Исследование пациентов под наркозом
Статический тест. Перед манипуляцией с трубкой протекание манжет LVLP составило 0%, а манжет Sheridan CF HVLP – 22% (р = 0.052) (Таблица 3).
Манипуляционный тест с трубкой. После манипуляций с интубационной трубкой протекали 5% манжет LVLP и 67% манжет Sheridan CF HVLP (р = 0.001) (Таблица 3).
Таблица 3. Исследование пациентов под наркозом
|
Статический тест |
Стандартный динамический тест |
манжета Sheridan HVLP (п = 18) |
4 |
12a |
манжета Silicone LVLP (п = 20) |
0 |
1a |
Протекание краски у пациентов под наркозом через интубационные трубки с манжетами большого объёма, низкого давления (HVLP) и маленького объёма, низкого давления (LVLP)
ar = 0.0001
Критические пациенты с трахеостомическими трубками
У 16 пациентов было выполнено 67 определений (Таблица 4). В группе HVLP не получились 49% из всех определений (1 или больше неудачных попыток у семи из десяти пациентов). В группе LVLP неудачных определений не было (0%) (определения удалось сделать у всех 6 пациентов; р = 0.01). В шестнадцати (57%) из полученных определений в группе LVLP продемонстрировано проникновение краски в гортань без лёгочной аспирации (краска обнаружена в подсвязочном пространстве).
Рисунок 2 представляет графический обзор пяти исследований.
Таблица 4. Исследование пациентов, получающих интенсивную терапию.
|
Portex Soft Seal (HVLP) манжета (n = 39) |
Silicone (LVLP) манжета (n = 28) |
аспирация |
19a |
0a |
отсутствие аспирации |
20 |
28 |
Эпизоды аспирации у пациентов, получающих интенсивную терапию, через интубационные трубки с манжетами большого объёма, низкого давления (HVLP) и маленького объёма, низкого давления (LVLP).
ar= 0.01
Рисунок
2. Обзор результатов. *р < 0.05. HVLP
– интубационные трубки с манжетами
большого объёма и низкого давления,
LVLP – интубационные трубки с манжетами
маленького объёма и низкого давления
Обсуждение
Манжета LVLP уменьшала лёгочную аспирацию в испытательных моделях трахеи свиньи, а также у пациентов под наркозом и у пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии. Это происходило потому что в стенке манжеты LVLP нет складок, по которым протекает жидкость, и которые есть в манжете HVLP.
Существует четыре механизма возникновения пневмоний у пациентов на ИВЛ: аспирация (минуя манжету), вдыхание (через интубационную трубку), гематогенное распространение и контактный путь; однако аспирация выделений колонизированного верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта (желудок, глотка, синусы и дентиция) являются ведущей причиной вентиляционно-ассациированных пневмоний (ВАП) (возможно более корректно будет называть их интубацинно-ассоциированные пневмонии) (7, 15, 16). На самом деле, меры по уменьшению орофарингеальной аспирации и деконтаминации этих выделений оказываются эффективными в уменьшении ВАП и повышают выживаемость (17, 18).
Загрязнение трахеи осуществляется и благодаря периодическому снижению давления в манжете и аспирации через адекватно раздутую манжету интубационной трубки через складки в стенке манжеты (3 – 5, 7). Складки в манжете HVLP не всегда позволяют протекать краске, как это показано в данном анестезиологическом исследовании. Это происходит при точном соответствии размеру трахеи (остаточный диаметр трахеи совпадает с настоящим остаточным диаметром манжеты), частота аспирации также может зависеть от вязкости выделений, положительного давления в конце выдоха, периодической вентиляции с положительным давлением и положения пациента (8). Теоретически, нагревание манжет HVLP до комнатной температуры могло бы уменьшить или разгладить складки; однако этого не происходило в период от 2-х до пяти дней у пациентов с установленной интубационной трубкой Portex Profile (4). Ранее мы продемонстрировали, что каналы в стенке манжеты можно временно заблокировать с помощью водорастворимого геля, которым обрабатывается манжета перед интубацией (9). Эффект не обеспечивает 100% защиту, не продолжителен у пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, и на него нельзя рассчитывать. Смещение интубационной трубки в особенности увеличивало частоту аспирации в анестезиологической группе HVLP (с 22% до 67%). Это может объяснить, почему аспирация чаще случается у тяжёлых пациентов, чем у пациентов во время рутинного наркоза, когда движения пациента относительно интубационной трубки можно минимизировать. Манжета LVLP постоянно предотвращала аспирацию, даже во время смещения интубационной трубки.
