Другие варианты акп

Другие варианты АКП, которые также стоят упоминания, но не были освещены в обзоре, поскольку либо они не предназначены для лечения послеоперационной боли, либо нет достаточных данные о их эффективности, безопасности или сравнения с другими АКП вариантами. Пероральный чрезслизистый фентанил,(88) буккальная таблетка фентанила(89) и трансдермальная матриксная полоска фентанила, применяемая с управляемой нагреванием доставкой препарата(90) являются в настоящее время методиками, уже применяющимися в практике или находящимися в разработке. На данный момент они предназначены для контролируемого пациентом лечения усиливающихся хронических болей в онкологии, но ожидается, что они будут играть значительную роль в лечении послеоперационной боли. Варианты управляемого пациентом транспульмонарного введения фентанила(91,92) или морфина(93) также оценивались для лечения послеоперационной боли. Недавнее сообщение(94) о предварительных данных испытания уровня IIb позволяют предположить, что одна транспульмонарная система фентанила ( AeroLEF ™; YM BioScience Inc ., Ontario , Canada ) превосходит плацебо для облегчения послеоперационной боли у пациентов, переносящих опиоиды, после ортопедических хирургических операций; однако в биомедицинской литературы отсутствует достаточное количество данных для адекватного сравнения полезности транспульмонарных вариантов с другими вариантами послеоперационных АКП. Будущее развитие этих и других вариантов АКП должно быть внимательно рассмотрено, чтобы оптимально направить усилия на текущие нужды лечения послеоперационной боли.

Заключение

ВВ АКП и ЭАКП безопасно и эффективно применяются для лечения послеоперационной боли в течение нескольких десятилетий, но их использование связано с ограничениями, которые приводят к развитию других вариантов, контролируемых пациентом, включая РАКП, ИНАКП и ИТС для фентанила ( IONSYS ™).

РАКП продемонстрировала эффективность, безопасность и удовлетворение пациента; однако РАКП вводится инвазивным путем, требующим использования постоянного катетера. Одно из главных преимуществ РАКП заключается в возможности использовать ее у амбулаторных пациентов. Следовательно, РАКП имеет больший потенциал для преимущественного использования у амбулаторных ортопедических пациентов, которым в тот же день проводилась ортопедическая хирургическая операция, поскольку в этой популяции пациентов констатировано неудовлетворительное лечения боли.

Несколько исследований показали безопасность и эффективность ИН АКП. Варианты ИН АКП являются минимально инвазивными и легкими в использовании, сообщалось также о высоком уровне удовлетворения пациентов; однако до настоящего времени было представлено лишь ограниченное число рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний, посвященных этой методике. ИНАКП имеет возможность значительно усовершенствовать контроль за послеоперационной болью благодаря присущей ему простоте и неинвазивности ее введения. Однако необходимы улучшения аппарата доставки для того, чтобы обеспечить оптимальное и надежное лечение боли у пациентов.

ИТС для фентанила являются запрограммированными, самодостаточными системами доставки препарата, которые обеспечивают преимущества ВВ АКП без связанных с этим линий, трубок и ВВ доступа. Благодаря технологии, необходимой для точного по требованию введения анальгезии через интактную кожу увеличивается легкость использования ИТС для фентанила. Однако это происходит не потому, что система проста сама по себе, как в случае с ИНАКП. В данном случае простота основана на применении сложной, но легкой в использовании системы. ИТС для фентанила показали себя безопасными и эффективными для лечения послеоперационной боли в нескольких рандомизированных клинических испытаниях с эффективностью, равной таковой при стандартном режиме ВВ АКП для морфина.(80-83) Более того, система неинвазивна и удобна, и пациенты были очень удовлетворены ее использованием. ИТС для фентанила одобрена в Соединенных Штатах организацией FDA ( Food and Drug Administration ) и в Европе Европейским Медицинским Агентством для лечения острой послеоперационной боли у взрослых в стационаре.

Важным вопросом, требующим отдельного рассмотрения при назначении различных вариантов АКП, является их стоимость. Было проведено несколько исследований, которые оценили стоимость эпизода ВВ АКП,(17,21,95-97) и одно исследование, проведенное недавно в Германии оценило стоимость эпизода ЭАКП.(98) Однако сравнить разрозненные результаты, полученные относительно стоимости, между участками и странами достаточно трудно, а полноценных исследований, которые оценили бы все прямые (напр. оборудование, расходные материалы) и непрямые (напр., время персонала, больничные накладные расходы) затраты, связанные с введением АКП, немного. Как отметил Hudcova с коллегами(99) одним частным преимущество ИНАКП или какой-либо из трансдермальных АКП (напр., ИТС для фентанила) перед ВВ АКП может быть снижение стоимости, связанное с трудозатратами персонала и приобретением им опыта работы. Компактный легкий дизайн как ИНАКП, так и ИТС для фентанила может исключить множество сложных шагов, необходимых для вариантов введения, требующих помпы АКП(100), а также множество дорого обходящихся ошибок лечения, связанных с ошибками программирования АКП помп. (10,25,26)

Системы анальгезии, контролируемые или активируемые пациентом имеют определенные преимущества перед традиционными подходами прерывистого дозирования. Самотитрование в общем ведет к большему удовлетворению пациента и с некоторыми методиками к улучшению анальгезии. Помповые методики, хотя и эффективны, могут потребовать значительного внимания со стороны медицинского персонала

и в некоторых случаях могут быть связаны с ошибками программирования и лечения. Новые и разрабатывающиеся методики АКП должны быть направлены на решения некоторых из этих вопросов.

Эффект анестетиков на мозговую активность и когнитивную функцию

Цель обзора: Этот обзор представляет просмотр современных данных, связанных с изменениями активности мозга с углублением анестезии, главным образом, полученных с помощью изображения мозга и электрофизиологических методов у человека.

Современные данные: Текущие исследования выявили, что головной мозг в целом не подвержен влиянию такой же степени анестезии, но отдельные области мозга (и особенно когнитивные процессы, опосредованные этими областями) более чувствительны к анестезии и седации, чем другие. Подавление активности в мультимодальной ассоциативной коре (такой как теменная и предлобная ассоциативная кора) седативными концентрациями анестетиков вызывает амнезию и нарушение внимания, тогда как активность в унимодальной коре и в таламусе остается, главным образом, без изменений при применении низких доз анестетиков. Активность в ретикулярной формации среднего мозга, таламусе и унимодальной коре, как, оказалось, подавляется только концентрацией анестетиков, вызывающей бессознательное состояние. Помимо этих региональных супрессивных эффектов, анестетики поражают функциональные связи между нейронами в распределённых и таламокортикальных сетях, что также способствует установлению анестезии.

Резюме: Анестетики вызывают изменения в поведенческом состоянии пациента, влияя на активность мозга посредством, по крайней мере, двух механизмов: доза-зависимое общее и регионально специфическое подавление нейронной активности и распределения функциональной интерактивности в пределах распределённых нейронных сетей.

Сокращения AERP - вызванный слуховой потенциал BIS – биспектральный индекс CBF - церебральный кровоток EEG - электроэнцефалограмма ERP - вызванный потенциал ERAN – ранняя правая передняя отрицательность LLAEP - длинная-задержка слухового вызываемого потенциала MMN - неподходящая отрицательность rCBF - региональный церебральный кровоток gCBF – общий церебральный кровоток