учебники микра / Lektsii_Shvidenko

171

вируса гепатита В важны как эпидемиологические маркеры при изучении распространенности вируса.

S - белок ( средний) ответственен за адсорбцию вируса на рецепторах гепатоцитов.

М – белок (большой) играет роль в морфогенезе вируса и в выходе вируса из клетки.

Резистентность. ВгВ обладает значительной устойчивостью к температуре. При комнатной температуре он сохраняет жизнеспособность в течение трех месяцев, в замороженном состоянии годами. Сохраняет свои инфекционные свойства после повторного замораживания и оттаивания. Его инфекционность полностью утрачивается при автоклавировании при 120 0 С в течение 45мин.

Эпидемиология. Гепатит В – антропонозное заболевание. Восприимчивость людей высокая. Источником инфекции являются больные любыми формами гепатита В и вирусоносители.

Вирус обнаруживается в различных секретах организма: в сыворотке крови, слюне, сперме, менструальной крови, вагинальном секрете, слезной жидкости, поте, моче, ликворе.

Основной механизм передачи вируса – кровно-контактный. Вирус может передаваться естественными путями – половым или от матери ребенку (во время беременности, при родах и через грудное молоко). Возможна горизонтальная передача при пользовании общими предметами обихода.

Парентеральный путь передачи осуществляется при переливании крови, при использовании медицинских инструментов контаминированных вирусами. Вирусы передаются при внутривенном введении наркотиков.

Таким образом, к группам риска по заражению парентеральным гепатитом В относятся : гомосексуалисты, проститутки, наркоманы, доноры, дети, рождающиеся от матерей-носителей ВГВ.

Патогенез. Парентеральный механизм заражения обеспечивает его попадание в кровяное русло, вирусемию и далее гематогенный занос в печень. Течение гепатита В и его исход зависит от вида взаимодействия вируса с гепатоцитом ( продуктивный или интегральный тип взаимодействия).

При продуктивном типе взаимодействия развивается острая фаза гепатита, имеющая циклическое течение:

-инкубационный период ( 1 – 6 месяцев);

-продромальный (безжелтушный ) период от 1 - 5 дней до 1 месяца;

-разгар заболевания (желтушный период) – 1 – 4 недели;

-реконвалесценция от 2 до 12 месяцев.

Вирус после инфицирования попадает в кровь и сразу заносится в печень. Происходит проникновение вируса в гепатоциты и последующей репродукцией. Сам вирус не вызывает гибель пораженных клеток (не обладает прямым цитопатическим действием). Он выходит из инфицированных гепатоцитов. Против вируса и его антигенов в крови накапливаются специфические антитела.

Заболевание может приобретать хроническое течение и осложняться

циррозом печени.

172

При интегративной форме взаимодействия ВГВ с гапатоцитами инфекция проявляется в виде здорового вирусоносительства. Инфицированные клетки продуцируют в большом количестве HBsAg , в тоже время репродукция вирусов не наблюдается.

Клинические формы гепатита В подразделяются по типу, течению и тяжести заболевания. По типу инфекции различают субклиническую, стертую, безжелтушную и желтушную формы.

У лиц, инфицированных ВГВ , может развиваться гепатит D, осложняющий течение основного заболевания (микст гепатит В+D ). Гепатит D вызывается дельта – агентом, имеющим РНК в качестве генетического материала. Этот агент способен размножаться и поражать печень только в присутствии ВГВ, выполняющего роль помощника. Дельта-агент является сателлитом ВГВ, он использует HBsAg ВГВ для построения собственной внешней оболочки. На пораженные гепатоциты он оказывает прямое цитопатическое действие.

Гепатит D – антропонозное заболевание, возбудитель передается только парентерально. Группы риска – люди, получающие повторное переливание крови, наркоманы, гомосексуалисты.

При коинфицировании (одновременное заражение ВГВ и ВГД) чаще всего развивается острый гепатит. При суперинфицировании (наслоение гепатита Д на гепатит В ) развиваются среднетяжелые и тяжелые формы, переходящие в хронический гепатит.

