Otvety_oftalm

Глазное дно – внутренняя поверхность глазного яблока, выстланная сетчаткой

•Желтое пятно – в нем только колбочки, 1 колб = 1 бипол кл = 1 гангл кл., центральное зрение

•Диск зрительного нерва – 1,5 мм, бледно-розовый, место схождения ганглиозных клеток сетчатки, образ зрит нерв, отсутсвие палочек и колбочек → слепое пятно

IIоболочка - Сосудистая

Задние короткие цилиарные артерии (6-8шт) – прободают склеру вокруг зрительного нерва и образуют ХОРИОИДЕЮ!

Задние длинные цилиарные – 2 шт. – анастомозируют с передними цилиарными и образуют большой артериальный круг радужки – для РАДУЖКИ и ЦИЛИАРНОГО тела!

Структуры: Радужка. Цилиарное тело. Хориоидея. Функции:

•Питание бессосудистых структур глаза.

•Энергетическая база сетчатки

•Отток ВГЖ

•Поддержание N офтальмотонуса

•

Цилиарное тело

Волокна цилиарной мышцы, три пучка:

а) меридионально расположенные - подтягивают хориоидею кпереди б) циркулярно расположенные - обеспечивают акт аккомодации.

в) радиально расположенные волокна Иванова, которые идут от склеральной шпоры к ресничным отросткам и pars plana;

IIIоболочка – Наружная оболочка глаза – обеспечивают сохранение формы

1.Непрозрачная склера

2.Прозрачная роговица

Роговица

Элипсовидной формы, радиус кривизны 8 мм. На переферии 1,2 мм, в центре до 0,8мм. Много чувствительных нервов.

Функции: Главная преломляющая среда глаза - сила преломления роговицы 40 D

Прекорнеальная пленка – предотвращает от ороговения – 3 слоя.

•Муциновый

•Водянистый – обеспечивает доставку к эпителию питательных веществ и газообмен.

•Липидный - защищает от внешних воздействий, препятствует чрезмерному испарению.

5слоёв роговицы:

1.Многослойный плоский неороговевающий – продолжение эпителия конъюнктивы

2.Боуменова оболочка (Передняя пограничная пластинка) – с тонкими каналльцами – проходят нервы из стромы

3.Строма – собственная ткань роговицы – наслоенные друг на друга пластины, склеенные межуточным веществом

4.Десцеметова оболочка (Задняя пограничная пластинка) – устойчива к инфекциям и повреждению, регенерирует.

5.Эндотелий (Внутренний эпителий).

Свойства роговицы: прозрачность, зеркальность, сферичность, отсутствие сосудов, высокая чувствительность (тактильная, болевая и температурная).

Склера

Наружная защитная оболочка глаза. Сохраняет форму глаза. К ней крепятся мышцы. Плотная, белая, непрозрачная, эластичная. Между склерой и сосудистой оболочкой – супрахориоидальное пространство.

Содержимое глазного яблока: Внутриглазная жидкость. Хрусталик. Стекловидное тело

Хрусталик

Представляет собой прозрачное, слегка желтоватое сильно преломляющее свет тело Форма - двояковыпуклой линзы. По силе преломления - 2 среда (после роговицы). Его преломляющая сила в среднем 18 дптр. Состав: Вода - 62%.Остальное белки и неорганические соединения.

Удерживают его волокна ресничного пояска, которые другим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела.

Состоит из хрусталиковых волокон, составляющих вещество хрусталика, и сумки-капсулы. Консистенция в молодые годы мягкая. С возрастом увеличивается плотность центральной его части, поэтому принято выделять кору и ядро хрусталика.

В хрусталике различают экватор и два полюса – передний и задний. Условно по экватору хрусталик делят на переднюю и заднюю поверхности. Линия, соединяющая передний и задний полюса – ось хрусталика. Диаметр хрусталика 9-10 мм. Переднезадний его размер 3,5 мм. Передняя поверхность менее выпуклая, чем задняя.

Функции:

5.Функция светопроведения.

