пневмококковые вакцины, в состав которых входят капсульные полисахариды различных серотипов пневмококка : 7 валентная (США ), 8 валентная ( Финляндия ). В качестве белкового носителя использован нетоксичный мутант дифтерийного токсина CRM 197.

ЛЕКЦИЯ 15 - Микробиологическая диагностика ГВЗ ( менингококки, гонококки, ГОБ).

Семейство Neisseriacae

Основной представитель сем. Neisseriacеae, включает бактерии Гр (-) диплококки и диплобактерии; аэробы. Оксидазо- и каталазоположительные. Неподвижные неспорообразующие аэробы. Большинство из них является представителями нормальной микрофлоры человека.

Семейство включает 4 рода:

род Neisseria,

род Branchamella, род Moraxella, род Acinetobacter

Род Neisseria

1.Патогенные виды: N.meningitidis, N. gonorrhoеae.

2.Cферические, пары или скопления бактерий, неподвижные, некоторые виды имеют капсулу или ворсинки.

3.Аэробы или факультативные анаэробы, цитохромоксидаза и оксидазоположительные.

112

У большинства присутствует капсула, пили или микроворсинки, облегчающих адгезию патогенных видов к эпителию.

Патогенные. Хорошо культивируются на средах, содержащих кровь, сыворотку, асцитическую жидкость.

Остальные нейссерии условно-патогенные и они являются обитателями носоглотки. Дифференциация проводится по культивируемым и биохимическим свойствам.

Отличия условно-патогенных от патогенных

1.Патогенные растут только при T-37 градусов Условно-патогенные при T-22 градусов.

2. Патогенные очень требовательны к питательным средам (человеческий белок, сывороточные среды, шоколадный агар и тд)

Условно-патогенные способны расти на МПА

3.Патогенные колонии всегда беспигментные. Условно-патогенные могут быть пигментированные.

1.Элективные среды – сывороточный агар с ристомицином (АБ подавляющий рост, ГР+)

Возбудитель менингококовой инфекции

Менингококки относятся к семейству Neisseriacea роду Neisseriа, виду N.meningitides

возбудитель гнойного цереброспинального менингита был впервые обнаружен в 1884г. Маркиафой и Челли, а выделен в 1887г. Вексельбаумом.

Менингококки ГР (-) шаровидные клетки, имеющие форму кофейного зерна, диплококки, нередко расположены внутри лейкоцитарно, спор и жгутиков не имеют.

Все менингококки кроме группы В образуют капсулу. Строгие аэробы. Среды для культивирования сложные, мы с Вами о них говорили. Биохимическая активность не велика. Способны ферментировать глюкозу и манозу с образованием кислоты, без газа, не разжижают желатин, оксидазоположительные.

Антигенное строение у менингококков сложное,выделены 4 антигенные системы: 1.Капсульные, полисахаридные антигены: в зависимости от его специфичности менингококки делят на группы: А, В, С, У, X, Z, D, N и т.д.

2. Белковый антиген наружной мембраны.

3. Белковый антиген общий для всего вида N.meningitidis. 4. Липополисахаридные антигены .

В настоящее время большинство штаммов возбудителей менингококковой инфекции относятся к группам А, В, С, У.

Менингококки очень не устойчивы к факторам действия внешней среды. Быстро гибнут при низких температурах, мгновенно погибают при прямых лучах солнца.

Факторы патогенности:

Менингококки обладают факторами патогенности, которые обуславливают способность к адгезии и колонизации клеток, инвазии и способности к защите клеток от фагоцитоза.

Факторы инвазии - гиалуронидаза и другие ферменты, деполиремизуют субстраты

ткани хозяина.

-главным фактором патогенности менингококков является полисахаридные антигены, защищающие от фагоцитоза. Подавление активности фагоцитов

113

способствует беспрепятственному распространению менингококков в организме и генерализации инфекционного процесса.

-токсичность менингококков обусловлена наличием у них липополисахаридов,

которые обладают еще и некротоксическим и летальным действием.

В качестве факторов патогенности можно рассматривать наличие у них ферментов:

нейроминидаза, протеаза, плазмокоагулаза.

А также проявление гемолитической активности.

Источником инфекции является только человек – анитропонозная инфекция.

Особенностью эпидемиологии менингококковых инфекций являются «здоровое» носительство. Это явление поддерживает циркуляцию менингококков практически среди населения и постоянно создают угрозу вспышки заболевания. Все крупные вспышки связанны с менингококками серогрупп А и С.