Единственный неудачный случай с манжетой LVLP в анестезиологическом исследовании возможно был связан со случайной временной эндобронхиальной интубацией, но это также могло быть вызвано преходящим и не выявленным снижением давления в манжете, или же действительной неспособностью манжеты предотвратить протекание. В анестезиологическом исследовании не использовался защитный ограничитель, и мы считаем, что это могло помочь предотвратить как спонтанную экстубацию, так и случайную периодическую эндобронхиальную интубацию у пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии. В исследовании, касающемся интенсивной терапии, в особенности, когда использовался ограничитель (на трахеостомической трубке), аспирация была предотвращена полностью и более длительный промежуток времени. Частота спонтанных экстубаций в палатах интенсивной терапии может доходить до 8%, увеличивая время госпитализации и риск ВАП (19). В этом исследовании аспираций не было в группе пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, но изучение было ограничено тем, что манжета LVLP формально не была протестирована более длительный период времени. В нашем клиническом опыте эта манжета использовалась для пролонгированной вентиляции, и аспирация могла бы случиться, если бы произошло случайное удаление трахеостомической трубки, эндобронхиальная интубация или бы неожиданно упало давление в манжете. Снижение давления в манжете в период пролонгированной интубации предотвращалось постоянным использованием устройства, контролирующего давление и обеспечивающего плотный контакт и снимающего потребность в использовании трёхходовых переходников в коннекторных трубках. Важным качеством этого устройства является то, что если источник питания отключается, манжета не сдувается, и раздаётся сигнал тревоги. Манжета сдувается при разъединении трубок устройства постоянно контролирующего давление, но при этом значительной аспирации не происходит, если подсвязочное пространство регулярно санируется. На сегодняшний день, самый длинный период вентиляции составил 28 дней, и это было без очевидной аспирации. В предыдущих исследованиях (с ранними прототипами манжеты LVLP) аспирация краски предотвращалась до 7 дней у пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии при использовании манжет и LVLP, и HVLР, постоянно поддерживаемых в раздутом состоянии (4, 10).
Повреждение стенки трахеи является осложнением длительной интубации с раздутой манжетой. В протокол исследования не была включена бронхоскопия и рентгеновские снимки из-за принятия пациентом и стоимости. Однако, все пережившие исследование пациенты, которым проводилась интубация либо манжетой LVLP, либо HVLP прошли клиническое обследование после выписки из стационара, и не было выявлено респираторных симптомов подозрительных на стеноз трахеи.
Следующим недостатком дизайна исследования был различный внешний вид интубационных трубок, поэтому были трудности с независимой оценкой. Чтобы уменьшить это отклонение в анестезиологическом исследовании устанавливался катетер для трахеальной санации, и наличие краски регистрировалось независимым наблюдателем, который не был в курсе того, какая интубационная трубка использовалась.
Частота ВАП у тяжёлых пациентов составляющая 10 – 25%, увеличивает сроки госпитализации, стоимость и смертность до 5 – 26% (20). В недавних исследованиях также продемонстрировано увеличение стоимости лечения в связи с развитием ВАП. Доктора Shorr и Wunderink в своей статье в Critical Care Medicine утверждали, что «даже крайне полезные превентивные вмешательства вероятно приводят к значительным сбережениям средств» и уменьшают смертность (21).
Пришло время рассмотреть замену стандартной интубационной трубки на трубку, созданную для того, чтобы минимизировать множественные факторы риска, которые вызывают ВАП.
Дизайн интубационной трубки мог бы учитывать пять важных факторов риска:
Уменьшения протекания через манжету.
Поддержание давления в манжете (относительным риском развития ВАП является невозможность поддержания давления более 20 см водн ст = 4.23) (14).
Минимизация выделений при помощи их аспирации из подсвязочного пространства (уменьшение частоты ВАП на 50%) (21 – 25).
Предотвращение смещения трубки и спонтанной экстубации (относительный риск ВАП = 5.3) (18).
Минимизация образования налётов и окклюзия интубационной трубки (абсолютный риск не определён)
Предотвращение протекания манжеты достигается при помощи соответствующей установки манжеты LVLP как показано в этом исследовании.
Rello и соавт. (15) обнаружили, что постоянное давление внутри манжеты менее 20 см водн ст у пациентов, не получающих антибиотики. Был непосредственно связан с развитием пневмонии. Рассуждая логически, для того, чтобы уменьшить аспирацию выделений, манжета LVLP должна поддерживаться в раздутом состоянии всё время. Поддержание давления в манжете с периодическим его измерением и раздуванием заново не сравнивалось в контролируемом исследовании с возможным уменьшением риска ВАП. Однако известно, что практика мониторирования давления в манжете различна, и в практике интенсивной терапии мониторирование не часто используется как рутинный метод (22 – 24). Сама по себе техника измерения давления в манжете не достаточно отработана, и у трети пациентов происходит недо- или переоценка данных (25). Дренирование выделений из подсвязочного пространства, продемонстрированное в пяти исследованиях (три из которых являются статистически значимыми), уменьшало частоту ВАП (26 – 30). Интубационная трубка Mallinckrodt Hi-Lo Evac однако не является идеальной, поскольку порт имеет тенденцию к закупорке при засасывании слизистой трахеи, становясь несостоятельным у некоторых пациентов на некоторое время. У овец, подвергающихся продолжительному отсасыванию из подсвязочного пространства, на слизистой трахеи остаются глубокие травмы (31, 32). Прерывистое отсасывание может быть безопаснее, поскольку на слизистую трахеи будет только временно действовать отрицательное давление. В прерывистом отсасывании мало смысла, когда используется манжета, которая постоянно протекает, и в лучшем случае оно только уменьшит объём выделений. Однако целесообразно использовать эту методику с манжетой LVLP, так как аспирация предотвращается между эпизодами дренирования подсвязочного пространства. При использовании манжеты LVLP также возможно промывание подсвязочного пространства, если приняты меры, позволяюшие обеспечить промывание под давлением, не превышающим давление стенки трахеи (30 см водн ст, или 22 мм рт ст).
