учебники микра / Lektsii_Shvidenko

161

Антигены. Антигенность энтеровирусов связана с белками капсида и,

прежде всего, с белком VP1. Вирусы содержат:

-группоспецифический антиген, общий для рода;

-типоспецифические для каждого серотипа.

Кпатогенным для человека энтеровирусам относятся вирусы

-полиомиелита ( три серотипа);

-вирусы Коксаки А (24 серотипа);

-вирусы Коксаки В (6 серотипов);

-вирусы ECHO (34 серотипа) – кишечные цитопатогенные вирусы сироты;

-энтеровирусы серотипов 68 – 71.

Резистентность. Энтеровирусы обладают устойчивостью к факторам внешней среды. Долго сохраняются в воде, почве, фекалиях. Несколько лет сохраняются в замороженном состоянии. При нагревании до 50 0 С гибнут за 30 минут .

Эпидемиология. Энтеровирусные инфекции широко распространены (кроме полиомиелита), часто встречается вирусоносительство у здоровых людей. Преимущественно поражаются дети младшего возраста. Часто протекают бессимптомно, при этом вирусы выделяются с фекалиями.

бессимптомный вирусоноситель. Основной механизм инфицирования – фекально-оральный. Пути заражения – контактно-бытовой, водный,

алиментарный. Возможно через мух. Редко воздушно-капельный механизм передачи.

Патогенез энтеровирусной инфекции. Инкубационный период продолжается от 2 до 7 дней, переходит в острое начало болезни. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носоглотки и пищеварительного тракта. Вирусы репродуцируются в

эпителиальных клетках, клетках лимфоидной ткани глоточного кольца и , главным образом, в лимфоидных структурах тонкого кишечника. Репродукция вирусов в месте входных ворот происходит ограничено. Инфекция протекает бессимптомно или с поражением

только слизистых оболочек.

Возможна генерализация инфекции. Вирусы проникают в кровяное русло, что приводит к первичной вирусемии. С кровью они заносятся в разные органы, в зависимости от тканевого тропизма вируса. Это объясняет многообразие проявлений энтеровирусных инфекций. Вирусы, размножающиеся в различных органах, вновь поступают в кровь, вызывая

повторную вирусемию.

Вирусы Коксаки являются наиболее кардиотропными из всех энтеровирусов, поэтому они часто вызывают миокардиты. Они также поражают различные паренхиматозные органы, в первую очередь

162

поджелудочную железу, вызывая панкреатит. У новорожденных они вызывают пневмонию.

Характерным свойством вирусов ECHO является их высокий

менингита происходит в тех случаях, когда вирус проникает через

Лабораторная диагностика.

Материалом для исследования являются: носоглоточная слизь, фекалии, ликвор, кровь. Применяют вирусологический метод, ИФА, латексагглютинацию и ПЦР.

Для серологической диагностики исследуют сыворотку крови на наличие антител класса Jg М или парные сыворотки взятые в начале заболевания и через 2-3 недели в реакциях РСК, РТГА, реакции преципитации.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Для предупреждения энтеровирусной инфекции осуществляется комплекс общесанитарных мероприятий, направленных на профилактику.

При таких формах, которые передаются воздушно-капельным путем (герпангина, серозный менингит) требуется изоляция больного и комплекс санитарных профилактических мероприятий.

Полиомиелит

Полиомиелит – острая энтеровирусная инфекция, преимущественно поражающая детей, чаще протекает бессимптомно. Клинические проявления разнообразны – от легкой формы инфекции с умеренной интоксикацией и

симптомами ОРВИ до тяжелого заболевания с поражением ЦНС и развитием параличей конечностей и туловища или с преобладанием менингиального синдрома. Инфеция способна к эпидемическому распространению. Возбудители полиовирусы. Это типичные представители рода Enterovirus, обладающие типичным для энтеровирусов строением.

Возбудители полиомиелита – полиовирусы 1, 2, 3 серотипа. Наибольшей патогенностью обладает 1 серотип, именно он вызывает большинство паралитических форм болезни.

