Otvety_oftalm

1.Анатомия глазницы; связь ее заболеваний с патологией пограничных областей. Признаки тромбоза каверзного синуса.

Глазница - лицевой череп. Форма - четырехгранной пирамиды. Основание - глазничный край обращено кпереди. Вершина — кзади, переходит в зрительный канал. В глазнице - глазное яблоко и вспомог аппарат. Длина переднезадней 4—5 см, высота в области входа — 3,5 см, максимальная ширина — 4 см. Образуют 7 костей: лобная, основная, решетчатая, небная, слезная, скуловая и верхняя челюсть.

4 стенки: верхняя, нижняя, внутренняя и наружная:

•В передневнутренней части верхней стенки (лобн кость, малое крыло клиновид) лобная пазуха. У внутреннего края верхней стенки на месте ее перехода во внутреннюю (incisura, или foramen supraorbital) —выход арт, вена и нерв супраорбиталис.

•Нижняя стенка (верх челюсть, скул кость, небн кость) отделяет глазницу от гайморовой полости.

•Наружная стенка образована нижней поверхностью скулового отростка лобной, большого крыла клинов и скул кости и отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

•Внутренняя стенка образована решетчатой костью, слезной костью и лобным отростком верхней челюсти, носовая и глазничная части лоб кости, тело решетчатой кости. Внутренняя стенка отделяет глазницу от решетчатой пазухи.

На поверхности слезной кости ямка для слезного мешка (fossasacci lacrimalis→ слезно-носовой костный канал→ открывается в нижнем носовом ходе на 3—3,5 см от наружного отверстия носа.

Бумажная пластинка решетчатой кости бывает очень тонкой→лег-ко повреждается → эмфизема век и реже ретробульбарной клетчатки.

Край глазницы →защит фун. У вершины глазницы, в малом крыле клинов кости, {foramen opticum) 4 мм, через которое в полость глазницы входит глазная артерия (a. ophthalmica) и выходит зрительный нерв (п. opticus) в полость черепа (среднюю черепную ямку).

Связь с патологией пограничных областей:

Между большим и малым крыльями затянутая соед тк (fissura orbitalis superior), соединяющая глазницу со средней черепной ямкой→проходят: блоковый 4пара (п. trochlearis), отводящий 6пара (п. abducens), глазодвигательный 3пара (п. oculomotorius) и 1ветвь{ramus ophthalmicus п. trigemini),

симпатический корешок к цилиарному узлу, глазная вена (v. Ophthalmica,впад в sin cavernosus). При травме, опухоли средней черепной ямки эти образования сдавливаются или поврежда¬ются→синдром верхнеглазничной щели: птозу, мидриазу, тетраплегии (полная неподвижность глаза), анестезии роговицы и кожи века, экзофтальму, венозному застою.

Между большим крылом основной кости и телом верхней чел-{fissura orbitalis inferior), соед с крылонебной ямкой, закрыта соедтк (musculus orbitalis) - повышение тонуса мышцы мб причиной экзофтальма, понижение - энофтальма. Через щель анастомоз нижней глазничной вены с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой лицевой веной.--> проходит a,v,n. Infraorbitalis,n. zigamaticus.

В глубине глазницы, в клиновидной кости, (foramen rotundum), соединяет среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой и отчасти с глазницей. → проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) — 2 ветвь тройн нерва.

Переднее решетчатое отверстие-a, v, n. ethmoidalis anterior.Заднее решетчатое отверстие-a, v,n ethmoidales posterior.

Тарзоорбитальная фасция прикрепляется к краям глазницы и хрящам век и препятствует распространению инфекции в глазницу с век и из слезного мешка, который лежит впереди нее (экстрасептально).

Близость зрительного нерва к основной и решетчатой пазухам при воспалительных процессах в них может обусловить риногенные невриты. При травмах верхней стенки глазницы возможно повреждение вещества мозга или распространение воспалительного процесса из него на глазницу. Переломы основания черепа могут осложняться повреждением канала зрительного нерва и полной или частичной слепотой из-за нарушения целости или сдавления зрительного нерва, глазничной артерии. По венозной системе глазницы возможно распространение процесса с кожи лица или глазницы в полость черепа.

