Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Анестезиология-1.docx
Скачиваний:
0
Добавлен:
04.04.2024
Размер:
2.14 Mб
Скачать

5. Желательные требования.

5.1. Профессиональный отбор. Разработать и законодательно ввести требования профессионального отбора для специальности «анестезиология и реаниматология». Определить критерии, разработать механизм реализации.

5.2. Введение обязательного образовательного стандарта по специальности 14.00.37 «анестезиология и реаниматология» – только клиническая ординатура продолжительностью не менее 2-х лет. Отмена первичной специализации в течение 5 месяцев как неэффективной.

5.3. Обязательное усовершенствование по специальности не реже, чем 1 раз в 3 года с введением ответственности администрации за невыполнение данного требования.

5.4. Основа эффективного управления (особенно экстренной службой) – оперативный сбор, обработка, анализ информации и многоуровневая связь. Особо подчеркнуть необходимость создания и развития систем оперативной внутри и внебольничной связи, баз данных, круглосуточных информационных и справочных служб, развития телемедицины, компьютерных технологий, внедрение в оперативное управление службы компьютеризированных историй болезни с объективной записью параметров (мониторирование).

По примеру МЧС сделать технически доступным для решения вопросов специалиста (администратора) любого уровня, иметь резервные системы связи и оповещения руководства и неработающего персонала о ЧС.

5.5. Для реализации нового Организующего Приказа необходимо целевое финансирование. Разработать и провести через Думу и Бюджет Целевую программу «Развитие службы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в РФ на период с… ». Обязателен раздел «наука и образование».

5.6. Пересмотр данного Приказа как минимум каждые 10 лет с целью модернизации.

Резюме. Отражение и реализация такой программы в новом организующем Приказе стало бы серьёзным продвижением к качественному изменению ситуации в организации службы, улучшении качества оказания медицинской помощи населению и серьёзно способствовало бы развитию науки и практики единой анестезиолого-реанимационной Службы.

Ассоциация региональной анестезии и лечения острой боли: взгляд из региона

Попов А.С., Экстрем А.В. Волгоградский государственный медицинский университет,кафедра анестезиологии и реаниматологии ВУФ, г.Волгоград

Итак, с рядом трудностей и проблем с регистрацией, особенно в регионах, завершилась долгожданная организация Российской Ассоциации региональной анестезии и лечения острой боли. Основная идея образования этого сообщества - не противопоставление, а объединение с целью продвижения современных технологий обезболивания, и это весьма похвально!

Волгоградское сообщество анестезиологов-реаниматологов поддерживает и приветствует образование нового объединения профессионалов!

Глубокоуважаемые коллеги, разрешите выразить некоторые мысли и вопросы, которые беспокоят нас в регионах, и которые, возможно, смогут найти свое решение в рамках Ассоциации. Безусловно, они касаются не только проблем боли, но это общие проблемы нашей специальности, в решении которых Ассоциация могла бы принять самое активное участие.

Для начала необходимо осветить круг проблем, которые негативно влияют на функционирование нашей службы. Они следующие:

1. Проблема с организацией анестезиолого-реанимационной службы.

2. Проблемы с сертификацией.

3. Проблемы с применением современных технологий.

4. Проблемы, связанные с неурегулированностью вопросов трансфузиологии.

5. Отсутствие необходимых протоколов интенсивной терапии и манипуляций в анестезиологии и реаниматологии.

6. Отсутствие или малая эффективность «официальных» информационных порталов, информационный и правовой вакуум на местах.

Организационные проблемы . Исторический опыт показывает, что можно иметь колоссальные силы и средства для решения текущих проблем, и не получить желаемого результата без грамотного планирования и организации, тем более, что второй попытки нам никто не даст. Следовательно, перед реализацией национального проекта в сфере здравоохранения нам необходимо приложить максимальные усилия для улучшения организации службы и никто за нас этого не сделает.

Так, например, в РФ до сих пор действуют организующие приказы по анестезиолого-реанимационной службе, составленные не только в прошлом веке, но и в другой стране.

Это совершенно не значит, что они полностью потеряли свою работоспособность. Надо отдать должное авторам приказов, они многое предусмотрели и учли, но кто мог предусмотреть столь стремительное развитие науки и практики, изменение политических и социально-экономических реалий? В результате – административный ресурс приказов практически исчерпан и в некоторых сферах нашей деятельности организующие приказы тормозят развитие и затрудняют работу службы анестезиологии и реаниматологии.