Основной путь передачи – воздушно-капельный.

Клинические формы проявления менингококковой инфекции могут быть различные: менингококковый менингоэнцефалит, эпидимический церебро-спинальный менингит, менингосептицемия.

Необходимо помнить, что менингококковый церебро-спинальный менингит является первичным, по этому больной этой формой менингита является эпидимиологически опасным для окружающих.

Этиопатогенез Заражение происходит воздушно-капельным путем. Из носоглотки

менингококки проникают в лимфатические сосуды и кровь, вызывая различные клинические формы заболевания:

- назофарингит (наиболее легкая форма болезни).

В результате преодоления гематоэнцефалического барьера менингококки могут проникнуть в спинно-мозговую жидкость и вызвать самую тяжелую форму заболевания цереброспинальный менингит (гнойное воспаление оболочек спинного и головного мозга). У таких больных ликвор мутный, содержит много лейкоцитов и при пункции выплескивает струёй.

- в некоторых случаях развивается менингококковый эндокардит.

При заражении менингитом поражаются: надпочечники и свертывающая система крови.

Многообразие клинических проявлений болезни определяется по-видимому, состоянием, специфического иммунитета с одной стороны, и вирулентностью менингококка с другой. После перенесенного заболевания формируется

прочный, длительный, антимикробный иммунитет против серогрупп менингококков.

Материал для исследования зависит от клинических проявлений болезни.

При назофарингите – носоглоточный смыв; менингококцемии – кровь; менингококковом цереброспинальном менингите – ликвор.

Основным методом микробиологического исследования является бактериологическое исследование.

При диагностике менингококкового менингита предварительный диагноз менингококковой этиологии ставится:

1. По результатам бактериоскопии осадка после центрифугирования ликвора.

114

2.По обнаружению типичных морфологических свойств менингококков в мазке чистой культуры, выделяемой на сывороточном агаре.

3.По результатам имунноиндикации на 2-й день исследования (без определения биохимических свойств и окончания бактериологического исследования).

Возможно, проводить имунноиндикацию, т.е. обнаружение антигенов в менингококков в надосадочной жидкости. Р-ю прицитипитации и латекс - агглютинации, непрямую реакцию флюоресценции.

Для диагностики генерализованных форм менингококковой инфекции используется серодиагностика – РПГА.

Этиотропная терапия менингококковой инфекции проводится сульфаниламидами или пенициллином. У людей с аллергией к пенициллину – хлоранфениколом. Специфическая профилактика проводится по эпидимиологоческим показаниям военнослужащих – химической, менингококковой вакциной, содержащие полисахаридные антигены серогрупп А и С или человеческим нормальным имунноглобулином.

Приказ М3РФ № 375 «О мерах по усилению эпидимиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойно-бактериальных менингитов».

В Российской федерации зарегистрированы две зарубежные менингококковые вакцины.

Французская менингококковая вакцина А + С (Менинго А+С) производства Авентис Пастер состоит из полисахарида соответствующих серогрупп менингококка.

Кубинская менингококковая вакцина В+С содержит очищенные белковые антигены, выделенные из менингококков группы В и соединенные со специфическим полисахаридом менингококков группы С. Комплекс сорбирован на гидроксиде алюминия.

Предполагается регистрация менингококковой тетравакцины серогрупп А, С,W

135 ( фирмы Глаксо Смит Кляйн , Бельгия ).

Инфекции ЦНС

Инфекции ЦНС наблюдаются редко, но, возникнув, они протекают тяжело и вызывают осложнения. Возбудитель инфекций ЦНС первично репродуцируется в периферических тканях, после проникновения в ЦНС гематогенно или по периферическим органам. Однако, при травмах патогенные микроорганизмы могут непосредственно попадать в нервную систему, вызывая неспецифические поражения.

Нейроинфекции - (нахождение микроорганизмов в СМЖ). Это полиэтиологическое заболевание бактериальной, вирусной, грибковой, протозойные этиологии.

Инфекции ЦНС классифицируют в зависимости от локализации возбуждения: - энцефалиты (поражение паренхимы органов ЦНС)

- менингиты (воспаление оболочек головного и спинного мозга) - миелиты (поражение тканей спинного мозга).

Бактериальные менингиты

Ведущими возбудителями бактериальных менингитов считаются: Neisseria meningitides, Haemophislus influenzae типа B, S. pneumonia.