Тромбоз кавернозного синуса - распространение инфекции из области носогубного треугольника по венам, не имеющим клапанного аппарата, непосредственно в пещеристый синус. Быстрая генерализация, развитие сепсиса. Местные симптомы - экзофтальм и краснота век, птоз, хемоз, неврит отводящего, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов. Общая симптоматика - повышение температуры, могут быть инфек. - метастазы в легкие и другие органы. В посеве крови, взятой на высоте температуры, обнаруживаются стрептококки и стафилококки; диспротеинемия с увеличением относительного содержания альфа-1, альфа-2, гамма-глобулинов.

2.Отверстия глазницы и проходящие через них сосуды и нервы. Синдром верхней глазничной щели, причины развития.

Incisura, или foramen supraorbital, —выход арт, вена и нерв супраорбиталис.

Canalis infraorbitalis - a,v,n infraorbitalis

У вершины глазницы, в малом крыле клинов кости, {foramen opticum) 4 мм, через которое в полость глазницы входит глазная артерия (a. ophthalmica) и выходит зрительный нерв (п. opticus) в полость черепа (среднюю черепную ямку).

Между большим и малым крыльями клиновидной кости (fissura orbitalis superior), соединяющая глазницу со средней черепной ямкой проходят: блоковый 4пара (п. trochlearis), отводящий - 6 пара

(п. abducens), глазодвигательный 3пара (п. oculomotorius) и 1ветвь{ramus ophthalmicus п. trigemini),

симпатический корешок к цилиарному узлу, глазная вена (v. Ophthalmica, впад в sin cavernosus).

Между большим крылом основной кости и телом верхней чел-{fissura orbitalis inferior)-через щель анастомоз нижней глазничной вены с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой лицевой веной.--> проходит a,v,n. Infraorbitalis,n. zigamaticus.

Foramen rotundum соединяет среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой и отчасти с глазницей. проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) — 2 ветвь тройн нерва.

Переднее решетчатое отверстие - a, v, n. ethmoidalis anterior. Заднее решетчатое отверстие - a, v,n ethmoidales posterior. Foramen zigomaticoorbitale - a, v zigomaticoorbitalis,n zigomaticus- из n maxillaries.

Синдром верхней глазничной щели

ТРИАДА ЖАКО (или синдром Жако, верхнеглазничной щели) - синдром характеризуется

•слепотой или снижением зрения с ослаблением прямой реакции на свет (при сохранности содружественной),

•двоением в глазах,

•косоглазием,

•офтальмоплегией (паралич мышц глаза вследствие поражения глазодвигательных нервов),

•экзофтальмом,

•мидриазом,

•нарушением аккомодации и конвергенции,

•невралгией ветвей тройничного нерва (гипестезия на половине лица, болезненность мест выхода ветвей тройничного нерва, приступообразные боли),

•птоз,

•полная неподвижность глазного яблока,

•симптомы нарушения венозного кровообращения ,

•снижением слуха на одно ухо

Сочетание полной офтальмоплегии с анестезией роговицы, верхнего века и гомолатеральной половины лба, обусловленное поражением глазодвигательного, блокового, отводящего и глазного нервов; наблюдается при опухолях, арахноидитах, менингитах в области верхней глазничной щели.

3.Анатомия век. Ячмень; клиника, осложнения, лечение. Халазион.

Веки

Веки - подвижные кожно-мышечные складки, прикрывающие глазное яблоко снаружи. Они защищают глаз от повреждений, избытка света, а мигание помогает равномерно покрывать слезной пленкой роговую оболочку и конъюнктиву, предохраняя их от высыхания. Веки состоят из двух слоев: переднего - кожно-мышечного и заднего - слизисто-хрящевого.

