учебники микра / Lektsii_Shvidenko

141

Неслучайно ТВС относится к классическим внутримакрофагальным инфекциям.

“TBC”- болезнь макрофагов. Главная роль в связывании с микроорганизмами принадлежит микозидам и микоарабитоманниту.

Оказавшись внутри клеток благодаря мощной липидной оболочки малочувствительны к факторам фагоцитов. Взаимодействие междупалочками макрофагами инициируют базисный для ТВС процесс воспаления - гранулематозного типа. Сама по себе гранулема не уникальна для ТВС, сходные реакции возникают и при других хронических инфекциях. Появляясь тотчас после инфекцированных туберкулёзных гранулем получают мощный импульс с появлением Т- лимфоцитов, синсибилированных возбудителю. Неспецифическая гранулема трансформируется в специфическую, обретая признаки, характерные для ТВС. Именно с этого момента гранулема называется туберкулом. Доиммунная гранулема неостанавливает инфекцию легких. ТВС палочки проникают в регионарные лимфатические узлы и далее в кровоток, получая возможность для диссеминации. Доимунная фаза соответствует инкубациинному периоду.

Клиника по локализации различают туберкулез легких, почек, туберкулезный менингит, костно – суставной.

По характеру поражения - миллиарный, инфильтративный, лобарная пневмония, диссеминированный кавернозный, фибринозно - ковернозный, туберкулема. По эпидемиологической опасности: -открытую и закрытую формы.

При открытой форме в мокроте обнаруживаются М.tub. и больной представляет опасность для окружающих. При закрытой- М.tub. в мокроте нет, больной опасности для окружающих не представляет. Но при прогрессировании болезни, закрытая форма может перейти в открытую.

Принято выделять 2 патогенетических варианта туберкулёза: первичный и вторичный. Первичный – возникает у лиц ранее не имевших контакт с возбудителем. Инфицирование обычно происходит в раннем детском возрасте.

Первичный ТВС развивается без аллергии к возбудителю. В зоне внедрения (обычно это в паренхиме лёгкого) возбудитель захватывается микрофагами, возбуждая неспецифическую гранулематозную реакцию. Бактерии легко проходят этот барьер, быстро проникают в регионарные лимфатические узлы и далее через кровеносное русло попадают в отдалённые органы.

Развитие истинного туберкулёза (т.е. специфической гранулемы) занимает 2-3 недели и связано с Т-синсибилизированием лимфоцитов – формируется первичный аффект, а втягивание в процесс регионарной лимфоидной ткани ведёт развитию

лимфаденита и лимфангита, т.е. формируется первичный ТВС комплекс в лёгком + лимфаденит. Первичный очаг поражения в лёгких со временем может инкапсулироваться и кальцинироваться с образованием петpификата – очаг Гона. Однако, этот процесс не завершается полным освобождением организма от возбудителя и микобактерии могут сохраняться в организме на протяжении многих лет, создавая состояния инфицированности. Но эти люди, в отличии от носителей не являются эпидемиологически опасными, т.к. не выделяют МО во внешнюю среду.

Запомните! бактерионосительства при ТВС – нет.

142

Также при первичном ТВС возможны осложнения в виде развития системной инфекции .

Вторичный ТВС – может быть отнесён к категории иммунопатологии. Он развивается в более позднем возрасте при наличии эндогенной инфекции и повторном инфицировании.

Вторичный ТВС протекает хронически и не излечивается без этиотропной терапии. Почти всегда это патология лёгких – там формируется очаг. С мокротой возбудитель попадает в гортань, ротовую полость, кишечник, кровяное русло, угрожая экстрапульмонарными осложнениями.

Вторичный ТВС возникает при реактивации эндогенного инфекта через 5 лет и более после первичного заражения. Реинфицирование из вне тоже возможно, но наблюдается гораздо реже.

Интоксикация – одно из обязательных проявлений ТВС, она имеет не специфический характер (таким образом поиски специфических туберкулёзных токсинов оказались безуспешными).

