Тепловой балланс в операционной.

  Для контроля над размножением микроорганизмов в операционных достаточно поддержание температуры на уровне 20-24°С. Однако для создания комфорта операционной бригаде, облаченной в спецодежду и находящейся под излучением мощных источников света, с повсеместным внедрением кондиционеров обычно поддерживается более низкая температура.   При нахождении в операционной с температурой выше 20°С неанестезируемого пациента, даже полностью раздетого, гипотермии не возникает. Однако сочетание вышеописанного влияния анестезии с кондиционированной средой операционной приводит к тому, что больные становятся охлажденными практически всегда.   Интраоперациооная гипотермия имеет три различимых стадии. Первая возникает рано и протекает быстро. В течение первых 40 минут от начала анестезии центральная температура снижается примерно на 1 град. В течение последующих 2-3 часов протекает более мягкое последовательное снижение температуры примерно на 0.5 - 1 град./час. В конце концов центральная температура стабилизируется через несколько часов, если потери тепла остаются минимальными.   1 стадия. Многие общие анестетики являются вазодилятаторами и их применение увеличивает потери тепла через кожу примерно на 5%. Наркоз также снижает теплопродукцию примерно на 20-30%. Однако этого недостаточно для объснения быстрого падения температуры на 1-1.5° в течение первого часа операции. Доказано, что это падение является результатом перераспределения тепла между центром и периферией в условиях тотальной вазодилятации. Гипотермия за счет перераспределения более выражена, когда перед операцией больной находится в прохладной среде и его кожа охлаждается. Градиент температуры между центром и периферией может составлять от практически незначимого до 4° С. Степень гипотермии за счет перераспределения будет пропорциональна длительности нахождения в прохладном помещении и степени вазоконстрикции. Согревание кожи перед операцией может предупреждать такую гипотермию, что также доказано экспериментально.   Интересно, что гипотермия за счет перераспределения минимальна у тучных больных, так как у них всегда есть определенная степень вазодилятации для поддержания теплового балланса. Перераспределение также не играет существенной роли у маленьких детей. Их конечности относительно малы, так что практически все тело является "центром".

  2 стадия. Потери тепла превышают теплопродукцию ( табл 2 ).

Таблица 2. Механизмы теплопотерь в операционной и их профилактика.
Виды теплообмена	Механизмы потери тепла	Меры профилактики
Кондукция	Прямой контакт с операционным столом	Согревающий матрас
	Холодные растворы для ирригации	Согревание растворов
	Холодные в/в растворы	Согревание растворов
Радиация	Потери в холодные стены операционной	Одеяло с таплообдувом или радиатор
		Теплый инкубатор
Конвекция	Сквозняки	Одеяло с теплообдувом
	Холодные в/в растворы	Согревание растворов
Испарение	Невидимые потери через кожу	Теплая операционная, изоляция кожи
	Холодные растворы для обработки кожи	Теплая операционная
	Холодная, сухая дыхательная смесь	Увлажнение/согревание дыхательной смеси
	Высокий поток газа	Использование низких потоков ( закрытый контур )

  Радиационные потери идут за счет инфракрасного излучения и пропорциональны четвертой степени разницы температур между двумя поверхностями, разделенными воздухом. Потери тепла (или согревание) зависят от разницы температуры кожи и ближайших поверхностей (напр., стены операционной). Радиационные потери зависят от объема кровотока в коже и экспонируемой поверхности (обычно до 85% поверхности тела). Новорожденные имеют большую поверхность тела относительно его массы. Это увеличивает потери тепла относительно его продекции всеми путями, преимущественно за счет радиации. Радиация является основным путем теплопотерь в операционной (более 60% всех потерь!).   При испарении происходит переход молекул с высокой энергией из жидкости в газ, при этом энергия молекул оставшихся в жидком состоянии становится меньше и жидкость ожлаждаеться. Этот механизм является вторым по его вкладу в интраоперационные потери тепла. Потоотделением и невидимым испарением с поверхности кожи во время анестезии можно пренебречь в качестве сущесвенного механизма потерь тепла. Но вот обработка операционной раны холодными растворами с последующим быстрым их испарением - это уже существенный фактор. По некоторым источникам даже большее значение имеет испарение с поверхности раны. Испарение с поверхности брюшины или плевры при открытых полостях также является огромным источником теплопотерь и усиливается применением холодных растворов для ирригации. Вышесказанное подтверждается тем, что пациенты после обширных оперативных вмешательств имеют большую степень гипотермии.   Невидимые потери через легкие и дыхательные пути редко сотавляют более 10-15% общих потерь, но могут увеличиваться у лихорадящих больных или при использовании больших потоков холодной, сухой дыхательной смеси.   Потери за счет кондукции (теплообмен между поверхностями) и конвекции (охлаждение движущимся воздухом) во время операции не являются существенными, тем более что последнее легко предупреждается укрытием больных простынями.   К конвекционным можно условно отнести потери на согревание холодных внутривенных расворов. Потери тепла за счет этого механизма прямо пропорциональны количеству вливаемых жидкостей и их температуре. Один литр кристаллоидных растворов комнатной температуры или одна единица охлажденной крови снижают среднюю температуру тела примерно на 0.25 град.   Интересно, что в эту фазу толщина подкожного жирового слоя не имеет значения для степени охлаждения. Вазодилятация за счет анестезии достигает своих максимальных величин и тепло легко транспортируется от центра к периферии не зависимо от массы тела.   3 стадия. Плато. Конечная стадия интраоперационной гипотермии характеризуется сглаживанием кривой снижения температуры в результате вновь возникшей вазоконстрикции. Это происходит на уровне 34-35°С. За счет вазоконстрикции вновь возникает "периферия", которая служит своеобразным изолятором , сохраняющим метаболическое тепло "центра". Это сводит к минимуму дальнейшие потери тепла, если не производится вливания охлажденных жидкостей или гипотермия не индуцируется намеренно. Н еобходимо помнить, что, несмотря на сохранение центральной температуры тела, кожа продолжает медленно охлаждаться, так что чистая потеря калорий тепла продолжается. Эти потери тепла в третьей стадии могут остаться невидимыми, если производится измерение только центральной температуры.