Несомненно, известное руководство Ф.Р. Черняховского (1992) являлась гораздо более продвинутым проектом нового организующего приказа, но и оно уже во многом устарело!

А потребность в новом полноценном, всеобъемлющем, грамотном, четком организующем приказе весьма существенна. Чтобы хотелось увидеть в новом приказе:

-  Цели, задачи, принципы функционирования службы.

-  Четко прописанные права и обязанности каждого представителя службы анестезиологии и реаниматологии.

-  Гибкие организационные структуры службы.

-  Штаты с возможностью маневра силами и средствами.

-  Принципы взаимоотношения с другими специальностями с разграничением полномочий.

-  Полностью решенные вопросы госпитализации и переводов больных.

-  Гарантированный минимум оснащения.

-  Решенные вопросы с лабораторной службой и стандартами обследования.

-  Решенные вопросы по поводу категорий отделений и соответствующие им вопросы (оснащения, зарплаты и т.д.).

-  Четко прописанный документооборот с решением вопроса с заинтересованными смежниками (вплоть до ФСНК).

-  Четко прописанный объем необходимых знаний и навыков для работы анестезиологом-реаниматологом.

-  Максимальное приближение к решению вопроса о «ведомственных» ПИТах, ПИТах в профильных отделениях, находящихся в настоящее время вне правового поля службы анестезиологии и реаниматологии.

-  Особый вопрос – экспертиза качества оказания медицинской помощи в нашей специальности, правовая защищенность специалистов.

Необходимо четко отдавать себе отчет в том, что многие проблемы решаются на местах индивидуально, за счет лидерских качеств наших коллег, но лидеры приходят и уходят, а система должна работать без сбоев.

Поэтому, в связи с затянувшимся иррациональным ожиданием «нового» организующего Приказа по Службе, часть наших коллег рассуждают примерно так: «Вот придет новый Приказ, вот тогда все изменится, тогда и будем работать по-новому». Мы ответственно утверждаем - большинство наших проблем вполне решаемо в рамках имеющихся организующих Приказов по Службе.

Но, несмотря на данное утверждение, есть следующее большое «но»! Приказы не просто не выполняются, их исполнению прямо и косвенно мешает противоречивая нормативно-правовая база Министерства здравоохранения.

Например – активное создание «ведомственных» палат интенсивной терапии профильными службами с нормативной базой, не соответствующей действующим организующим Приказам, что ведет к многочисленным медицинским и правовым коллизиям:

·  отсутствие грамотного руководства (заведующий профильным отделением не имеет квалификации и сертификата по анестезиологии и реаниматологии),

·  преемственности в работе,

·  единого подхода к интенсивной терапии и оснащению,

·  неопределенность статуса специалиста как врача анестезиолога-реаниматолога,

·  отсутствие единых требований к подготовке специалистов (например, требование одновременного получения нескольких специализаций и сертификатов по ним для работы врачом-неврологом в неврологическом ПИТе в качестве врача-реаниматолога),

·  проблемы с пенсией и стажем и пр.

Все это в целом объективно способствует появлению нездоровых личных амбиций, служебному «сепаратизму», кадровой чехарде, бесконтрольности и произволу, что никак не повышает качество оказываемой помощи. В результате непродуманного административного «творчества» в проигрыше оказываются все участники лечебного процесса, а в первую очередь – пациент и лечащий врач.

Основная задача оказания анестезиолого-реанимационной помощи неизменна с момента возникновения анестезиолого-реанимационной Службы. Это устранение или максимальное облегчение страданий пациента, острой и хронической боли, грамотное, полное и своевременное устранение причины страданий.

Однако практика последнего десятилетия показала, что для реализации этих общественно значимых и гуманных идей усилий одной только анестезиолого-реанимационной Службы недостаточно. Даже многолетние совместные усилия Всероссийской ассоциации анестезиологов и реаниматологов не привели к значимому изменению положения дел в регионах. На местах, зачастую, отсутствует даже тенденция к таковому улучшению.

Вторая проблема носит общемедицинский характер и касается каждой службы. Сертификация !