После перенесенного гепатита В формируется стойкий специфический иммунитет гуморального и клеточного характера).

Лабораторная диагностика.

Серологическая диагностика. Основой серодиагностики является знание о динамике появления и исчезновения основных маркеров ВГБ.

HBsAg является основным маркером заболевания, он появляется в крови в инкубационном периоде, постоянно обнаруживается в безжелтушном и желтушном периодах. К концу первого месяца желтушного периода при остром течении болезни он исчезает из сыворотки крови и при последующей сероконверсии это указывает на выздоровление. В то же время длительное присутствие его после заболевания указывает на развитие хронического гепатита или свидетельствует о бессимптомном вирусоносительстве.

Антитела к HВsAg начинают циркулировать через 3 – 4 месяца после исчезновения из крови HBsAg. Они указывают на выздоровление после острого гепатита и сохраняются всю жизнь.

HBeAg появляется после HBsAg , максимальная концентрация определяется в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. С появлением желтухи его количество резко уменьшается и через 2-3 недели от начала заболевания от исчезает. Присутствие HBeAg указывает на активную репродукцию вируса и, следовательно, на высокую инфекционность крови. Если антиген длительно циркулирует в крови, это указывает на формирование затяжной или хронической формы гепатита.

Антитела к HBeAg после исчезновения из крови соответствующего антигена и указывают на доброкачественное течение заболевания.

173

HBсAg находится в только в ядрах инфицированных гепатоцитов Антитела к HBсAg циркулируют в крови в преджелтушном периоде и в периоде реконвалесценции. При уменьшении активности репродукции вируса снижается титр антител, их полное исчезновение указывает на клиническое выздоровление.

Антитела к HBcAg Ig выявляются как при остром , так и при хроническом гепатите, сохраняются в течение всей болезни и указывают на раннее перенесенный гепатит В (ретроспективная диагностика).

Для диагностики используют молекулярногенетический метод.

Специфическая профилактика.

1.Применяют рекомбинантные вакцины, содержащие HBsAg ВГВ :

«Комбиотех В», «Энджерикс В», «Эувакс В», «Эбер-биовак НВ». Все вакцины взаимозаменяемые, слабореактогенны. Их трехкратное введение создает у привитых продолжительный и эффективный иммунитет.

В рамках национального календаря профилактических прививок используют вакцины: «Бубо-Кок (гепатит В + АКДС) и « Бубо М (гепатит В + АДС-м).

Для специфической пассивной профилактики используются препараты иммуноглобулинов с высоким титром антител к HBsAg.

Лечение больных острыми и хроническими формами гепатита В применяют этиотропные препараты :

-препараты интерферона;

-аналоги нуклеозидов, иммуномодуляторы.

Гепатит С Гепатит С – антропонозная вирсная инфекция, поражающая печень и

передающаяся парентеральным, реже половым путем. Вирус гепатита С

(ВГС, HCV ) включен в семейство Flaviviridae , роду Hepacivirus.

Строение вириона. Вирион имеет сферическую форму, его диаметр около

50 нм. Вирион покрыт суперкапсидом, содержащим поверхностные гликопротеины Е1 и Е2, которые отвечают за прикрепление к чувствительной клетке и проникновение в нее. Под суперкапсидной оболочкой расположен капсид икосаэдрической формы , в состав которого

входит капсидный белок С.

Внутри капсида находится геном вируса – линейная однонитевая плюс

РНК, кодирующая 11 белков;

- 4 структурных (Е1, Е2, белок С и небольшой интегральный белок Р7 с функцией ионного канала).

-7 неструктурных обладающих ферментативными свойствами. Среди них 6 белков, обозначаемых NS, которые обеспечивают репродукцию вируса; в том числе 2 вирусные протеазs NS2 , NS3 и РНК - полимераза (NS5).

F – белок (7 белок) отвечает за считывание генома.

Антигены. Различают несколько антигенов, связанных с белками ВГС : сердцевинный антиген, гликопротеиновые поверхностные антигены и антигены неструктурных белков.