Пути передачи:

1)Аэрогенный возбудитель - полевой возбудитель – капельный - самый опасный, капельки мокроты больного отлетают не более чем на 1.5 метра.

2)Алиментарный - чаще с молочными продуктами, от больной коровы, пастеризация не убивает М.tub, необходимо кипячение.

3)Контактный- при уходе за больными, мокрота с М.tub попадает на раневую поверхность

4)Внутриутробный - крайне редко, если женщина больна туберкулезом.

Туберкулез это: антропозоонозный, наследственнообусловленный,

мультифакториальный, длительно действующий инфекционный процесс.

В процессе эволюции передаётся способность вырабатывать специфические защитные механизмы, это связано с системой несовместимости тканей НLA. Поэтому сейчас выделяют людей, устойчивых к ТВС. Наше население на ¾ и более являются потомками устойчивой линии, дают абортивные формы, бессимптомные, если не сыграли роль различные факторы - сон, еда, условия жизни, нет сопутствующих заболеваний - ТВС относится социальной болезни.

Особенности туберкулёза на современном этапе:

1)развивается на фоне хронических вирусных инфекций и вторичных имуннодифицитов

2)увеличение удельного веса, запущенных труднодиагностируемых форм

3)распространение ТВС с мультилекарственной устойчивостью

ТБ и ЛУ. -это связано с нерациональной химиотерапией данного заболевания. Лечение. Хорошее питание, свежий воздух, снятие эмоций, химиотерапия.

1 ряд - широкоиспользуемые препараты, наиболее эффективны туберкулостатики - изониазид, тубазит.

2ряд – стрептомицин, этионамит.

3ряд – паси и его аналоги.

Профилактика ТВС.

Живой аттенуированной вакциной -бациллы Гернета и Кельмета, содержащий авирулентный штамм М.boris. проводят на 3-7нед. Ревакципеации в 5-

143

7лет и более поздние сроки. Ревакцинацию проводят БЖЦ вакциной, содержащей в 2- раза меньше нагрузки.

Особенности иммунитета.

1.не стерильный - инфекционный т.е. поддерживается бактериями, обеспечивающими состояние инфицированности.

2.неустойчивый – при определённых условиях микобактерии могут стать причиной развития эндогенной инфекции.

3.нестойкий. Продолжительность циркуляции вакцинных штамов в организме 5-7лет.

4.клеточный. Основной механизм защиты при ТВСантимикробная резистентность осуществляется активностью систем комплемента и фагацитоза.

5.аллергический, т.е. развиваются реакции ГЗТ.

6.АТ к микобиктериям туберкулёза является свидетелями иммунитета и не оказывают ингибирующего действия на возбудитель.

Лабораторная диагностика ТВС.

Осуществляется в соответствии с документами МЗ РФ № 342 от 29.05.1980г. «Об

улучшении борьбы с внелёгочным туберкулёзом» и с приказом № 324 от 22.11.1995г. «О совершенствовании противотуберкулёзной помощи РФ»

1.бактериоскопический- окраска мазков по методу Циля – Нильсона..

2.люминисцениттныя микроскопия – носит ориентировачный характер, т.к. не позволяет отличить возбудителя ТВС от других микобактерий.

3.стандартом является бакериолигический метод.

4.биологический метод - используется только если трудно выделить возбудителя при бакисследовании - чаще при ТВС почек.

5.серодиагностика: РСК с туберкулином , РПГА и др. использовать можно, но нецелесообразно, таким образом инфицированность микробактериями ТВС в нашей стране к подростковому возрасту составляет 90-95% населения.

6.метод микрокультур Прайса - в качестве ускоренного метода .

7.в последнее время применяют молекулярно-генетические методы - ПЦР и ДНК зондирование для обнаружения генов М.tub. в исследуемом материале.

8.используют аллергический метод – постановка кожно-алергической пробы Манту с туберкулином, выявление состояния инфекционной аллергии.