Что это, кто это, каковы правила, какова процедура, почему через пять лет, а нужно ли вообще подтверждать сертификат, можно ли пожилому человеку в устной форме, где нормативные документы? Эти вопросы можно продолжать до бесконечности и их постоянно задают наши курсанты, эта тема доминирует на заседаниях Общества анестезиологов.

Складывается впечатление, что документ, прописывающий все правила процесса сертификации существует, но находится в глубоком подполье. Ну что мешает раз и навсегда опубликовать эти правила в доступном для руководства здравоохранения виде, дабы прекратить административное творчество на местах?

Такого юридического вакуума, который затрагивает каждого врача нашей страны еще стоит поискать!

Проблемы с применением современных технологий . Наконец всем стало понятно, сейчас нельзя работать методиками двадцатилетней давности. Время «жизни» представлений, взглядов, технологий в современной медицине составляет 5-10 лет, после чего технология морально устаревает и требует либо замены, либо модернизации.

Что мы видим в регионах, в областных, городских, центральных районных больницах, составляющих основу оказания медицинской помощи? Контролируемую пациентом анальгезию (КПА)? Длительную управляемую эпидуральную анальгезию наропином? Диприван по целевой концентрации? Ксенон?

Увы! Вездесущий метамизол с димедролом и рутинно-системный внутримышечный промедол, «списываемые» в нескольких учетных журналах, «зачитываемых» до дыр контролирующими структурами в поисках разбитой ампулы клофелина.

Поэтому персоналу «проще» и «безопаснее» попросту не назначить положенный препарат, чем десять раз его «списывать» и сдавать пустые ампулы, отрывая время от реальной помощи пациентам. А высокая потребность в ряде анальгетиков при проведении КПА? Это противоречит утвержденным расходам анальгетиков, что делает процедуру теоретически невозможной. Отсутствие наличия аппаратной составляющей здесь вторично.

Сказанное подтверждает тот факт, что в основе неэффективной работы лежит ее неэффективная организация. Причем, зачастую, эффективной работе мешают не «плохие» приказы по Службе, а безграмотное выполнение или невыполнение их на местах.

Проблемы, связанные с неурегулированностью вопросов трансфузиологии . В Волгоградской области уже имеются факты уголовного преследования врачей-реаниматологов с обвинительным исходом за факты «незаконного» переливания препаратов крови без консультации врача-трансфузиолога, причем врачи были взяты под стражу и получили реальные сроки. Именно так трактуют следственные и судебные органы имеющуюся нормативную базу здравоохранения: инфузионно-трансфузионная терапия – прерогатива врача-трансфузиолога и не входит в компетенцию врача анестезиолога-реаниматолога. Подчеркнем, речь не идет об интраоперационной гемотрансфузии, хотя и здесь роль анестезиолога очевидна.

В результате из-за нормативно-правовой базы, допускающей неоднозначное прочтение (Приказ МЗ РФ от 29 мая 1997 года № 172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология»), на практике имеется судебный прецедент и нездоровая обвинительная тенденция. Причем ситуация доводится до абсурда, несмотря на то, что согласно нормативной документации методы инфузионно-трансфузионной терапии входят в перечень методов интенсивной терапии, которыми обязан владеть врач анестезиолог-реаниматолог! Однако при рассмотрении конкретных дел следственные и судебные органы вменяют в вину именно незаконное и неправильное применение соответствующих методов интенсивной терапии.

Хорошо, тогда для проведения ИВЛ необходимо приглашать респираторного терапевта, для назначения психотропных препаратов – врача-психиатра, остальных медикаментов – клинического фармаколога?

Кроме того, Приказ № 172 «изъял» из перечня методов интенсивной терапии методы гемокоррекции и передал их врачам-трансфузиологам. Позвольте, но эти методы изначально применялись реаниматологами в качестве методов интенсивной терапии.

А как быть с УФО ликвора, лазерной обработкой ликвора, ликворосорбцией и иными методиками, прямо не связанными с кровью, даже несмотря на то, что данные методики являются достаточно «экзотическими»? Тоже трансфузиологи?