Эпидемиология. Источник инфекции - человек, больной полиомиелитом и, особенно, вирусоноситель с бессимптомной формой инфекции. Механизм передачи – фекально-оральный, что обусловлено длительность. выделения вируса с фекалиями ( в среднем 2-3 месяца) и значительной концентрацией возбудителя. Вирус выделяется с испражнениями в большом количестве с конца инкубационного периода

163

(последние 3-7 дней) до 40 дня болезни. Путь передачи воздушно-

капельный, так как вирусы выделяются со слизью носоглотки.

До конца 60 годов хх века полиомиелит был распространен повсеместно, и заболеваемость была значительной не только среди детей, но и молодых людей. Полиомиелит был особенно распространен в 40-50 годах в высокоразвитых странах, несколько меньше в СССР. Перелом наступил

только после того, как в 60 годы была разрешена вакцинация инактивированной вакциной Солко и живой ослабленной вакциной Сэбина. С этого началась массовая вакцинация людей во многих странах. В 80х годах Всесоюзная организация здравоохранения разработала Программу по ликвидации полиомиелита во всем мире. Для достижения этой цели необходимо было привить не менее 85% -90% детей и строго соблюдать установленные сроки вакцинации. К настоящему времени полиомиелит ликвидирован в Америке, Австрии, Европе. Остались очаги инфекции в Африке и Азии. Эндемичны по заболеваемости полиомиелитом Нигерия, Египет, Афганистан, Пакистан, Индия. Россия

считается зоной свободной от полиомиелита, однако, полнейшего искоренения полиомиелита пока еще не произошло. Для вакцинации предпочтительнее применять живую полиомиелитную вакцину, которая способна приживаться в эпителиальной и лимфоидной ткани кишечника и носоглотки.

Вакцинные штаммы полиовируса длительно выделяются с

фекалиями и распространяются во внешней среде, увеличивая иммунную прослойку среди населения и способствуя исчезновению диких штаммов.

Существует незначительная опасность реверсии вакцинных штаммов 2 и 3 серотипов, имеющих мутации с возвратом нейропатогенности. Это создает возможность возникновения вакцинассоциированной инфекции у привитых и окружающих лиц (чаще при иммунодефиците). Частота паралитической вакцинассоциированной инфекции не превышает 1 случая на 1 - 2 млн вакцинированных.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носоглотки, верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта, главным образом, тонкого кишечника.

Первичная репродукция осуществляется в эпителиоцитах в области входных ворот и подлежащих лимфоидных элементах – это лимфоидные фолликулы глоточного кольца и задней стенки глотки, в миндалинах. Эти процессы происходят в инкубационном периоде (его длительность от 3до

40 дней) и сопровождаются выделениями полиовирусов со слизью носоглотки и, в небольшой степени, с фекалиями.

Далее полиовирусы проникают в региональные лимфатические узлы, в основном мезентериальные, где происходит их дальнейшая репродукция. Накопившиеся вирусы через лимфатическую систему проникают в кровь, возникает вирусемия и появляется специфические симптомы заболевания. С кровью вирусы разносятся по организму и

164

проникают в различные органы. Полиовирусы обладают тропизмом к

клеткам ЦНС, а также органами – мишенями являются периферическая лимфатическая система, селезенка и костный мозг, скелетные мышцы и миокард.

В ЦНС полиовирусы проникают сравнительно редко, преодолевая гематоэнцефалический барьер. Другой путь проникновения вдоль аксонов и нервных волокон или по периневральным пространствам.

Наиболее часто полиовирусы поражают двигательные нейроны передних рогов спинного мозга. Другие мишени – ядра продолговатого

мозга, моста, мозжечка, клетки подкорки и мозговых оболочек.

Таким образом, развитие инфекционного процесса при полиомиелите происходит в несколько этапов:

1.Первоначально вирусы накапливаются в эпителиальных клетках и лимфоидных структурах в области входных ворот, затем поступают в кровь развивается вирусемия и диссеминация возбудителей по организму и, наконец, проникая в ЦНС вирусы вызывают наиболее тяжелые повреждения двигательных нейронов, ядер и структур мозга.