9.доклинический метод – депорограф, обследования проводят с 15лет, один

раз в год. Вся патология на Тb с– кодируется цифрами от 01 до 26. Недостаток: выявляются уже запущенные формы – кальцинаты либо в стадии

распада.

144

ЛЕКЦИЯ 17 - Микробиология атипичных форм бактерий (микоплазмы, риккетсии, хламидии)

Микоплазмы и микоплазмозы

Микоплазмы - это прокариоты, отличительной биологической особенностью которых является отсутствие регидной клеточной стенки; это самостоятельная группа живых организмов, они не произошли ни от каких бактерий и не могут реверсировать в какие-либо виды бактерий. Они принадлежат семейству Mycoplasmatacea. Это семейство включает два рода, играющих определенную роль в патологии человека. ( Mycoplasma –включает 07 видов, Ureoplasma – 7 видов).

Основные биологические особенности микоплазм:

-отсутствует клеточная стенка, ее функции выполняет цитоплазматическая мембрана (ЦПМ).

-микоплазмы полиморфны, пластичны и характеризуются осмотической хрупкостью. Они имеют малые размеры и проходят через фильтры -0,2 мкм.

-устойчивы ко всем антибиотикам - ингибиторам клеточной стенки (β –лактамным антибиотикам и гликопептидам).

-не окрашиваются по Граму, для их изучения используют окраску по Романовскому

–Гимзе.

-имеют самые малые размеры генома для прокариот - 450-500 МД, что ограничивает их биосинтетические возможности

-требовательны к питательным средам, в силу ограниченных биосинтетических способностей;

-низкое соотношение пар Г-Ц в ДНК; у большинства видов около 30%

-имеют минимальный набор органелл: нуклеоид, рибосомы и ЦПМ.

-важной биологической особенностью микоплазм является их способность паразитировать на мембране клетки, т.е. они являются мембранными паразитами, с чем во многом связан патогенез микоплазма - инфекции.

-микоплазмы могут изменять антигенную специфичность клеток макроорганизма, что ведет к развитию аутоиммунных процессов.

-микоплазмы имеют антигены, перекрестно реагирующие с тканями организма человека.

Морфология

-обладают выраженным полиморфизмом. Имеют различные формы. При выращивании на плотных питательных средах в основном имеют круглые формы. -В мазке из одной колонии одновременно можно увидеть любые формы.

-По морфологии микоплазмы разных видов не отличаются.

Культуральные свойства

-они очень требовательны к питательным средам; растут на средах с добавлением 30% сыворотки или на основе сердечно-мозгового перевара.

-видимые колонии микоплазм на поверхности агара появляются только на 3-5 сутки; уреоплазм - через 24-48 часов; 6

145

-колонии очень мелкие (диаметр 0,1-0,3 мм. у уреоплазм 0,01-0,03 ) и видны только под большим увеличением микроскопа; - колонии более плотные в центре с ажурной периферией – «яичницаглазунья», врастают в среду;

-колонии микоплазм разных видов не отличаются друг от друга. В жидкой среде они растут, давая легкую аполисценцию.

Определение ферментативных свойств используются для определения видовой принадлежности.

Способы репродукции множественны: почкование, сегментация ветвистых форм, бинарное деление.

Факторы вирулентности

Микоплазмы широко распространены во внешней среде, из 107 видов микоплазм 16 входят в состав нормальной микрофлоры; основные биотопы – полость рта, нижние дыхательные пути, слизистая мочеполового тракта; в настоящее время только один вид M. pneumonia считается патогенным все остальные относятся к условно патогенным. Наиболее часто вызывают заболевания у человека M. hominis, M. genitalium, M. urealytikum. Патогенным потенциалом обладают M. fermentans и M. penetrans.