174

Резистентность. Вирус не слишком устойчив во внешней среде. В инфицированной сыворотке крови он сохраняет жизнеспособность несколько лет.

Эпидемиология. Вирусный гепатит С является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний.

Источником инфекции являются люди с бессимптомной, манифестной и хронической формой инфекции. У них ВГС обнаруживается в крови, сперме,

Отличия в том, что для инфицирования ВГС требуется большая доза вируса.

К группе риска относятся прежде всего шприцевые наркоманы и лица, которым переливают кровь.

Инфицирование ВГС иногда происходит в результате трансплантации органов, после процедур гемодиализа и других медицинских процедур.

Половой путь передачи имеет меньшее значение и составляет до 10 % инфицированных.

Патогенез. ВГС непосредственно попадает в ток крови, оттуда заносится в печень, инфицирует гепатоциты, оказывая цитотоксическое действие.

Вирусный белок С, проникнув в ядро клетки, нарушает процессы транскрипции. Некоторые вирусные белки, воздействуя на митохондрии,

вызвать острую манифестную или бессимптомную форму инфекции.

Хронический гепатит С может длится 10-20 лет, но бывают и скоротечные формы.

После перенесенного заболевания формируется непрочный, неэффективный

проводят, так как вирус не культивируется в культуре ткани. Серологическая диагностика основана на обнаружении специфических антител в исследуемой сыворотке методом ИФА. Первоначально проводят скрининговое исследование для определения уровня общих антител – анти НСV – total.

Используют тест – систему ИФА третьего поколения , в которой в качестве антигена применяют синтетические пептиды. Это

ориентировочная реакция и она позволяет установить факт инфицирования. Следующим этапом исследования является определение наличия специфических антител класса Ig V, методом ИФА. Их обнаружение указывает на острую фазу инфекции или обострение

хронической формы гепатита С.

175

В сомнительных случаях в качестве подтверждающего теста применяют

иммуноблотинг.

Возможно использование ПЦР, которая позволяет обнаружить РНК возбудителя. Количественная ПЦР дает возможность оценить активность инфекционного процесса.

Профилактика. Специфическая профилактика отсутствует. Лечение симптоматическое и патогенетическое.

Вирус гепатита G

Вирус гепатита G был открыт в 1995г, относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Геном вируса – одноцепочечная нефрагментированная позитивная РНК. Структурная организация как у вируса гепатита С. В

организме больного способен к персистенции, протекающей по типу «

здорового носительства», но реже ведет к хронической патологии.

Для серодиагностики гепатита G применяют ИФА.

Вирус ТТ ( ТТV)

Вирус открыт японским ученым Т. Нисизавой в 1997г. в сыворотке крови больного (ТТ - инициалы больного), но не в виде вириона, а как фрагмент его геномной однонитевой кольцевидной минус ДНК. Вирион лишен липидной оболочки, капсид кубического типа строения. Вирус относится к новому семейству Circinoviridae.

Вирусоносительство среди населения достигает 80 % и обнаруживается у 15% - 30% людей с заболеваниями печени.

Вирус способен размножаться в гепатоцитах, передается гемотрансфузионно и фекально-оральным путем.

К числу возможных возбудителей гепатита относится группа SEN вирусов ( SENA – SENH) . Геном этих вирусов представлен одноцепочечной линейной ДНК. Вирусы разможаются в гепатоцитах, передаются при переливании крови.

ЛЕКЦИЯ 20Микробиология острых респираторных вирусных инфекций

Острые респираторные вирусные инфекции

Респираторные вирусные инфекции занимают первое место в инфекционной патологии современного человечества. Борьба с ОРЗ более сложна, чем с другими инфекциями. Это связано с огромным числом

176

возбудителей, которые часто действуют синергично и в различных комбинациях.

Вирусы, поражающие респираторный тракт человека относятся к различным семействам, родам и представлены многочисленными антигенными разновидностями. Их носителями и источниками, за редким исключением, являются люди, от которых возбудители передаются

воздушно - капельным путем , реже контактным. У большинства возбудителей ОРВИ первичная репродукция происходит в месте входных ворот – слизистой оболочке дыхательной системы.