Клинические формы инфекции. Различают четыре основные формы полиомиелита, из них первые две протекают без проникновения вируса в ЦНС, а другие две формы характеризуются поражением ЦНС.

1.Бессимптомная, которая возникает более чем у 90% инфицированных.

2.Абортивная (малая болезнь), составляет около 5 %

инфицированных. Продолжается 4 -7 дней и завершается полным выздоровлением, если не переходит в другую форму с поражением ЦНС.

3.Менингиальная форма (непаралитический полиомиелит) . На

фоне катарального поражения верхних дыхательных путей и симптомов гастроэнтерита развивается синдром серозного менингита

с менингиальными симптомами.

4.Паралитическая форма. Это наиболее опасная форма полиомиелита, которая приводит к инвалидности, а иногда и гибели больного. В зависимости от локализации поражений различают

спинальный, бульбарный, понтинный варианты течения.

Спинальный вариант – поражаются двигательные нейроны передних рогов спинногоьмозга, что приводит к развитию вялых параличей и парезов конечностей.

Бульбарный вариант – наиболее тяжелая форма полиомиелитной инфекции. Характеризуется комплексным поражением ядер продолговатого мозга с развитием параличей гортани, глотки, мягкого неба. Особенно опасны поражения дыхательного и сосудистого центров.

Понтинный вариант – поражения в области моста мозга ядер лицевого нерва и развития параличей мышцы лица.

Перенесенное заболевание оставляет стойкий, пожизненный типоспецифический иммунитет.

165

Лабораторная диагностика. Применяют вирусологический , серологический метод и ПЦР.

Исследуемый материал: носоглоточное отделяемое, фекалии, СМЖ, секционный материал, кровь.

Специфическая профилактика.

Активная профилактика полиомиелита проводится путем плановой вакцинации детей, начиная с 3 месячного возраста и далее в соответствии с прививочным календарем.

Основной препарат для вакцинации – живая полиомиелитная вакцина, содержащая аттенуированные штаммы Сэбина полиовирусов 1, 2, 3 типов.

В России разрешены к применению следующие вакцины:

-« Имовакс Полио» (Франция), содержащая обезвреженные формалином полиовирусы 1, 2, 3 типов.

-вакцина »Тетра Кок» (Франция), в состав которой входят

инактивированные полиовирусы 1,2, 3 типов, дифтерийный и столбнячный анатоксины, адсорбированные на гидроокиси алюминия и суспензия убитых коклюшных бакткрий.

Экстренная пассивная профилактика полиомиелита осуществляется путем введения нормального человеческого иммуноглобулина.

Ротавирусная инфекция

Ротавирусный гастроэнтерит – острая антропонозная кишечная инфекция, которая поражает, главным образом, детей раннего возраста (от 6 месяцев до 2 лет) ,однако, могут болеть подростки и взрослые.

Ротавирусы включены в семейство Reoviridae ,которое содержит 4

рода – Orthoreovrus, Orbivirus, Coltivirus, Rotavirus.

В род Rotavirus входит большое количество сходных вирусов, разделенных по антигенным свойства на группы А, В, С, Д, Е и т.д. Ротавирусы вызывают антропонозную ротавирусную инфекцию у человека. Чаще всего вирусы группы А (90%), 10% приходится на группы В и С.

Строение вириона. Ротавирусы относятся к простым вирусам, имеющим сферическую форму , диаметр 70 нм. В электронном микроскопе вирионы имеют вид колеса, состоящего из спиц, окруженных ободком. В состав вириона входит сердцевина, состоящая из (генома и внутреннего капсида) и наружний капсид. Оба капсида имеют

икосаэдрический тип симметрии.

Сердцевина состоит из 4 структурных белков VP1, VP2, VP3 ,VP6.

Внутренний капсид образован в основном из белка VP6. Спицы, соединяющие внутренний капсид с наружним, состоит из белка VP6.