В качестве основного фактора вирулентности микоплазм рассматриваются их способность адсорбироваться на рецепторах клетки хозяина и взаимодействовать с ними. Некоторые виды микоплазм имеют специальные органеллы для связывания с клеткой. Предполагается наличие нейротоксинов у некоторых штаммов M. pneumonia. Экзотоксин имеют M. pneumonia и M. fermentans. Эндотоксин микоплазмы пневмонии повреждает реснички респираторного эпителия и нейтрофилы человека. Гемолизины – микоплазмы пневмонии вызывает β-гемолиз эритроцитов человека. Микоплазмы могут продуцировать ферменты агрессии и защиты: нейроминидазу, протеазы, нуклеазы. М. urealytikum разрушает ДНК сперматозоидов. Микоплазмы, расположенные внутри клеток и паразитирующие на мембране клеток, резистентны к механизмам защиты хозяина. Микоплазмы обладают иммуномодулирующим действием.

Особенности микоплазмозов:

-не имеют собственных клинических проявлений;

-заболевание может протекать остро, но чаще всего микоплазмозы имеют хроническое рецидивирующее течение; характерно длительное носительство микоплазм в составе ЦИК

-обладают способностью “ускользать” от иммунного надзора хозяина. 7

146

-чаще они развиваются на фоне имунносупресии и сопровождаются различными иммунопатологическими реакциями

-микоплазмы могут проникать в клетку где и встречаются с вирусами

-микоплазмы могут поражать любые органы и ткани

M. pneumoniaе – вызывает атипичную пневмонию, бронхиты и т. д. Источник - человек, путь передачи воздушно-капельный.

Внелегочные проявления M. pneumoniaе инфекции: гематологические (гемолитическая анемия, тромбоцитопения)

неврологические (менингит, менингоэнцефалит, периферические и черепномозговые невриты)

дерматологические (полиморфная эритема) желудочно-кишечные (гастроэнтерит) мышечно-скелетные (миалгия, артралгия, полиартрит) сердечнососудистые (перикардит, миокардит)

генерализованные проявления. Микробиологическая диагностика: -Серодиагностика -ПЦР -Иммуноиндикация

Урогенитальные микоплазмозы

Источник - человек, путь передачи – половые контакты, относится к ИППП.

Возбудители - M. hominis, M. genitalium, M. urealytikum; вызывают поражения моче-

полового тракта. Осложнения - патология беременности, родов и заболевания новорожденных.

Микробиологическая диагностика:

-иммуноиндикация

-культуральный метод – микоплазмы считаются возбудителями, если их количество составляет ≥ 104 КОЕ/мл. Специфической профилактики нет.

Этиотропная терапия макролиды

тетрациклины фторхиналон.

L-форма бактерий

Это бактерии, полностью или частично лишенные клеточной стенки. Эти формы бактерий способны к размножению. Первоначально считалось, что их можно получать in vitro. Однако было установлено, что L –формы бактерий образуются в организме животных и человека. В настоящее время переход бактерий в L –формы значительно участился, что связано с широким применением β –лактамных антибиотиков.

Различают стабильные и нестабильные L –формы бактерий. Стабильные формы бактерий полностью лишены клеточной стенки. У нестабильных форм элементы клеточной стенки сохранены и при

определенных условиях они могут реверсировать в исходный бактериальный вид.

Механизмы образования L –форм бактерий разные. В популяции бактерий постоянно происходят спонтанные мутации по любому признаку, в том числе возможно появление мутантов с дефектной клеточной стенкой; L- трансформирующие агенты, в том числе ингибиторы синтеза клеточной стенки, играют роль фактора селекции предсуществующих в популяции спонтанных мутантов.

Подавление синтеза клеточной стенки происходит под действием L- транфсформирующих агентов, том числе бета-лактамных антибиотиков.

Влюбом случае образование L –форм следует расценивать как результат изменчивости бактерий, что позволяет им выжить в новых условиях (под давлением антибиотиков).

Внастоящее время доказано, что образование L –форм бактерий лежит в основе рецидивирующих заболеваний, таких как туберкулёз, ревматизм, сифилис, бруцеллез, эндокардиты и т.д.

III. Заключение: студенты ознакомлены с вопросами этиологии, этиопатогенеза, лабораторной диагностики, специфической профилактики и этиотропной терапии хламидийной и микоплазменной инфекции.