6.Главная функция — светопреломление.

7.Обеспечивает аккомодацию, взаимодействуя с цилиарным телом.

8.Хрусталик является преградой для проникновения микробов

Стекловидное тело: Расположено между сетчаткой, хрусталиком и цилиарным телом. Объём = 4 мл. Состоит на 98% из воды.

Обеспечивает стабильность формы глазного яблока, защищает сетчатку, хрусталик, цилиарное тело, участие в циркуляции ВГЖ.

Система кровообращения обеспечивается глазной артерией – ветвью внутренней сонной артерии.

Дренажная система глаза состоит из:

1.Трабекулярного аппарата (ТА)

2.Склерального синуса (шлеммов канал)

3.Коллекторных канальцев.

Трабекулярная диафрагма состоит из трех основных частей: увеальной трабекулы,

корнеосклеральной трабекулы и юкстаканаликулярной ткани.

Наружная поверхность юкстаканаликулярного слоя покрыта эндотелием, содержащим «гигантские» вакуоли - являются динамическими внутриклеточными канальцами, по которым ВВ переходит из ТА в шлеммов канал.

ВВ оттекает из шлеммова канала по 20-30 коллекторным канальцам в эписклеральные вены (веныреципиенты).

Конъюнктива:

1.Защитная функция. Механическая защита. Секреция слезы и слизи. Быстрая реакция на воспалительные процессы. Иммунологическая защита. Антибактериальная защита. Слезная пленка содержит бактерицидные белки (лизоцим, лактоферрин)

2.Питание роговицы - Слеза. Секрет конъюнктивальных желез

Вспомогательные органы глаза

Веки

Модифицированная складка кожи. Защита, увлажнение роговицы и конъюнктивы. Верхнее с нижним соединяется связками – медиальной и латеральной.

2ребра:

1.Переднее – на нем растут ресницы, в луковицы которых открываются протоки сальных желез Цейса. Между ресницами потовые железы Молля.

2.Заднее

М/д ребрами ИНТЕРМАРГИНАЛЬНОЕ просторанство – отрываются выводные протоки МЕЙБОМИЕВЫХ желез хряща – смазывают края век.

Мышцы век - Круговая мышца глаза (pars palpebralis et pars orbicularis). Мышца подниматель levator

Слезные органы

Отделы:

1.Слезопродуцирующий - Слезная железа. Добавочные слезные железы конъюнктивы.

2.Слезоотводящий - слезные точки (верхняя, нижняя), слезные канальцы (верхний, нижний), слезный мешок, слезно-носовой канал.

56. Застойный диск зрительного нерва; причины развития, дифференциальный диагноз.

Застойный диск зрительного нерва - отёк зрительного нерва не воспалительного генеза,

вызванный, как правило, повышением внутричерепного давления.

ЭТИОЛОГИЯ В 70–90% случаев причиной застойного диска зрительного нерва являются заболевания цнс с повышением внутричерепного давления: опухоли головного мозга, арахноидиты, абсцессы, менингиты, паразитарные заболевания. Также причиной могут быть гипертоническая болезнь, атеросклероз, сифилис и туберкулез головного мозга, мозговые кровоизлияния,

огнестрельная и тупая травма черепа, деформация костей черепа (дизостоз костей черепа и др.), заболевания крови, гипотония глаза, опухоль орбиты.

Теории патогенеза застойного диска:

•воспалительная

•дисциркуляционная - развитие застойного диска вследствие нарушения кровообращения

•транспортная - развитие застойного диска при повышении давления спинномозговой жидкости на зрительный нерв

•ретенционная (в настоящее время является наиболее признанной теорией)

!!! застойный диск вызывается задержкой тканевой жидкости, в норме свободно оттекающей в

полость черепа

Выраженность застойных дисков зрительных нервов отражает степень повышения внутричерепного давления, но не зависит от величины объемного образования в полости черепа.