166

Белки сердцевины VP1, VP2, VP3 – это геномные белки, среди них VP1

– это РНК-зависимая-РНК полимераза (транскриптаза).

Наружний капсид образован гликопротеином VP7 , в него встроен в виде шипов белок VP4, обладающий функцией гемагглютинина и прикрепительного белка. Окончания «спиц», выступающие на поверхность вириона , сформированы белком VP6.

Геном ротавируса содержит 11 фрагментов двунитевой РНК (плюс

и минус нити РНК), каждый фрагмент кодирует 1 полипептид.

Антигены. Различают групповые, подгрупповые и типовые антигены. По групповому антигену (VP6) ротавирусы подразделяются на серовары.

Типоспецифическими антигенами являются гликопротеины наружнего капсида VP7, VP4.

Ротавирусы обладают антигенной изменчивостью. Дрейф и шифт генов приводит к образованию новых серологических вариантов.

Резистентность. Ротавирусы обладают высокой устойчивостью к факторам внешней среды. В фекалиях сохраняют свою активность при

гастроэнтерита являются больные люди с манифестной или

бессимптомной инфекцией и вирусоносители. Больные выделяют ротавирусы в огромных количествах – до 1012 вирионов в 1г фекалий

втечение 7-16 дней. А вирусоносители могут быть источником инфекции

втечение нескольких месяцев. Основной механизм передачи фекальнооральный, возможен контактно-бытовой, воздушно-капельный.

Патогенез. Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 дней. Заболевание начинается остро, продолжается 3-7 дней. При этом наблюдается рвота, боли в животе, повышенная температура, интоксикация обезвоживание организма.

Попадая в ЖКТ ротавирусы поражают зрелые эпителиоциты 12 перстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки, имеющие на своей поверхности рецепторы для взаимодействия с ротавирусами. Функция эпителиоцитов состоит, главным образом, в секреции ферментов

лактазы, мальтазы, сахаразы, расщепляющих дисахариды. Проникновение вирусов в эпителиоциты приводит к массовой гибели последних. Они отторгаются от ворсинок, оголяются верхушки ворсинок.

Все изменения ведут к возникновению ферментативной и всасывательной недостаточности слизистой, вследствие чего в тонком кишечнике не расщепляются дисахариды (лактоза). Сахара накапливаются в просвете кишечника и повышают осмотическое давление. В просвет кишечника поступает избыточное количество жидкости и электролитов, что вызывает усиление моторноэвакуаторской деятельности, диарею и приводит к обезвоживанию организма.

167

Выздоровление наступает после гибели зрелых эпителиоцитов и замены их молодыми клетками.

После перенесенного заболевания формируется прочный типоспецифический иммунитет.

Лабораторная диагностика. В лабораторной диагностике ротавирусного гастроэнтерита выделяют два подхода:

1.Выявление вируса, его антигенов или нуклеиновых кислот в фекальных массах больного на 1 неделе заболевания.

-в фекалиях выделяют вирус в первые 2 – 3 дня заболевания методом электронной микроскопии.

-антигены ротавирусов в фекалиях выявляют в ИФА, коагглютинации, преципитации.

-геном ротавируса можно обнаружить с помощью РНКзондов или в ПЦР.

2.Серологический метод. Выявление специфических антител и нарастания их титра в сыворотках больных с помощью ИФА, РНГА, РСК, РН.

Профилактика. Специфическая профилактика не проводится.

Противоэпидемические мероприятия при ротавирусных инфекциях общие для всех инфекций с фекально-оральным механизмом передачи.

ГЕПАТИТЫ

Гепатиты – группа специфических инфекционных заболеваний,

характеризующихся воспалительными заболеваниями печени.

Инфекционными агентами вирусных гепатитов являются гепатотропные вирусы, для которых клетки печени – гепатоциты – являются мишенью.

Внастоящее время выделяют гепатиты А, В, С, Д, Е, F, G, ТТV , SENT. Вирусные гепатиты занимают 3 место в инфекционной патологии человека (после ОРВИ и ОКИ).