ГРИПП

Грипп относится к неконтролируемым инфекциям, что в первую очередь связано с антигенной изменчивостью возбудителя.

Этиологическая структура гриппа разнообразна и включает большой диапозон различных штаммов возбудителя, с ежегодной сменой их серологических вариантов. Определенный серологический вариант определяет специфику клинической картины. Со сменой серотипа возбудителя появляются клинические особенности, характеризующие повторяющиеся ежегодные сезонные подъемы и вспышки этого заболевания. ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель гриппа относится к роду Influenzavirus, семейству Orthomyxoviridae , видам А, В, С. Все представители этого семейства являются возбудителями гриппа.

Вирион вируса округлой формы, размером 80 нм – 100 нм. При исследовании свежевыделенного клинического материала можно обнаружить нитевидные формы вируса. Основу вируса составляет сложно устроенная (-) РНК, расположенная в сердцевине и покрытая суперкапсидом. РНК вируса однонитевая, фрагментированная, состоящая из 8 фрагментов,

каждый отдельный фрагмент покрыт белковой оболочкой – это капсид со спиральным типом симметрии.

Каждый фрагмент кодирует свой вирусный белок.

1. Один из 8 фрагментов кодирует неструктурные протеины (NS1 и NS2), которые могут существовать только в инфекционных клетках.

2. Остальные фрагменты кодируют следующие белки вириона:

а) М - протеин, который локализован на внутренней поверхности вирусной мембраны и окружает РНК. М протеин делится на М 1 и М 2. М 1 –

матриксный белок, играет ведущую роль в морфогенезе вириона и защищает вирионную РНК.

б) Нуклеопротеидный белок (NP) - фосфопротеин, ассоциированный с РНК - выполняет структурную и регуляторную роль.

в) Поверхностные гликопротеиды, входящие в состав липидной оболочки вируса – ферменты полимеразного комплекса (Р 1-Р 3).

Белки Р 1 – Р 3 – это ферменты, которые играют ключевую роль в механизмах с вирусными РНК внутри зараженных клеток. Р 1 и Р 3

обладают основными свойствами, Р 2 – кислыми свойствами.

177

Поверхностные белки представлены гемагглютинином и нейраминидазой. Они имеют гидрофобные концы, расположенные в

липидном бислое суперкапсида и представлены выступающими на поверхности вириона шипами. С внутренней стороны гемагглютинин и нейраминидаза контактируют с М – белком, а через него с сердцевиной.

а) гемагглютинин (H) - выполняет следующие функции:

-распознает клеточный рецептор; принимает участие в процессах слияния мембраны вириона с мембраной клетки; определяет эпидемиологические свойства вируса (смена гемагглютинина – причина пандемий и эпидемий).

б) нейраминидаза (N) – выполняет следующие функции:

-принимает участие в процессах распространения вирусов, путем отщепления нейраминовой кислоты от вновь синтезированных вирионов; определяет эпидемиологические свойства вируса совместно с гемагглютинином.

Вирусы различных типов (А, В, С) отличаются друг от друга по антигенным свойствам главных белков нуклеокапсида и матрикса вирусной оболочки. Антигенный состав строго специфичен для каждого вида вируса.

Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют вирусы группы А, так как вызванные ими инфекции склонны переходить в эпидемии и пандемии. Вирус типа В имеет схожее строение с вирусом А – поражает людей (реже животных) – эпидемии вызывает редко. Вирус типа С встречается редко и вызывает спорадические случаи, его геном состоит из 4 – фрагментов, у него отсутствует нейраминидаза, ее заменяет ацетилэстераза.

Согласно современной классификации принята следующая последовательность описания формулы вируса:- серотип – происхождение – штамм – год выделения и подтипы его поверхностных антигенов нейраминидазы (N) и гемагглютинина (H) : например, вирус гриппа А /

Москва / 10 / 99 / H3 N2.