Клиника. Как правило, двустороннее. Возможно сочетание с другими симптомами повышения внутричерепного давления: головной болью, брадикардией, рвотой, головокружением, эпилептическими припадками. В клинике гипертензионного синдрома застойный диск не является ранним симптомом. Нередко опухоли головного мозга могут протекать без его развития.

Вразвитии процесса затойного диска зрительного нерва различают пять стадий:

•I стадия - начальный застойный диск - гиперемия диска, границы его размыты, вены расширены, затем отёк захватывает весь диск зрительного нерва, отмечают его увеличение, вены становятся не только расширены, но и извиты, артерии сужены;

•II стадия - выраженный застойный диск - усиление гиперемии, увеличение диска зрительного нерва, его выстояние (проминирование) в стекловидное тело, на диске и вокруг него появляются кровоизлияния, белые очажки;

•III стадия - резко выраженный застойный диск - увеличивается проминирование диска в стекловидное тело, в области жёлтого пятна обнаруживают мелкие жёлто-белые очажки;

•IV стадия - застойный диск с переходом в атрофию - появляется серый оттенок на фоне отёчного диска;

•V стадия - атрофия зрительного нерва после отёка - диск уплощается и приобретает грязно-

серый оттенок.

!!! диагностика застойного диска зрительного нерва: диск увеличен и грибовидно выбухает в стекловидное тело; виден отек окружающей сетчатки; цвет диска розовато-сероватый; границы нечеткие или совсем не видны; вены резко расширены, извиты; могут быть кровоизлияния; артерии узкие; иногда сосуды теряются в отечной ткани

ДИАГНОСТИКА основывается на:

•анамнезе;

•осмотре глазного дна (офтальмоскопия);

•определении полей зрения (периметрия);

•клинической картине заболевания;

•результатах неврологического осмотра;

•рентгенологического и флюоресцентно-ангиографических исследований.

Нарушения зрения возникает через несколько часов после употребления. При этом развивается воспалительный процесс в зрительном нерве, который приводит к гибели нервных волокон и атрофии зрительных нервов.

Токсическое поражение этиловым спиртом и никотином - табачно-алкогольная дегенерация

Дегенеративные изменения нервных волокон, нарушения зрительных функций развивается медленно.

Симптомы:

•Первым признаком может быть снижение сумеречного зрения.

•Возможно появление скотом в поле зрения

•Сужение границ поля зрения

•Снижение остроты зрения и темновой адаптации.

Лечение токсических поражений

•начинается с прекращения воздействия токсического вещества.

•Дезинтоксикационная терапия - токсическое вещество необходимо удалить из организма,

•Для уменьшения отека нерва - мочегонные препараты, противовоспалительные препараты.

•Для поддержания функций зрительного нерва назначаются сосудорегулирующие, улучшающие питание нервной ткани препараты, антиоксиданты, витамины.

•Применяются различные стимулирующие воздействия на зрительный нерв.

58. Рефрактогенез. Роль наследственности и внешней среды в формировании рефракции. Врожденная, школьная и высокая прогрессирующая миопия.

Световая теория рефрактогенеза. На определенном этапе развития и роста всего организма световая энергия оказывает регулирующее влияние на митогенетическую активность клеточных структур сетчатой оболочки и прилежащих к ней соединительно-тканых структур, что предопределяет рост преимущественно заднего отдела глаза и окончательное формирование рефракции глазного яблока.

После рождения, видимый свет (световая среда и характер зрительной деятельности) через биологическое митогенетическое поле сетчатки, оказывают своё регулирующее действие на рост глаза и конечное формирование клинической рефракции.

2-усиление темпа прогрессирования близорукости совпадает с определенным гормональным фоном в период полового созревания

Возрастные изменения рефракции.