Как быть с многопрофильными ОРИТ, отделениями анестезиологии-реанимации ЦРБ, в которых пациенты не имеют легальной возможности пройти эфферентную детоксикацию? По причине отсутствия штатных единиц врачей-трансфузиологов, отсутствия лицензии на данный вид деятельности у анестезиологов-реаниматологов, несмотря на ургентность ситуации и тяжесть состояния больных? Где учет отечественных реалий? А кто-нибудь просчитал, во что обходится обществу подобный запрет «на ровном месте», включая гибель пациентов?

Считаем, что данный приказ существенно затормозил в нашей стране развитие методов эфферентной терапии, ограничил их доступность для подавляющего числа россиян, которым не повезло лечиться в специализированных крупных республиканских и областных центрах. Да и там, вооружившись собственными минздравовскими приказами, можно с легкостью сделать то, что случилось с трансплантологией.

Специальность «анестезиология-реаниматология» является мультдисциплинарной и соответствующая сопутствующая нормативно-правовая база незамедлительно требует приведения ее в соответствие организующим Приказам по Службе анестезиологии и реаниматологии, но никак не наоборот!

Отсутствие необходимых протоколов интенсивной терапии и манипуляций в анестезиологии и реаниматологии. Они нужны для повышения качества оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи населению, включая догоспитальный этап, анестезиологическое обеспечение, послеоперационное ведение больных, проведение эффективной интенсивной терапии и должны регламентировать часто встречающиеся стандартные рутинные задачи .

В то же время мы прекрасно осознаем опасность жесткой регламентации действий врача анестезиолога-реаниматолога в быстро меняющейся критической ситуации. Именно поэтому мы предлагаем за основу протоколов взять не перечень манипуляций или лекарственных препаратов, а список целевых задач , необходимых для принятия решения при лечении того или иного критического состояния.

Мы уже затрагивали выше проблему отсутствия или недоступности «официальных» информационных порталов . Можно написать замечательные информационные материалы, но они будут недоступны для конечного пользователя, и их эффективность сведется к нулю.

Именно поэтому мы абсолютно бесплатно предлагаем материалы по организации службы как на нашем сайте Волгоградского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (http://www. volganesth . narod .ru), так и в рамках работы института главных специалистов г. Волгограда и области. Цель одна – информационная составляющая как основа повышения безопасности анестезиолого-реанимационной практики, грамотной аргументированной защиты наших сотрудников от прессинга со стороны «коллег» и безграмотного администрирования, в чем и должна помогать наша Ассоциация.

Таким образом, у нас есть над чем работать. Такое профессиональное объединение как Ассоциация региональной анестезии и лечения острой боли может и должна быть инициатором обсуждения и решения многих наших проблем. Опора на региональные отделения Ассоциации, всемерная их поддержка, информационная, правовая, образовательная – в этом мы видим залог успеха начатого важного дела!

Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое значение и перспективные направления терапии

А.М.Овечкин

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Несмотря на значительные успехи в лечении боли, достигнутые в последние 10—15 лет, послеоперационный болевой синдром (ПБС) продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой. На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли, проходившем под девизом: "Европа против боли - не страдайте в молчании" (Прага, сентябрь 2003 г.), было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45-50% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 15-20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидавшуюся ими.

В одном из наиболее крупных исследований (около 20 000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности в среднем были отмечены в 29,7% (26,4-33%) случаев, высокой интенсивности - в 10,9% (8,4-13,4%) случаев (S.Dolin, J.Cashman, 2002).

Хронизация острого послеоперационного болевого синдрома. Обширное повреждение тканей при хирургических вмешательствах может индуцировать патофизиологические изменения периферического и центрального звена ЦНС, которые приводят к формированию послеоперационного хронического болевого синдрома (ХБС). Проблема ХБС (по существу являющегося ятрогенным страданием) впервые была поднята в 90-е годы XX века. Подсчитано, что частота постторакотомического ХБС приближается к 45%, постмастэктомического - к 35-38%, после "открытых" холецистэктомий ХБС развивается приблизительно в 25% случаев, у пациентов, перенесших операции по поводу паховых грыж, так называемый генитофеморальный болевой синдром возникает в 10-12% случаев и т.д. (F.Perkins, H.Kehlet, 2000).