Изменение антигенной структуры вируса происходит двумя

путями:

Дрейф генов – процесс происходит постоянно. Он обусловлен точечными мутациями в тех сайтах генома, которые отвечают за синтез и структуру антигенных детерминант гемагглютинина и нейраминидазы. Процесс вызывает незначительные изменения антигена.

Шифт генов – полная замена гена, кодирующего гемагглютинин или нейраминидазу. В результате шифта полностью замещается структура

многоступенчатый процесс.

Наиболее удобной моделью для культивирования вируса гриппа являются куриные эмбрионы и культуры клеток. В амниотической и аллантоисной жидкости куриных эмбрионов вирус гриппа репродуцируется в течение 36-48 часов. Репликацию вируса можно зарегистрировать в культуре

178

Vero, MRS - 5, клетках почек хомячка, при этом в течение 2, 3 дней в зараженных культурах тканей регистрируется цитопатический эффект.

В 1997г в Гонконге от ребенка болевшего пневмонией был выделен вирус, который был назван вирус гриппа А \Гонконг \97 (Н5N1). Заразившихся этим вирусов в это время в Гонконге, было 18 человек и 6 из них умерли. При выяснении обстоятельств заражения было показано, что они совпадали по времени с эпизоотией птичьего гриппа, который был вызван вирусом (Н5N1). Эпидемиологи установили, что все заболевшие контактировали с зараженной птицей. После этого подобные вспышки стали регистрироваться и в других местах. В 1999 г в Китае были зарегистрированы два случая заболеваемости среди работников птицеферм. В 2004 г в странах Юго-Восточной Азии были вновь зарегистрированы вспышки гриппа, вызванного этим штаммом вируса. В России первые вспышки были зарегистрированы в 2005 г, они были связаны с эпизоотией среди домашних животных.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ. Вирус малоустойчив во внешней среде.

Чувствителен к высоким температурам, УФ-лучам, дизенфектантам,

детергентам. Сохраняет свою жизнеспособность в течение 1 суток при комнатной температуре, инфекционная активность сохраняется длительное время при температуре хранения – 700С. Прогревание при температуре 500С – 60 0 С уничтожает его активность в течение

нескольких минут. В воздухе закрытых помещений могут сохраняться в течение нескольких часов в клиническом материале при 4 0 С в течение недели.

ПАТОГЕНЕЗ. Входными воротами вируса гриппа является эпителий слизистых оболочек дыхательных путем (гортань, трахея, бронхи). Вирус попадает на них аэрогенным путем. Чем мельче вирус по размеру , тем глубже он проникает. Самые мелкие частицы достигают бронхиол и альвеол.

Вирус гриппа обладает эпителиотропностью, размножается в клетках однослойного многоядерного эпителия, реснитчатых и бокаловидных клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Нейраминидаза отделяет вирионы от сиалированных муцинов, покрывающих слизистую оболочку, что способствует продвижению вируса к поверхности эпителиальных клеток. Воздействие нейраминидазы вируса приводит к разрушению базальных клеточных

мембран, вызывает развитие дегенеративных изменений в цитоплазме и ядрах пораженных вирусом эпителиоцитов - эти процессы приводят к некрозу и отторжению клеточного слоя, что соответствует инкубационному периоду гриппа, во время которого вирус интенсивно размножается внутри эпителиальных клеток и накапливается.

Благодаря короткому циклу репликации из одной вирусной частицы к концу суток возникает огромное потомство -10 27. Такая высокая концентрация возбудителя в первые дни болезни объясняет острое начало гриппа. Все

179

перечисленные процессы приводят к воспалительным изменениям слизистой оболочки. В это время на уровне слизистой оболочки активизируются

процессы, которые препятствуют дальнейшему распространению вируса - это синтез интерлейкинов, выработка и действие секреторных антител, повышение активности киллеров, действие неспецифических факторов организма; физиологические механизмы (лихорадочная реакция).