Хрящи век - плотные полулунные фиброзные пластинки, придающие форму векам, соединяются между собой у внутреннего и наружного углов глаза сухожильными спайками. На свободном крае века различают два ребра - переднее и заднее. Пространство между ними называется интермаргинальным, ширина его составляет приблизительно 2 мм. В это пространство открываются протоки мейбомиевых желез, расположенных в толще хряща. На переднем крае век находятся ресницы, у корней которых расположены сальные железы Цейса и видоизмененные потовые железы Молля. У медиального угла глазной щели на заднем ребре век находятся слезные точки.

Кожа век очень тонкая, подкожная клетчатка рыхлая и не содержит жировой ткани. Этим объясняется легкое возникновение отеков век при различных местных заболеваниях и системной патологии (сердечно-сосудистой, почечной и др.). При переломах костей глазницы, образующих стенки придаточных пазух носа, под кожу век может попадать воздух с развитием их эмфиземы.

Мышцы век. В тканях век расположена круговая мышца глаза. При ее сокращении веки смыкаются. Мышцу иннервирует лицевой нерв, при повреждении которого развиваются лагофтальм

(несмыкание глазной щели) и выворот нижнего века. В толще верхнего века располагается также мышца, поднимающая верхнее веко. Она начинается у вершины орбиты и тремя порциями вплетается в кожу века, его хрящ и конъюнктиву. Средняя часть мышцы иннервируется волокнами от шейной части симпатического ствола. Поэтому при нарушении симпатической иннервации возникает частичный птоз (одно из проявлений синдрома Горнера). Остальные части мышцы, поднимающей верхнее веко, получают иннервацию от глазодвигательного нерва.

Кровоснабжение век осуществляется ветвями глазной артерии. Веки имеют очень хорошую васкуляризацию, благодаря чему их ткани обладают высокой репаративной способностью. Лимфатический отток из верхнего века осуществляется в предушные лимфатические узлы, а из нижнего - в подчелюстные. Чувствительная иннервация век обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва.

Ячмень (hordeolum) - острое гнойное воспаление сальной железы ресниц. Наиболее часто ячмень вызывают стафилококки или стрептококки. Необходимым условием для развития воспалительного процесса служит нарушение функции мейбомиевых желез. Больные предъявляют жалобы на боль, покраснение и отек участка века. При осмотре выявляют локальную гиперемию и отек края века в области волосяного фолликула ресницы. Пальпация века в этой зоне болезненна. Через 1-2 дня в центре очага формируется гнойничок, который через 2-3 дня прорывается наружу. Затем явления воспаления постепенно стихают, и наступает излечение.

Выдавливать ячмень нельзя, иначе могут развиться септические внутричерепные осложнения (в том числе тромбоз кавернозного синуса). До прорыва головки гнойничка применяют сухое тепло, ультрафиолетовое облучение этой зоны (2-3 биодозы). Край века 2-3 раза в сутки обрабатывают антисептиками (отваром ромашки аптечной и т.д.), в конъюнктивальный мешок закапывают растворы антисептиков (раствор пиклоксидина или сульфацетамида).

Халазион (chalasion) - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. Халазион возникает в результате закупорки выводного протока мейбомиевой железы, что приводит к ее растяжению с последующим прорывом секрета в окружающие ткани хряща и развитием гранулемы.

В толще века формируется плотно-эластичный безболезненный узелок размером до горошины. Кожа над узелком подвижна, не изменена. Конъюнктива в зоне узелка гиперемирована. При небольших размерах халазиона в его толщу 2 раза с интервалом 7-10 дней вводят растворы пролонгированных глюкокортикоидов (кеналог-40? или дипроспан?). Кожу век 2-3 раза в сутки в течение двух недель смазывают глюкокортикоидными мазями (0,1% мазью дексаметазона или бетаметазона). При крупных размерах халазиона, а также при неэффективности медикаментозной терапии применяют хирургическое лечение. Халазион удаляют со стороны конъюнктивы, разрез производят перпендикулярно краю века.

4.Анатомия век. Абсцесс и флегмона век; причины, клиника, неотложная помощь и дальнейшее лечение.

Веки

Веки - подвижные кожно-мышечные складки, прикрывающие глазное яблоко снаружи. Они защищают глаз от повреждений, избытка света, а мигание помогает равномерно покрывать слезной

пленкой роговую оболочку и конъюнктиву, предохраняя их от высыхания. Веки состоят из двух слоев: переднего - кожно-мышечного и заднего - слизисто-хрящевого.