Плёнкообразование в дистальной части интубационной трубки зависит от времени и является постоянным источником инфекции, который может вызвать контаминацию нижние дыхательные пути и сузить просвет вплоть до окклюзии интубационной трубки (33 – 37). Внутренняя поверхность трубки LVLP покрыта медицинским гладким покрытием, которое минимизирует адгезию биологического материала.
В дизайне интубационной трубки LVLP учтены многие факторы риска. Можно ожидать, что уменьшение каждого из факторов риска будет по крайней мере частично обладать аддитивным эффектом. Высокая стоимость лечения ВАП означает, что даже незначительная польза вызывает огромное снижение стоимости (21), и это оправдывает высокую цену на интубационные трубки LVLP. Например, если принять во внимание, что частота ВАП в общих палатах интенсивной терапии составляет 20% и относительный уровень смертности – 25%, а дополнительная стоимость при условии развития ВАП составляет 10000$. Если бы предполагалось, что все пациенты были бы обеспечены улучшенной интубационной трубкой, стоимостью 100$, тогда для того, чтобы стоимость была средней, нужно только уменьшить частоту на 1 - 19%.
Лёгочную аспирацию можно предотвратить при помощи манжеты маленького объёма с низким давлением, если её постоянно и правильно раздувать в трахее интубированного пациента |
Последующая оценка интубацинной трубки LVLP должна включать изучение пользы, которую приносит эта интубационная трубка – а именно предотвращение аспирации, поддержание давления в манжете, удаление выделений в подсвязочном пространстве, уменьшение потенциального плёнкообразования и снижение частоты спонтанных экстубаций. Что важно, в результате этого уменьшаются сроки госпитализации, уменьшение спонтанных экстубаций, уменьшение аспирации, снижение смертности и стоимости, в большей степени, чем неточные исходы в виде снижения ВАП. Исходы, относящиеся к отдельным компонентам общего ухода, также должны быть изучены.
Например, надёжно ли достигнутое предотвращение аспирации с манжетой/устройством, постоянно контролирующим давление, без контроля обстановки в клиническом исследовании? Существует потенциальный аддитивный эффект прерывистого дренирования подсвязочного пространства, и как показывает наша практика, периодическое промывание подсвязочного пространства способствует поддержанию чистоты верхних дыхательных путей. Остаётся неизвестным, уменьшается ли плёнкообразование благодаря покрытию на внутренней поверхности трубки. Будущие исследования могли бы также изучить образование плёнок на трубках с этим покрытием и без него. Также можно изучить потенциальное уменьшение частоты случайных экстубаций с защитной фланговой системой, которая является интегральной частью трубки.
Подводя итоги, мы показали в жёсткой модели трахеи уменьшение частоты протекания от 100% при использовании манжеты HVLP до 0% при использовании манжеты LVLP. В модели трахеи свиньи – уменьшение частоты протекания от 44% (перед смещением трубки ) и 79% (после смещения трубки) в группе HVLP до 0% в группе LVLP. У пациентов под наркозом было отмечено уменьшение протекания от 22% (перед смещением трубки) и 67% (после смещения трубки) в группе HVLP до 5% в группе LVLP. У пациентов в критическом состоянии – уменьшение частоты протекания от 49% в группе HVLP до 0% в группе LVLP.
ВЫВОДЫ
Лёгочную аспирацию можно предотвратить при помощи манжеты маленького объёма с низким давлением, если её постоянно и правильно раздувать в трахее интубированного пациента. В противоположность этому, лёгочная аспирация обычно случается у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с установленной и правильно раздутой манжетой HVLP , что вызывает ВАП и увеличивает заболеваемость и смертность. Возможно, более высокая стоимость интубационной трубки LVLP могла бы требовать выбора её использования у пациентов с высоким риском ВАП, таких как находящихся в критическом состоянии, а также в случае неотложных операций с высоким риском и альтернативных операций.