115

Около 20% случаев менингитов обусловлены:

-при гнойных формах: Listeria monocytogenes (у детей до года и ослабленных и пожилых людей), энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей, сальмонеллы), St.

аureus, Str. рyogenes, St. epidermidis, Pasteurella multocida.

-при асептических формах: Mycobacterium tuberculosis, Leptospira spp, Mycoplasma spp, бактероиды.

Вирусные менингиты и энцефалиты Для клиники вирусных менингитов характерно также и поражение тканей

головного мозга (энцефалит), в связи, с чем их называют вирусные менингоэнцефалиты. Основные возбудители - энтеровирусы (Каксаки, ЕСНО, полиовирусы), вирус эпидемического паротита, реже герпесвирусы, ЦМВ, вирус бешенства, вирус коревой краснухи, арбавирусы.

Менингиты, вызванные патогенными грибами

Многие виды грибов обладают тропизмом к тканям мозговых оболочек. Они диссимулируют в них и проникают в ЦНС гематогенно из первичного очага инфекции. Основными возбудителями подобных поражений являются грибы

Cryptococcus neoformans (криптококковый менингит), Coccidiodes immitis(

кокцидиозный менингит). При криптококковом менингите проявляются симптомы характерные для менингоэлцефана. При кокцидозном менингите проявляются гранулематозные поражения ЦНС.

Также микозы ЦНС вызывают: - различные представители родов класса

Zygomycetes (Absielia, Mucor, Rhizopus), редко грибы родов, Conidiololus, Basidiobolus.

-аспергиллез головного мозга вызывают грибы p. Aspergillus.

Паразитарные инфекции ЦНС. Инфекционные поражения ЦНС паразитарной этиологии чаще всего связаны с свободноживущей амебой Naegleria fowleri, некоторыми видами Acanthoamoeba.

Инфекции ЦНС различной этиологии.

Болезнь Пота (туберкулез позвоночника) связана с гематогенной дессиминацией

Mycobacterium tuberculosis из первичного очага (легких).

Возбудитель проникает в тело позвонка, разрушает межпозвоночные диски, вызывая компрессию спинного мозга.

Нейросифилис - поражения ЦНС характерны для третичного сифилиса, у 8% наблюдается у больных с первичным сифилисом, у 2% с вторичным сифилисом. Характерны проявления асептического менингита.

Лабораторная диагностика нейроинфекций основана на том, что:

СМЖ - всегда в норме стерильна и поэтому, если при микроскопии в ней обнаружен возбудитель, то это всегда расшифровка этиологического диагноза.

Гонококковая инфекция Гонорея - инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококком.

Возбудитель N.gonorrhoeae открыт в 1879г Нейсеером, это кокковидные бактерии сходные с кофейным зерном, диплококки, вогнутые клетки обращены друг к другу. Обычно расположены внутриклеточно. Спор не образуют, не подвижные, ГР (-), образуют капсулу, облигатные аэробы.

117

- при острой форме основным методом исследования является бактериоскопический, его целью является обнаружение в исследуемом материале (гнойные отделение уретры и шейки матки внутри лейкоцитарно расположены диплококки).

Эктиотропная терапия проводится антибиотиками. Возможно проведение профилактики новорожденным. Приказ №345.

Условно – патогенных Сем. Neisseriaccae

Род Moraxella – неферментирующие, Гр (-) бактерии – палочки, часто приобретающие форму кокков. обитающие на слизистых оболочках человека и животных. Возбудители респираторных инфекций, острых и хронических коньюктивитов, септических менингитов, негонококковых уретритов, бранхит. Неподвижны, способны образовывать капсулу, хемоорганотрофы, облигатные аэробы, но окисляют глюкозу, оксидазо(+), каталазо(+), чувствительных к пенициллину, очень требовательны к условиям культивирования.

Выделяют:

Moraxella lacunata – коньюктивит.

Moraxella osloensis – менингит, вульвовагинит.

В настоящее время в род включены бактерии рода: п/ род Branchamella (типовой вид B. catarrhalis) - является паразитом слизистых оболочек человека, нередко можно обнаружить на слизистой оболочке матки и уретры у здоровых женщин.

Возбудитель является причиной гайморита, респираторных инфекций, менингита, эндокардита.

Род Acenetobacter - неферментирующие, Гр(-) бактерии, капсульные, жгутиков не имеют, облигатные аэробы, хемоорганотрофные, каталазоположительные. Широко распространенны в природе (вода, почва, молоко, замороженные продукты, в воздухе). Часто их выделяют при поражениях кожных покровов, дыхательных путей, мочевыводящего тракта гениталий и конъюнктивитах, эндокардитах, менингитах, перитонитах. В последнее время регистрируют увеличение частоты госпитальных инфекций, вызванных ацинетобактериями.