Хрящи век - плотные полулунные фиброзные пластинки, придающие форму векам, соединяются между собой у внутреннего и наружного углов глаза сухожильными спайками. На свободном крае века различают два ребра - переднее и заднее. Пространство между ними называется интермаргинальным, ширина его составляет приблизительно 2 мм. В это пространство открываются протоки мейбомиевых желез, расположенных в толще хряща. На переднем крае век находятся ресницы, у корней которых расположены сальные железы Цейса и видоизмененные потовые железы Молля. У медиального угла глазной щели на заднем ребре век находятся слезные точки.

Кожа век очень тонкая, подкожная клетчатка рыхлая и не содержит жировой ткани. Этим объясняется легкое возникновение отеков век при различных местных заболеваниях и системной патологии (сердечно-сосудистой, почечной и др.). При переломах костей глазницы, образующих стенки придаточных пазух носа, под кожу век может попадать воздух с развитием их эмфиземы.

Мышцы век. В тканях век расположена круговая мышца глаза. При ее сокращении веки смыкаются. Мышцу иннервирует лицевой нерв, при повреждении которого развиваются лагофтальм (несмыкание глазной щели) и выворот нижнего века. В толще верхнего века располагается также мышца, поднимающая верхнее веко. Она начинается у вершины орбиты и тремя порциями вплетается в кожу века, его хрящ и конъюнктиву. Средняя часть мышцы иннервируется волокнами от шейной части симпатического ствола. Поэтому при нарушении симпатической иннервации возникает частичный птоз (одно из проявлений синдрома Горнера). Остальные части мышцы, поднимающей верхнее веко, получают иннервацию от глазодвигательного нерва.

Кровоснабжение век осуществляется ветвями глазной артерии. Веки имеют очень хорошую васкуляризацию, благодаря чему их ткани обладают высокой репаративной способностью. Лимфатический отток из верхнего века осуществляется в предушные лимфатические узлы, а из нижнего - в подчелюстные. Чувствительная иннервация век обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва.

Абсцесс и флегмона.

Абсцесс вызывается стафилококком при инфицировании раны века, но может развиться и из более поверхностных нераневых гнойных очагов (ячмень, фурункул и др.), а также из гнойников окружающих тканей (флегмона глазницы, остеопериостит ее края, гнойные синуситы).

Клиника - веко отечно, кожа напряжена, болезненна, гиперемирована, отмечается выраженный хемоз конъюнктивы → появляется флюктуация, гной прорывается наружу, но может распространиться в глазницу, в полость черепа, вызвать общий сепсис с вероятным летальным исходом.

Лечение — устранение основной причины, УВЧ, антибиотики, сульфаниламиды; при флюктуации гнойник вскрывают разрезом, параллельным краю века.

Флегмона века — гнойное воспаление подкожной клетчатки может быть осложнением фурункула, абсцесса и других гнойных очагов века, но чаще становится результатом инфицированной травмы века. Протекает более бурно, имеет большее распространение. Веко резко гиперемировано, отечно, напряжено, болезненно, резко инфильтрировано, часто приобретает деревянистую плотность. В дальнейшем наступает флюктуация и гнойник вскрывается.

Лечение следует начинать с назначения больших доз антибиотиков и сульфаниламидов парентерально и внутрь. Показаны сухое тепло, УВЧ в начале заболевания (противопоказано при флюктуации). При появлении флюктуации делают широкие разрезы параллельно краю века. В операционную рану вводят турунду, пропитанную раствором антибиотика. Накладывают отсасывающие повязки.

5.Блефариты, этиопатогенез, клиника, лечение.

БЛЕФАРИТ—воспаление краев век.

Этиология. Выделяют причины (местные факторы) и условия развития (общие факторы) блефаритов.

Причины блефаритов:

•некорригированные аномалии рефракции (гиперметропия или астигматизм);

•демодекоз век (железничный клещ паразитирует в сальных и мейбомиевых железах, а так же в волосяных фолликулах);

•дисфункция мейбомиевых желез (гиперпродукция и нарушение оттока секрета).