Всоответствии с механизмом передачи все гепатиты делят на 2 группы:

- энтеральные гепатиты А и Е;

- парентеральные гепатиты В, С, D, G .

Кроме истинно гепатотропных вирусов, печень может поражаться и другими, но такое поражение носит неспецифический характер и часто развивается как осложнение при тяжелых формах инфекций. Это представители семейства герпесвирусов (вирус простого герпеса первого типа, вирусы цитомегалии и инфекционного мононуклеоза), вирусы желтой лихорадки, кори, краснухи, отдельные энтеровирусы.

ГЕПАТИТ А Гепатит А (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь

Боткина) - острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-

преимущественным поражением печени и проявляющееся клинически гепатомегалией, интоксикацией и желтухой.

Вирус гепатита А (ВГА, HAV) относится к семейству Picornaviridae , роду

Hepatovirus. Диаметр вириона равен 27нм, капсид имеет икосаэдрический тип симметрии, содержит 60 капсомеров и не имеет наружной суперкапсидной оболочки, поэтому не содержит липидов и углеводов.

Каждая структурная единица капсида (протомер) построена из 4

полипептидов : VP1, VP2, VP3, VP4. Из них VP1, VP2 ,VP3

располагаются на поверхности вириона, а VP4 лежит внутри вирусной частицы и имеет тесный контакт с геномной РНК.

Геном вируса представлен линейной однонитевой молекулой плюс РНК ,

выполняющей также функции информационной РНК и обладающей инфекционностью.

Антигены. В антигенном отношении вирус однороден. Его антигенная активность обусловлена тремя поверхностными капсидными белками, которые представляют собой единый вирусспецифический антиген вируса гепатита А (HAV – Ag).

Резистентность. ВГА устойчив к низким значениям рH , низким температурам. При комнатной температуре выживает несколько недель. Вирус инактивируется при 60 0 С в течение нескольких часов, полностью теряет свою инфекционность при автоклавировании 120 0 С за 20 минут.

Эпидемиология. Гепатит А антропонозная инфекция. Распространена повсеместно. Характеризуется сезонностью с максимумом заболеваемости в осеннее-зимний период. Характерны отдельные вспышки заболевания.

Источником и резервуаром инфекции служат больные в инкубационном периоде желтушной и безжелтушной формы инфекции. Наиболее

заразительны больные в последние 7 – 10 дней инкубационного периода и в течение 2 недель преджелтушного периода заболевания. В этот период наблюдается массивное выделение вируса с фекалиями, которое прекращается в период разгара заболевания (желтушный период).

Основной механизм передачи – фекально-оральный. Заражение происходит через контаминированную вирусами воду, пищу и контактным путем. Передача вируса возможна от больных и через кровь в период вирусемии при проведении парентеральных манипуляций.

Патогенез. Входными воротами для вируса гепатита А являются слизистые ротоглотки и тонкого кишечника, в эпителиоцитах которых,

возможно, происходит первичная репродукция. Оттуда вирус проникает в

мезентериальные лимфатические узлы и далее в кровь, вызывая кратковременную вирусемию. С кровотоком через портальную вену вирус заносится в печень, где активно размножается в гепатоцитах.

Поражение клеток печени при гепатите А обусловлено клеточными цитотоксическими иммунными реакциями, при которых вирусные антигены

появляются на мембране гепатоцитов вместе с антигенами главного комплекса гистосовместимости 1 типа. Далее пораженные вирусом клетки

169

узнаются цитотоксическими Е-лимфоцитами и уничтожаются. Таким образом, организм освобождается от вируса, уничтожая клетки, пораженные вирусом гепатита А. Гибель гепатоцитов ведет к развитию воспалительных и некробиотических процессов и , как следствие, к снижению основных функций печени.

Основными признаками гепатита А является дистрофические изменения клеток печени, набухание гепатоцитов, отек портальных трактов. Воспалительные процессы приводят к возникновению цитолитического, воспалительного синдромов.