Развитие послеоперационного ХБС является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей, кроме всего прочего, большое экономическое значение. По подсчетам американских специалистов, стоимость лечения ХБС, развившегося у 30-летнего пациента, к концу его жизни достигает 1 000 000 $. В связи с этим основной задачей повышения эффективности послеоперационного обезболивания на современном этапе является профилактика хронизации острого ПБС.

Несколько слов о патофизиологии острой боли. Вокруг операционной раны формируются зоны гипералгезии, т.е. повышенной болевой чувствительности (зоны сниженных болевых порогов). Различают первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гипералгезии является избыточное повышение чувствительности (сенситизация) болевых рецепторов (ноцицепторы). При повреждении тканей происходит активация синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Сенситизация периферических ноцицепторов обусловлена действием медиаторов боли (алгогенов), выделяющихся из плазмы крови, поврежденных клеток, а также из окончаний С-афферентных волокон.

Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералгезия. Область вторичной гипералгезии располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Одним из основных механизмов центральной сенситизации является развитие феномена «взвинчивания» активности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, проявляющееся прогрессивным увеличением частоты потенциалов действия, генерируемых ноцицептивными нейронами в ответ на повторную стимуляцию С-афферентов. "Расползание" зоны избыточной болевой чувствительности вокруг операционной раны обусловлено расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12-18 ч, что в значительном проценте случаев обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений ко 2-м суткам после операции.

Развитие вторичной гипералгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации. В настоящее время выявлены причинно-следственные связи между травматичностью операции, интенсивностью ПБС и вероятностью формирования ХБС. В частности, известно, что раннее развитие ПБС (в течение первых 4 ч после операции), его интенсивный характер и длительное существование являются основными факторами риска ХБС.

Каковы современные тенденции послеоперационного обезболивания?

Анализируя мировой опыт, в настоящее время можно выделить несколько основных тенденций послеоперационного обезболивания:

1) все более широкое применение неопиоидных анальгетиков - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол. В различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания варьирует от 45 до 99%;

2) ограничение традиционного внутримышечного назначения опиоидных анальгетиков, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

3) широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания - продленной эпидуральной аналгезии (ЭА) посредством инфузии местных анестетиков и опиоидов, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной аналгезии (КПВА и КПЭА);

4) мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т.е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома. Например: парацетамол + НПВП ± опиоид, или продленная ЭА + парацетамол и т.д.

Опиоидная аналгезия и способы ее опжимизации

Традиционно системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время данные препараты не являются "золотым стандартом" лечения острой боли. По оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. В настоящее время в ряде развитых стран доля опиоидов в структуре препаратов, используемых для послеоперационного обезболивания, не превышает 15-20%. Хотя есть и исключения - в Дании использование опиоидов в медицинских целях за последние 20 лет возросло на 800%.

Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной аналгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Самым современным методом является контролируемая пациентом аналгезия (КПА), в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании. При необходимости, нажав на кнопку дистанционного устройства, пациент сам себе вводит дополнительный болюс анальгетика, что придает ему ощущения независимости и уверенности, а также облегчает работу среднего медицинского персонала.

Надо сказать, что высокотехнологичные методы послеоперационного обезболивания, такие как КПА и ЭА, проводимая посредством непрерывной эпидуральной инфузии, в развитых странах в совокупности применяются у 35—50% пациентов, перенесших хирургические вмешательства. Данные методы характеризуются высокой эффективностью и сравнительной безопасностью. В уже упоминавшемся крупном британском исследовании (S.Dolin, J.Cashman, 2002) была проанализирована частота депрессии дыхания при использовании опиоидов посредством КПА, а также при их внутримышечном и эпидуральном введении. При КПА средняя частота угнетения дыхания составила 1,2%, если в качестве критерия использовали гиповентиляцию, и около 11,5%, если в качестве критерия оценивали степень снижения сатурации капиллярной крови. Аналогичный показатель для ЭА опиоидами равнялся 1,1 и 15,1% соответственно. Для сравнения, традиционное внутримышечное введение опиоидных анальгетиков характеризовалось 0,8% частотой угнетения дыхания при ориентации на гиповентиляцию и 37% (!) при использовании в качестве критерия снижение сатурации. Полученные данные свидетельствуют о том, что стандартом мониторинга при КПА должна являться пульсоксиметрия, лучше в сочетании с капнографией.