Acenetobacter Lwoffi - мочеполовой тракт гениталий.

В ассоциации с другими бактериями они вызывают конъюнктивиты, хронические отиты, менингиты.

Семейство Pasteurellaceae

В семейство Pasteurellaceae входят гемофильные бактерии (род Haemophylus) и пастереллы ( род Pasteurella).

Наиболее важными для человека являются Haemophylus influenzae, вызывающие инфекции с респираторным механизмом заражения (менингиты, синуситы, бронхиты), а также возбудитель мягкого шанкра H. ducreyi .

Haemophylus influenzae – были впервые обнаружены и выделены бактериологом М.И. Афанасьевым в 1891 году и позднее в 1892 году немецким бактериологом Пфейффером, от больных умерших от гриппа, поэтому палочку инфлюэнцы считали долго возбудителем гриппа.

118

Гемофилы – это мелкие, Гр (-) палочки, иногда образующие пары, короткие цепочки или нити. Неподвижны, спор не имеют, имеют фимбрии, непостоянную капсулу. Гемофилы – это факультативные анаэробы, лучше растут в аэробных условиях. Практически все виды нуждаются в готовых факторах роста присутствующих в крови: Х – фактор ( протопорфирин 11 в составе гемина ), а также У факторе (НАД или НАД фосфат НАДФ ).

Для культивирования гемофильной палочки применяют шоколадный агар.

Оптимальная температура роста 350С – 370С. Колонии появляются через 36 - 48 часов. Крупные слизистыехарактерны для капсульных бактерий, мелкие, зернистые для бескапсульных. Утилизируют глюкозу до кислоты, восстанавливают нитрат до нитрита. Каталазная и оксидазная активность вариабельный признак.

Антигенные свойства

Возбудитель обладает соматическим О – антигеном и капсульным полисахаридным К – антигеном, по которому выделяют 6 серотипов.

Большинство представителей Haemophylus influenzae представители нормальной микрофлоры верхних отделов респираторного тракта .

Факторы вирулентности

1.Ведущим фактором является капсула, которая защищает бактерии от фагоцитоза и способствует распространению бактерий по организму.

2.Гемофильнве палочки продуцируют Ig A – способную инактивировать секреторные антитела. Пили и Ig A – протеаза возбудителя играют ведущую роль в прикреплении микроорганизмов к эпителию распираторного тракта и его колонизации.

3.Экзотоксин Haemophylus influenzae не продуцирует. ЛПС наружной мембраны играет роль эндотоксина и также участвует в процессах адгезии и инвазии гемофильной палочки. Эндотоксин –может вызывать паралич ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта, способствуя колонизации верхних дыхательных путей.

Резистентность. Бактерии малоустойчивы в окружающей среде : быстро погибают внутри вне организма. Способны продуцировать беталактамазу, что обуславливают их высокую устойчивость к некоторым бета – лактамным антибиотикам.

Haemophylus influenzae – патогенны только для человека. Источник инфекции – человек, больной или бактерионоситель.

Ведущий механизм поражения гемофильной инфекцией – респираторный.

Путь передачи – воздушно – капельный (при распылении капель секрета верхних дыхательных путей).

Наиболее подвержены гемофильной инфекции дети в возрасте от 2 месяцев до 6 лет. Патогенез. Проникнув через верхние дыхательные пути Haemophylus influenzae прикрепляются к мерцательному эпителию и колонизирует его. Бескапсульные варианты гемофильных бактерий часто остаются во входных воротах, не вызывая симптомов заболевания (бессимптомное носительство ). Они способны проникать в подслизистый слой и с помощью токсина вызывать местные ГВЗ – средние отиты ( поражение среднего уха),синуситы (воспаление придаточных пазух носа), ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии.

119

Haemophylus influenzae , преимущественно типа В , может распространяться в организме гематогенно, вызывая септицемию, септический артрит, эндокардит. После проникновения через гематоэнцефалический барьер , капсульные варианты гемофильной палочки вызывают тяжелые гнойные менингиты. Поражение мозга является следствием воспалительной реакции в ответ на внедрение возбудителя. Воспалительный экссудат накапливается в спинномозговом канале и желудочках мозга и служит хорошей питательной средой для гемофильной палочки, способствуя их размножению. Нарушение оттока жидкости из субарахноидального пространства приводит к нарушению внутричерепного давления, отеку и даже некротическим

бактериального эпиглоттита ( воспаление надгортанника ) у детей 2 – 5 лет, который приводит к нарушению проходимости дыхательных путей и асфиксии. Клиническая картина заболевания определяется локализацией воспалительного процесса.