Условия развития блефаритов: патология желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет и другие метаболические заболевания, воспаление придаточных пазух носа, а также неблагоприятные факторы внешней среды (запыленность, задымленность)

Классификация по локализации

1.Передний краевой (чешуйчатый и язвенный)

2.Задний краевой (дисфункция мейбомиевых желез)

Классификация по клинике

1.Простой блефарит

2.Чешуйчатый блефарит

3.Язвенный блефарит (стафилококковый)

Клиническая картина, жалобы на:

•зуд, жжение, ощущение инородного тела в глазу и слезотечение;

•появление отделяемого, которое склеивает ресницы;

•быструю утомляемость при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время и при искусственном освещении.

Различают: простой, чешуйчатый и язвенный блефарит. Все формы склонны к хроническому течению и рецидивированию.

•Простой блефарит характеризуется гиперемией и отеком краев век.

•Чешуйчатый блефарит. Кроме гиперемии и отека, на крае века появляются мелкие сероватобелые отрубевидные или сухие чешуйки, напоминающие перхоть на волосистой части головы. Под чешуйками кожа истончена и резко гиперемирована.

Кожный рог, Ксантелазма век обычно у пожилых женщин, обычно в виде плоских пятен лимонно – желтого цвета. Ксантелазмы представляют собой очаговое скопление холестерина и обусловлена нарушением липидного обмена. Необходимы лечения основного заболевания и антихолестериновая диета. Из косметических соображений ксантелазму можно удалить или подвергнуть диатермокоагуляции. Липомы, фибромы, хондромы век наблюдаются редко.

Злокачественные новообразования век:

Наиболее часто наблюдается кожный рак. Железистый рак и саркома встречаются редко.

Исходя из гистогенеза:

1)опухоли, возникающие из покровного эпителия век;

2)опухоли, исходящие из железистого эпителия ткани век.

Базально-клеточный рак (Базалиома) - это разновидность рака кожи. Раковые клетки происходят из базального, т.е. самого глубокого слоя кожи. Не дают метастазов!!!!!!!!!!!!!!!!

I.Признаки базально-клеточного рака кожи

•Характерна локализация на веках, чаще - на нижнем

•Начинается как небольшое разрастание

•Классически выглядит как узелок, не отличающийся по цвету от окружающей здоровой кожи,

суглублением в центре

•Края опухоли могут выглядеть как перламутр

•Никак не беспокоит, но может вызвать выворот или заворот века на далеко зашедшей стадии

II. Лечение

Если опухоль не лечить, она постепенно разрастается в подлежащую ткань. Опухоль может быть удалена либо хирургически, либо лучевыми методами.

Плоскоклеточный неороговевающий

Механизм развития:

В результате воздействия факторов риска, в одной из клеток шиповатого слоя многослойного плоского эпителия происходит генная мутация, которая не устраняется защитными противоопухолевыми механизмами. Мутировавшая клетка имеет ряд особенностей, отличающих ее от нормальных клеток организма.

Рак мейбомиевых желез (синонимы: карцинома мейбомиевых желез, аденокарцинома мейбомиевых желез, рак сальных желез). Наблюдается редко (1 —1,5%), одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 40—60 лет. Гистологическая картина принципиально не отличается от аденокарциномы сальной железы и протекает часто исключительно злокачественно.

Саркома век – наблюдается редко. Непигментированная саркома (лейкосаркома) встречается у детей. Пигментированная саркома у взрослых и стариков. В начале своего развития имеет вид мягкого или твердого узла, покрытого нормальной кожей. В дальнейшем опухоль быстро увеличивается, срастается с кожей, изъязвляется и прорастает в соседние участки век, в глазное яблоко, глазницу. Течение саркомы крайне злокачественные. Она дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Кожу, внутренние органы. Склонность к метастазированию особенно велика у меланосарком. Дифференцировать следует с врожденными пигментными пятнами, нейрофиброматозом, пигментным раком. Лейкосаркома может быть принята за амилоид.