Весьма распространенной является ситуация, когда пациент в комфортном состоянии переводится из отделения интенсивной терапии, где для его лечения использовались самые современные методы обезболивания, такие как КПА и ЭА, в профильное хирургическое отделение - и остается один на один с болью. В настоящее время в таких ситуациях рекомендуется переводить пациентов на обезболивание внутривенным введением парацетамола, с последующим переходом на таблетированную форму (G.Brodner, 2000).

Широкое развитие контролируемой пациентом опиоидной аналгезии в нашей стране ограничено: а) дефицитом инфузионных помп, имеющих модуль для КПА, б) проблемами учета и списывания опиоидных анальгетиков. Например, для проведения КПА промедолом шприц инфузионной помпы (60 мл) должен быть заполнен 100 мг препарата. При списывании 5 ампул промедола на 1 больного в сутки могут возникнуть вопросы, как у администрации клиники, так и у представителей структур, контролирующих расход наркотических анальгетиков в медицинских учреждениях.

Очевидно, что в нашей стране перспективы развития КПА (при наличии соответствующего оборудования) связаны, в основном, с использованием неопиоидных анальгетиков, в частности НПВП и внутривенного парацетамола.

НПВП. Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВП. В течение длительного периода времени НПВП считали периферическими анальгетиками, способными через обратимую блокаду циклооксигеназы (ЦОГ) подавлять синтез медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов, в тканях. Затем были получены доказательства центрального действия НПВП. В частности, показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию и препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости, что тормозит развитие вторичной гипералгезии.

Наибольшее применение находят препараты, имеющие форму для парентерального введения (диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам). Недостатком диклофенака и кетопрофена является невозможность их внутривенного введения. Наиболее мощным анальгетическим эффектом характеризуются кеторолак и лорноксикам (ксефокам). Следует отметить, что с применением кеторолака ассоциируется большинство сообщений о повышенной кровоточивости послеоперационных ран, случаях желудочно-кишечных кровотечений и нефротоксических эффектах. Лорноксикам, способный в равной степени подавлять активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, характеризуется выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом. В литературе практически нет сообщений о побочных эффектах данного препарата при кратковременном его назначении (3-4 сут) в дозе 16-24 мг/сут.

Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин Е2 (PGE2) способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Оценивая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась длительная ЭА, установили, что комбинирование ЭА с НПВП позволяет снизить потери азота на 75-80% в первые 3 сут после операции, по сравнению с контрольной группой, получавшей только ЭА.

НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2

Большие надежды были связаны с внедрением в клиническую практику селективных ингибиторов ЦОГ-2. На сегодняшний день из препаратов данной группы доступны мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб, вальдекоксиб и парекоксиб (инъекционная форма вальдекоксиба). Теоретически селективные ингибиторы ЦОГ-2 должны иметь клиническое преимущество перед другими НПВП. Сохраняя сопоставимый с ними анальгетический эффект, они не подавляют физиологической продукции простагландинов тканями, что должно сопровождаться снижением числа присущих НПВП побочных эффектов. К сожалению, теоретические предположения не полностью подтверждаются в клинической практике.

Влияние на желудочно-кишечный тракт - ЖКТ. В крупных исследованиях продемонстрировано, что ингибиторы ЦОГ-2 оказывают менее значимый с клинической точки зрения ульцерогенный эффект на ЖКТ. В исследовании VIGOR выявлено, что частота язвенных поражений верхних отделов ЖКТ сократилась с 4,5 случаев при назначении напроксена до 2,1 случаев на 100 пациентов в год при назначении рофекоксиба (С.Воmbardier и соавт., 2000). В исследовании CLASS за период от 3 до 6 мес частота язвенных осложнений составила 0,76% для целекоксиба и 1,45% для ибупрофена или дик-лофенака. Дискутабельным остается вопрос о преимуществах ингибиторов ЦОГ-2 у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска язвенных поражений ЖКТ: пожилой возраст, параллельный прием аспирина или кортикостероидов, наличие Helicobacter pylori. Подсчитано, что число пациентов, нуждающихся в преимущественном назначении ингибиторов ЦОГ-2 по сравнению с неселективными НПВП для профилактики язвенных осложнений, составляет 40-100 в год (L. Laine, 2003).