Клиника. При типичном течении гепатита А характерна четкая смена

периодов: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгар болезни (желтушный) и период реконвалесценции. Инкубационный период длится в среднем 21 – 28 дней, продромальный 2-14 дней. Разгар болезни продолжается в среднем 2 - 3 недели и заканчивается появлением желтухи. Далее заболевание переходит в стадию реконвалесценции продолжительностью 1-12 месяцев, во время которого происходит постепенное угасание всех клинических симптомов Болезнь заканчивается

гуморальный пожизненный иммунитет.

Лабораторная диагностика. Диагностику гепатита А проводят с помощью иммунологических методов исследования, ПЦР. Вирусологическое исследование не проводят, так как вирус трудно культивируется на культурах клеток.

Исследуемый материал – сыворотка крови, фекалии, моча, кровь.

На ранней стадии заболевания - в продромальном (безжелтушном) периоде обнаруживают вирусспецифические антигены и \или антитела класса Ig М в сыворотке крови.

Вирус гепатита А выявляют в фильтрате фекалий, используя соответствующую тест-систему ИФА .

Серологическое исследование с целью обнаружения Ig M проводят с помощью ИФА.

Специфическая профилактика.

1.Для активной специфической профилактики разработаны живые, убитые и рекомбинантные вакцины, однако, в настоящее время применяют инактивированные вакцины.

Все современные вакцинные препараты, такие как Геп-А-ин-Вак (Россия),

формальдегидом и адсорбированных на гидрооксиде алюминия. Считается, что двухразовая иммунизация создает иммунитет, по прочности сравнимый с инфекционным.

170

2. Экстренная профилактика проводится по эпидемиологическим показаниям лицам, имеющим контакт с больными, донорским иммуноглобулином с высоким титром антител к ВГА.

Неспецифическая профилактика.

Лечение. Симптоматическое и патогенетическое.

ГЕПАТИТ В

поражением печени, протекающее в различных клинических формах – от

вирусоносительства, острого и хронического гепатита до цирроза печени и первичного рака печени.

Впервые возбудитель был описан в 1970 г. D S Dane с соавторами и получил название «частица Дейна» . Но еще в 1964 г. D Blumberg обнаружил в крови аборигенов Австрии и описал один из антигенов вируса гепатита В – австралийский антиген или HBsAg.

Вирус гепатитаВ (ВГВ, HBV) относится к семейству Hepadnaviridae. Это единственный ДНК-геномный вирус среди всех гепатотропных вирусов. Строение вириона. Вирион вируса гепатита В - сферической формы, диаметром 42 нм. Имеет сердцевину (core) и суперкапсид.

Сердцевина состоит из капсида с кубическим типом симметрии ,

образованного 180 капсомерами, в который заключен уникальный геном вируса : 1.Кольцевая частично двунитевая молекула ДНК :

2.Минус нить ДНК имеет полную длину:

3.Плюс нить ДНК неполная.

В состав генома входят два вирусных фермента: ДНК зависимая ДНК полимераза (обратная транскриптаза) и протеинкиназа. Геном ВГВ маленький.

Поверх сердцевины расположена липидсодержащая оболочка – суперкапсид.

Антигены. ВГВ имеет сложное антигенное строение. В состав вириона входят четыре антигена:

- HBsAg – поверхностный антиген ;

-два сердцевинных антигена: HBcAg (core ) антиген и HBeAg (антиген инфекционности);

-HBx Ag – считается, что он связан с развитием первичной гапатоцеллюлярной карциномы.

HBsAg - это протективный антиген – гликопротеин. Он содержит S, M , L

белки, все они входят в состав суперкапсида вириона.

HBsAg содержит группоспецифическую антигенную детерминанту (а) и две пары типоспецифических детерминант (d\y, w \r ), их комбинации дают 8 основных подтипов вируса гепатита В. Детерминанта (а) обеспечивает перекрестное формирование иммунитета ко всем подтипам вируса. Подтипы