Формирование рефракции преимущественно происходит в детском возрасте и до 14-15 лет. Изменение рефракции происходит за счет:

•роста глазного яблока

•изменению преломляющей способности глаза (изменения кривизны роговицы и хрусталика)

Для большинства новорожденных характерна гиперметропическая рефракция с силой в 4-5 дптр. Постепенно по мере роста глаза и изменения кривизны хрусталика и роговицы наблюдается

уменьшение степени гиперметропии с переходом рефракции к эмметропии. В среднем рефракция детей в возрасте 6-8 лет соответствует гиперметропии слабой степени (1,5 дптр). К моменту завершения роста глаза (14-15 лет) в среднем около 50% людей имеют гиперметропическую рефракцию, около 30% - эмметропическую и 20-25% - миопическую. У людей старше 70 лет эмметропия вновь сменяется слабой гиперметропией.

Роль наследственности – когда оба родителя близоруки, у половины детей близорукость появляется до 18 лет. Если у обоих родителей зрение в норме, близорукость появляется только у 8% детей. Считается, что наследственные факторы определяют ряд дефектов в синтезе белка соединительной ткани (коллагена), необходимого для строения оболочки глаза склеры. Недостаток в рационе питания различных микроэлементов (таких, как Zn, Mn, Cu, Cr и др.), необходимых для синтеза склеры, может способствовать прогрессированию близорукости.

Роль внешней среды:

1.Перенапряжение глаз - длительные и интенсивные зрительные нагрузки на близком расстоянии, плохое освещение рабочего места, неправильная посадка при чтении и письме, чрезмерное увлечение телевизором и компьютером. Как правило, появление близорукости совпадает по срокам с началом школьного обучения.

2.Неправильная коррекция

•Отсутствие коррекции зрения при первом появлении близорукости ведет к дальнейшему перенапряжению органов зрения и способствует прогрессированию близорукости, а иногда развитию амблиопии (синдром ленивого глаза), косоглазия.

•Если для работы на близком расстоянии используются не верно подобранные (слишком «сильные») очки или контактные линзы - это провоцирует перенапряжение мышцы глаза и способствовать увеличению близорукости.

Врожденная, школьная и высокая прогрессирующая миопия.

Различают миопию:

1) стационарную миопию, 2) временно прогрессирующую миопию и 3) постоянно прогрессирующую миопию.

Врожденная миопия. Она часто имеется уже при рождении однако диагностируется обычно к 2-3 годам. Большую часть времени нарушение одностороннее, изредка бывает двусторонним. Обычно нарушение находится в пределах 8-10дптр или больше. Иногда врожденная миопия сочетается с другими аномалиями развития, такими, как катаракта, микроофтальмия, аниридия и другими. Эта миопия обычно не прогрессирует, но должна быть скорректирована как можно раньше, чтобы помочь ребенку сформировать нормальное видение удаленных объектов и восприятие мира.

Врожденная миопия наиболее часто встречается у недоношенных детей, причем степень близорукости тем выше, чем более выражена недоношенность. У доношенных детей обусловлена наследственными факторами, токсоплазмозом или врожденными аномалиями строения хрусталика.

Простая миопия (приобретенная) это самая распространенная разновидность. Причина – зрительная работа на близком расстоянии. Она считается физиологическим нарушением, не связанным с какимлибо заболеванием глаза. Это приспособительная реакция глаза к работе на близком расстоянии.

Миопия максимально интенсивно прогрессирует у школьников, так как в это же время идёт активный рост глаза и всего организма и они подвергаются большим зрительным нагрузкам.

Патологическая (дегенеративная, прогрессирующая) миопия – быстро прогрессирующее нарушение, приводящее к миопии высокой степени в раннем взрослом возрасте, обычно сочетающееся с дегенеративными изменениями в глазу. При котором рефракция глаза человека увеличивается больше чем на 1 диоптрию за год.

Клиническая картина: основной симптом миопии – плохое видение на отдаленном расстоянии. У больных с легкой степенью миопии могут быть симптомы астенопии. Миопический глаз обычно большой и несколько выступающий; передняя камера глаза немного глубже обычной; глазное дно нормальное. Изредка, может быть виден миопический конус.

!!!!!!!!!! Линзы !!!!!!!!!!!!!!!!

Для астигматизма - сфероцилиндрические и цилиндрические. Для косоглазия - призматические.