Таким образом, назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 ассоциируется с меньшим по сравнению с неселективными НПВП количеством язвенных поражений ЖКТ, тем не менее данный показатель остается достаточно высоким.

Влияние на функцию тромбоцитов и тромбогенный эффект

Тромбоциты продуцируют только ЦОГ-1, следовательно селективные ингибиторы ЦОГ-2 не оказывают влияния на их функцию. Данный факт подтвержден клинически снижением кровопотери в интра- и раннем послеоперационном периоде, по сравнению с использованием неселективных НПВП. При этом надо отметить, что в большинстве контролируемых исследований не выявлено достоверного влияния неселективных НПВП на увеличение интраоперационной кровопотери. В связи с этим отсутствие антитромбоцитарного эффекта ингибиторов ЦОГ-2, очевидно, является основанием для их преимущественного использования у пациентов с геморрагическими диатезами, параллельным назначением антикоагулянтов, нейроаксиальной анестезией, предполагаемой большой кровопотерей.

В последние годы неоднократно поднимался вопрос о крайне нежелательном тромбогенном потенциале селективных ингибиторов ЦОГ-2. Препараты этого типа угнетают продукцию эндотелиального простациклина, сохраняя при этом синтез тромбоксана тромбоцитами, а также их способность к агрегации. В уже упоминавшемся исследовании VIGOR был выявлен повышенный риск развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших рофекоксиб, по сравнению с пациентами, которые получали напроксен. В одном из исследований, посвященных лечению острой боли при помощи парекоксиба, а затем вальдекоксиба в течение 1-2 нед у пациентов, перенесших операции аортокоронарного шунтирования, было выявлено достоверное увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений, почечной недостаточности и проблем с заживлением стернотомной раны. D.Clark и соавт. в обзоре, посвященном вопросам безопасности применения селективных ингибиторов ЦОГ-2, отметили, что на сегодняшний день ингибиторы ЦОГ-2 могут быть рекомендованы только при тех состояниях, когда их эффективность является доказанной, и только у тех пациентов, которые имеют минимальный риск развития вышеуказанных осложнений (D.Clark и соавт., 2004). К факторам высокого риска относят пожилой возраст, наличие сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Кроме того, необходим тщательный контроль состояния всех пациентов в процессе получения ими препаратов.

Не так давно компанией-производителем с фармацевтического рынка был отозван рофекоксиб. Рандомизированное контролируемое исследование APPROVE, посвященное исследованию эффективности и безопасности рофекоксиба, было прекращено досрочно, поскольку в группе, получавшей препарат, риск инфаркта миокарда вдвое превысил аналогичный показатель у пациентов, получавших плацебо.

Парацетамол

Эффективность таблетированных форм парацетамола в качестве послеоперационного анальгетика была подтверждена в ряде исследований, анализ которых представлен в Кокрановской базе данных (J.Barden, 2004). Доказана анальгетическая эффективность разовых доз парацетамола 325, 500, 600/650, 975/1000 и 1000 мг.

В отличие от опиодов и НПВП соответственно парацетамол не имеет эндогенных рецепторов и практически не подавляет активность ЦОГ на периферии. Появляется все больше доказательств центрального антиноцицептивного эффекта парацетамола. Вероятные механизмы его включают: а) подавление активности ЦОГ-2 в ЦНС (профилактика развития вторичной гипералгезии), б) подавление активности ЦОГ-3 (существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу), в) усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей. Парацетамол препятствует продукции простагландина на уровне клеточной транскрипции, т.е. не зависимо от уровня активности ЦОГ. Парацетамол является эффективным анальгетиком, потенциал которого лишь не сильно уступает стандартным дозам морфина и сравним с терапевтическими дозами НПВП. Внедрение в клинику внутривенной формы парацетамола делает перспективы данного препарата в послеоперационном обезболивании весьма обнадеживающими.