В результате всех перечисленных процессов создаются условия для

массивного проникновения вирусов в кровь и присоединению вторичной бактериальной инфекции. В случае преодоления защитных барьеров вирус проникает в кровь, возникает вирусемия. Собственных токсинов вирус не выделяет, поэтому процессы интоксикации при гриппе

обусловлены накоплением эндогенных биологических веществ (гистамина, серотонина, простагландина, кинина), которые образуются при распаде клеток. Главное звено в патогенезе гриппа это поражение

сосудистой и нервной систем. В результате воздействия гемагглютинина

вируса поражаются эритроциты, происходит активация внутрисосудистого тромбообразования с развитием ДВС – синдрома.

Генерализация процесса, наступившая в результате вирусемии, приводит к тому, что вирусы попадают в сердце, ЦНС, мышцы, почки и другие органы. Как следствие этих процессов нарушаются процессы

микроциркуляции, возникают множественные геморрагии и тромбоз. Возникшие нарушения гемодинамики с явлениями отека в различных отделах ткани мозга ведут к расстройствам деятельности ЦНС,

вегетативной нервной системы, сердечно – сосудистой системы, эндокринной системы.

Организм начинает освобождаться от вируса сразу же после повреждения слизистой оболочки. Медиаторы воспаления и продукты распада эпителиоцитов стимулируют продукцию слизи, которую клетки мерцательного эпителия и кашлевые толчки выталкивают в верхние

отделы респираторного тракта, а с ней выделяется большая масса вируса.

Из осложнений, после перенесенного гриппа часто возникает бактериальная бронхопневмония. Причиной бактериальных осложнений является Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Грипп – антропонозная инфекция.

Источником инфекции является больной человек или носитель. Основной путь передачи возбудителя воздушно – капельный, реализуется при кашле, чихании, разговоре. Возможна контактная передача возбудителя. Грипп высококонтагиозное заболевание, протекающее в виде эпидемии, переходящей в пандемические циклы.

Естественная восприимчивость людей высокая, особенно выражена восприимчивость к новым серотипам. Новорожденные в родильных домах

180

болеют чаще и тяжелее матерей. Вспышки инфекции часто возникают в «закрытых» коллективах.

Постинфекционный иммунитет имеет ярко выраженный штаммоспецифический характер. Он достаточно длительный и прочный.

Неспецифическая профилактика

Заключается в использовании общих и специальных средств и методов:

-использование препаратов, которые приводят к нормализации функций иммунной системы организма, повышению его неспецифической резистентности;

-использование противовирусных препаратов неспецифического действия ( интерферон);

-неспецифическая иммунокоррекция в период локальных вспышек, эпидемий и пандемий ОРВИ;

- по эпидпоказаниям проводится профилактика на фоне комплекса санитарно-гигиенических мероприятий.

Мероприятия, проводимые в эпидемиологическом очаге:

-изоляция больных по клиническим и эпидемиологическим показаниям дома или в стационаре;

-систематическая влажная уборка с использованием 0,2% раствора хлорамина, очищение воздуха бактерицидной лампой; проветривание помещений;

-при контакте с больными обслуживающие лица должны носить четырехили шестислойные марлевые маски;

- в случае, если человек перенес осложненную форму гриппа необходимо диспансерное наблюдение.

Экстренная химиопрофилактика инфекции может быть:

а) внутриочаговой – проводится для людей, которые находятся в непосредственном контакте с больными. Длится от 2 (при быстром прекращении контакта с источником инфекции) до 5 - 7 дней (если больной не изолирован и контакт с ним в очаге не прекращен).

б) внеочаговой – чаще проводится для лиц с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания: хроники, пожилые, часто болеющие.

в) плановой профилактике подвергаются лица с повышенным риском заражения (медицинский персонал, работники транспорта и общественного питания).

Специфическая профилактика. Вакцинацию против гриппа эффективнее проводить осенью (октябрь – ноябрь), перед началом роста заболеваемости. Для специфической профилактики используют живые (Россия, Китай) и инактивированные вакцины (цельновирионная,

расщепленная, субъединичная).

Цельновирионные вакцины: в состав входят неразрушенные вирионы.

Чаще других вызывают побочные явления.