Для миопии - двояковогнутые, рассеивающие. Гиперметропия - собирательные

Клиническая классификация миопии:

1)Легкая миопия – (-) 0,25дптр - (-) 3,0дптр. 2)Средняя миопия – (-) 2,25дптр - (-) 6,0дптр. 3)Высокая миопия – (-) 6,25дптр и более.

Клиническая картина:

1)Затуманенное видение удаленных объектов.

2)При высокой степени миопии с дегенеративными изменениями возможны жалобы на нарушение сумеречного зрения.

3)Плавающие черные пятна перед глазами, возникающие в результате дегенеративных процессов в стекловидном теле. Часто глаз выпирает. Передняя камера глаза глубокая.

При исследовании глазного дна (офтальмоскопии) выявляются: 1)Большой и бледный диск зрительного нерва.

2)Миопический конус, иногда, виден околососочковый полумесяц, окружающий диск. 3)Дегенеративные изменения сетчатки и сосудистой оболочки (белые пятна атрофии, особенно в

центральной зоне); пятно Фостера-Фуча (темно-красное круглое пятно, возникающее в результате кровоизлияния в сетчатку) может располагаться на макуле. По периферии видна дегенерация.

Основные осложнения миопии:

1)Отслоение сетчатки.

2)Кровоизлияния в стекловидное тело и сосудистую оболочку.

3)Осложненная катаракта.

Лечение миопии:

1)Назначение рассеивающих (-) линз (очки или контактные линзы). 2)Хирургическое лечение

а) усиление заднего полюса глазного яблока - склеропластика; б) радиальная кератотомия (метод основан на уменьшении кривизны роговицы);

в) фото-рефракционная кератэктомия (выполняется эксимерным лазером).

59. Физическая и клиническая рефракция глаза, рефракционная хирургия, вклад отечественных ученых в ее развитии.

Роговица имеет показатель преломления 1,376 и оптическую силу около 40-42 дптр. Хрусталик имеет показатель преломления 1,41 и оптическую силу 16-18дптр. Суммарная оптическая сила глаза около +60дптр.

Преломление света в оптической системе называется рефракцией. Луч света переходя из одной среды в другую преломляется и отражается.

Физическая рефракция - преломляющая сила оптической системы, которая определяется длиной фокусного расстояния и измеряется в диоптриях.

Клиническая рефракция - положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке, т.е. его соответствие длине оптической оси глаза. Клиническую рефракцию характеризует также дальнейшая точка ясного зрения.

Различают статическую рефракцию при отсутствии аккомодации и динамическую (при действующей аккомодации).

-cтатическая рефракция характеризует положение главного фокуса по отношению к сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации. При этом глаз устанавливается к дальнейшей точке ясного зрения - максимально удаленной от глаза точке, которая отчетливо видна при полном покое аккомодации;

-динамическая рефракция характеризует соотношение преломляющей способности глаза и длины его оптической оси при работе аккомодации. При максимальном напряжении аккомодации глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения - наиболее близко расположенной к глазу четко различимой точке. Динамическая рефракция может выступать в роли как следящей (при перемещении фиксируемого объекта в переднезаднем направлении), так и стабилизирующей (при фиксации неподвижного объекта) системы.

Установлено, что порог ощущения нечеткости изображения на сетчатке, который вызывает регулирующее воздействие на цилиарную мышцу, составляет 0,2 дптр.

Рефракционная хирургия выделяют корнеальную (роговичную) и хрусталиковую хирургию.

I.Корнеальные хирургические воздействия

При миопии применяют переднюю радиальную кератотомию, миопический кератомилез и эксимерлазерную коррекцию. Их цель - ослабление рефракции роговицы.

• Передняя радиальная кератотомия заключается в нанесении несквозных глубоких надрезов по периферии роговицы. Суть операции заключается в следующем: под воздействием внутриглазного давления ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает, за счет чего центральный отдел уплощается. Недостатки: ограниченность использования при высокой близорукости, ухудшение механических свойств роговицы, усиление аберраций, регресс результатов операции.