Симптомы менингита, вызванные гемофильными бактериями, не отличаются от таковых при менингококковой или пневмококковой инфекциях, поэтому диагностика базируется, главным образом, на выделении и идентификации возбудителя. Гнойное поражение твердой и мягкой мозговых оболочек приводят к тяжелым осложнениям – потере зрения, глухоте, слабоумию.

У детей возможны молниеносные формы ларинготрахеита, эпиглоттита с отеком гортани.

Микробиологическая диагностика Материал для исследования - мазок из носоглотки, кровь, мокрота, ликвор. При

отитах или синуситах исследуют также гнойное отделяемое, а при септических артритах – суставную жидкость.

Для ускоренной диагностики и дифференциации гемофильной палочки от других возбудителей менингита используют серологические тесты с целью обнаружения бета – капсульного антигена Haemophylus influenzae , встречный иммуноэлектроорез, прямую РИФ или реакцию латекс - агглютинации. Возможна постановка теста на набухание капсулы.

Для выделения и идентификации проводят бактериологическую диагностику. Посев делают на шоколадный или кровяной агар .

Лечение – антибиотикотерапия (препараты выбора цефалоспорины третьего поколения )

Профилактика.

1.Для создания искусственно приобретенного активного иммунитета применяют субкорпускулярную вакцину, содержащую очищенный капсульный антиген ( RPR). В носителей применяют дифтерийный или столбнячный анатоксины, или белки наружной мембраны менингококка. Схема вакцинации предусматривает повторное введение препарата детям, начиная с 2 -3 месячного возраста, вместе с введением АКДС.

2.В России зарегистрирована вакцина против гемофильной инфекции типа b АКТХИБ фирмы Авентис Пастер ( Франция ).Вакцина представляет собой полисахарид конъюгированный со столбнячным анатоксином, она не содержит консервантов. Антитела обнаруживаются в крови в течении 4 лет.

120

Легионеллы

Болезнь получила название в связи со вспышкой среди участников съезда организации « Американский легионер» в 1976г. В Филадельфии США ). Возбудитель был открыт в 1977г. Д. Мак – Дейдом, отнесен к сем. Legionellaceae ,

роду Legionella ,виду Legionella pneumophila.

Легионеллы – Гр (-) палочки, иногда встречаются нитевидные формы, подвижны, имеют жгутики и фимбрии. Аэробы. Требовательны к условиям культивирования. Растут при определенном наборе аминокислот, ростовых факторов на иугольно – дрожжевом агаре Легионеллы – факультативные внутриклеточные паразиты , поэтому растут в

желточном мешке куриных эмбрионов, вкультуре клеток человека.

На плотной питательной среде через 3 – 5 суток образуют характерные колонии с

Патогенез и клиника

Входными воротами возбудителя являются дыхательные пути.

Возбудитель вызывает пневмонию, то есть воспалительно – некротическое воспаление, захватывающее бронхиолы и альвеолы. При гибели бактерий высвобождается эндотоксин, который вызывает интоксикацию, обуславливает системное поражение с дыхательной и почечной недостаточность, нарушением деятельности сердечно – сосудистой системы.

Выделяют три клинически формы легионеллеза : 1.Болезнь легионеров, протекающую с пневмонией.

2.Лихорадка Понтиак – респираторное заболевание, протекающее без пневмонии. 3.Лихородка Форт-Брат – острое лихорадочное заболевание с экзантемой. Заболевание протекает остро с повышенной температурой, кашлем и мокротой с примесью крови. Иногда развивается инфекционно – аллергический шок.

Эпидемиология.

Легионеллы распространены повсеместно. Наибольшее эпидемическое значение имеет наличие возбудителя в системах водоснабжения и кондиционирования воздуха.

Микроскопическая диагностика.

Решающим при постановке диагноза являются данные микробиологических и серологических исследований:

1.Обнаружение на 2- 10 сутки антигенов в моче и крови в ИФА, РИФ с использованием моноклональных антител.

2. Применяют метод генной – инженерии (ПЦР ), а также выявления возбудителя в мокроте, слизи, биоптатов.