Хламидии

Представляют большую группу облигатных внутриклеточных энергетических паразитов. Зависимость хламидий от клеток объясняется их неспособностью синтезировать (АТФ). Это - энергетические паразиты.

Хламидии неподвижные, кокковидные, Гр(-) микроорганизмы. Спор и капсул не имеют, неподвижны. Размножаются в цитоплазме клеток хозяина, проходя определенные стадии развития.

Антигенное строение сложное

Они имеют:

1.Общий, групповой, родоспецифическийантиген, представленный термостабильными липополисахаридами (LPS)-эндотоксин.

148

2.Видоспецифический и серовароспецифический антигены –

позволяющие дифференцировать хламидии на виды и серовары.

3.Основной белок наружной мембраны МОМР (большой основной мембранный протеин).

-(ОМП 1) – это структурный белок, который формирует мембранные поры;

-а также богатые цистеином белки ОМП2 и ОМП 3, связанные с внутренней поверхностью наружней мембраны.

Факторы патогенности 1.Адгезивные свойства хламидий обусловлены белками наружной

мембраны клеток, которые обладают антифагоцитарными свойствами. 2.Наличие эндотоксина и продукция экзотоксина.

3.Наличие секреторной системы третьего типа, через которую происходит инъекция хламидийных белков в цитозоль клетки хозяина. 4. Белок теплового шока хламидий hsp60, обладающий способностью запускать аутоиммунные процессы.

Существуют следующие формы существования:

1.Элементарные тельца - внеклеточная собственно инфекционная форма

хламидий, представляющая из себя овальные, электронно-плотные образования, имеющая компактный нуклеоид и ригидную трехслойную клеточную стенку.

2.Рретикулярные (или инициальные) тельца – форма внутриклеточного существования хламидий в виде цитоплазматических включений, которая обеспечивает обеспечивающая их репродукцию.

3. Персистентные формы хламидий.

Цикл развития хламидий продолжается от 40 до 72 часов.

Адгезия хламидий происходит на рецепторах соответствующих клеток

(разные виды хламидий обладают тропизмом к различным эпителиальным клеткам). На поверхности клеток могут адсорбироваться только

элементарные тельца.

Жизненный цикл хламидий начинается с того, что элементарные

(инфекционные) тельца фагоцитируются клеткой-хозяином, а затем в течение нескольких часов реорганизуются, увеличиваются в размерах и превращаются в ретикулярные формы, которые размножаются путем поперечного деления.

Размножаясь внутри цитоплазматических везикул, хламидии образуют микроколонии, окруженные мембраной. В составе микроколоний обнаруживаются все стадии развития хламидий. В одной клетке может быть несколько микроколоний.

На следующем этапе происходит образование промежуточных телец и трансформация ретикулярных телец в в элементарные тельца. После

разрыва стенки везикулы и мембраны клетки-хозяина, хламидии которые вновь образовались высвобождаются и элементарные тельца,

инфицируя другие клетки, повторяют цикл развития. Такой цикл развития характерен для острых форм заболевания!!!!!

149

Но возможен переход хламидий (которые располагаются в клетке) в персистентные или L – подобные трансформации. Это метаболически неактивная форма, которая устойчива к действию антибиотиков и АТ, что

позволяет им длительно (годами) находиться в организме. Покоящиеся формы не размножаются и могут длительно существовать в стабильно высокой концентрации, а при изменении условий существования быстро

реверсировать в исходные ретикулярные формы с последующим преобразованием в элементарные тельца.

Классификация:

Хламидии относятся к самостоятельному порядку Chlamydiales семейству

Chlamydiaceae, включающему 2 рода. Это род Chlamydophyla и род

Chlamydia.

Род Chlamydophyla включает следующие виды: Chlamydophyla pneumoniae и Chlamydophyla pssittaci.

Род Chlamydia, вид Chliamydia trachomatis, который делится на два биовара.

Первый биовар – трахомы и паратрахомы. Он делится на серовары. Из которых А, В, Ва, С являются возбудителями трахомы. Трахома –

хроническое специфическое заболевание глаз, характеризующееся воспалительным утолщением коньюнктивы и последующим образованием рубцовой ткани Возбудитель трахомы, обладая эпителиотропностью,

поражает слизистую оболочку глаз. В основе патогенеза болезни лежит повреждение клеток, которое наступает вследствие размножения в них хламидий. Заражение происходит при переходе возбудителя с больных глаз на здоровые прямым контактом, либо через загрязненные предметы.

Возникнув чаще в раннем детстве, заболевание прогрессирует на протяжении многих лет и прекращается после образования рубцовой соединительной ткни на месте поражения, что приводит к слепоте.

Трахома – болезнь семьи. При заражении одного их членов обычно заболевают и другие члены. Больше всего трахомой болеет население

стран Азии, Африки, Южной Америки. Она является одной из причин слепоты. В России в настоящее время не встречается это заболевание , оно ликвидировано в 20 - 30 годы.

Профилактика – комплекс мероприятий по выявлению больных,

улучшение социального быта.

Серовары А, В, Ва, С являются главными возбудителями.

Серовары Д - К – возбудители негонококковых уретритов и слизисто-

гнойных цирвицитов.

Следующий биовар – это биовар венерической лимфогранулемы. Включает

три серовара – L1, L2, L3,

150

Урогенитальные хламидиозы

Заболевание, вызываемое C. Trachomatis относится к антропонозам.

Основной механизм заражения контактный, прямой контакт - половой.

Источник инфекции больные люди.

Урогенитальные хламидиозы относятся к числу ИППП. Заболевание широко распространено. Характеризуется разнообразными проявлениями,

острыми и хроническими изменениями тканей в области паховых узлов. Хламидии не являются представителями нормальной микрофлоры, поэтому их обнаружение у здоровых людей (без клинических проявлений) является доказательством бессимптомного течения хламидиоза

Развитие болезни складывается из нескольких стадий:

1.Заражение: Входными воротами для возбудителя являются мочеполовые органы. Clamydia trachomatis сероваров от Д - К обладают выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию. Первичный очаг инфекции локализуется как правило, в мочеиспускательном канале мужчин и

женщин.

Первая Стадия. После заражения воспалительный процесс в мочеполовых путях начинает развиваться с момента проникновения хламидий в клетки-мишени – это клетки цилиндрического эпителия. У мужчин этот эпителий выстилает слизистую уретры, у женщин – цервикального канала. Это первичная стадия – поражения в области половых органов.

Вторичная стадия – поражения лимфатических узлов и окружающих тканей. Вторичный период наступает через 5- 30 дней, он характеризуется поражением лимфатических узлов.

В последующем болезнь прогрессирует, наступает 3,4 стадии. Болезнь продолжается от 2 месяцев до нескольких лет. Образовавшие рубцы могут быть причиной нарушения лимфообращения в половых органах, промежности, области заднего прохода. Могут появляться паппиломатозные разрастания, абсцессы, язвы.

В ходе инфекции реализуется процесс токсической активности,

характерный для всех хламидий. На этом этапе процесс редко заканчивается, так как происходит трансканикулярное восхождение инфекционного процесса.

Восходящая хламидийная инфекция через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы может распространяться на брюшину и органы брюшной полости. Возможно лимфогенное и гематогенное распространение хламидий, и участие в этом процессе сперматозоидов. Таким образом, восходящая хламидийная инфекция – это поражение не только слизистой оболочки мочеполовых путей, но и внутренних органов. Заболевание протекает менее остро чем гонорея, а у 50-60% - вообще бессимтомно. У мужчин это уретриты, простатиты, эпидидимиты. У женщин – вульвовагиниты, эндометриты, сальпингиты.

Угроза хламидийной инфекции состоит в том, что она часто

протекает бессимптомно и ведет к ведет к бесплодию у мужчин и женщин.

Особого внимания заслуживает влияние хламидийной инфекции на течение беременности. Ее частота возникновения у