Внутривенный парацетамол

Появление внутривенной формы существенно повысило ценность и расширило показания к применению препарата в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной аналгезии. Внутривенная форма парацетамола превосходит таблетированные формы по безопасности, поскольку характеризуется более предсказуемой плазменной концентрацией в раннем послеоперационном периоде. В одном из исследований были выявлены значительные колебания концентрации парацетамола в плазме крови в раннем послеоперационном периоде, в том числе достижение опасно высоких уровней при пероральном назначении, по сравнению с внутривенным (P.Petterson, 2004). Таким образом, использование внутривенной формы предпочтительно у пациентов групп высокого риска, особенно с патологией печени. Имеются убедительные данные об анальгетической эффективности внутривенного парацетамола. В частности, в исследовании на добровольцах была выявлена способность препарата снижать выраженность центральной гипералгезии, что подтверждает центральный механизм его действия (W.Koppert, 2004).

В настоящее время в Европе парацетамол получают 90-95% пациентов хирургического профиля. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 мин до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Как мы уже упоминали, отсутствие боли в течение первых 4-5 ч после операции положительно влияет на последующую динамику болевого синдрома. Повторно 1 г парацетамола вводят через 4 ч, а затем каждые 6 ч (общая доза 4 г в сутки). Назначение препарата облегчает наличие его готовой лекарственной формы, не требующей разведения (в отличие, например, от лорноксикама). Через 1-3 дня применения внутривенного парацетамола пациентов переводят на его пероральную форму, которая является основным анальгетиком, назначаемым при выписке из клиники.

Некоторые специалисты рассматривают парацетамол в качестве альтернативы НПВП, поскольку препарат сопоставим с ними по анальгетическому эффекту, но лишен нежелательных побочных эффектов. Безопасность парацетамола может быть иллюстрирована рекомендациями применения внутривенной формы препарата при анестезии в акушерстве, а также у кормящих грудью женщин или беременных, которым проводятся хирургические вмешательства.

Как известно, в настоящее время до 35-40% оперативных вмешательств в развитых странах мира выполняется в стационаре "одного дня", а в США к 2002 г. данный показатель достиг 60%. При этом особое внимание уделяется ранней активизации и адекватному обезболиванию пациентов. Боль является основной причиной, препятствующей своевременной выписке, и основной причиной повторных обращений пациентов в клинику. В настоящее время наиболее эффективным методом обезболивания в амбулаторной практике считается 2—3-кратное внутривенное введение парацетамола (иногда в сочетании с НПВП) в течение периода пребывания в стационаре. При выписке назначают пероральные формы этих же анальгетиков.

Острая нейропатическая боль в послеоперационном периоде

Как уже упоминалось, в достаточно большом проценте случаев у пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, острый ПБС трансформируется в форму нейропатического ПБС. Диагноз нейропатического болевого синдрома ставится на основании характерных признаков боли, часто имеющей жгучий, жалящий или стреляющий характер с сохранением или даже усилением болевых ощущений после полного заживления раны. Еще одной характерной чертой нейропатической боли является ее резистент-ность к назначению опиоидных анальгетиков.

Лечение острой нейропатической боли является сложной задачей. Основные рекомендации перенесены из опыта лечения хронической боли и подразумевают назначение антиконвульсантов и/или трициклических антидепрессантов, что может быть затруднено в раннем послеоперационном периоде. В этих случаях достаточно эффективным может быть системное введение низких доз лидокаина и/или кетамина. Введение данных препаратов может быть осуществлено в виде непрерывной подкожной инфузии - лидокаина со скоростью 1-1,5 мг/кг/ч, кетамина - 5-15 мг/ч.

Заключение

Острая послеоперационная боль до сих пор является серьезной проблемой в хирургии, плохо поддается лечению и имеет тенденции перехода в хроническую форму. Современные достижения фармакотерапии боли способны повысить эффективность обезболивания, качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, а также снизить вероятность хронизации острого ПБС. В настоящее время послеоперационное обезболивание имеет мультимодальныи характер, значительную роль играют неопиоидные анальгетики, характеризующиеся высокой эффективностью и безопасностью.

Манжета интубационной трубки с маленьким объёмом и низким давлением снижает риск лёгочной аспирации.

Peter J. Young, MD, FRCA; Sivarajasingham Pakeerathan, MBBS; Mark. C. Blunt, FRCA; Sriharsha Subramanja, MBBS

Цель: Проникновение жидкости из подсвязочного пространства в лёгкие происходит через продольные складки в стенке раздуваемой манжеты с большим объёмом и низким давлением (HVLP). У манжеты с маленьким объёмом и низким давлением (LVLP) нет таких складок, и, тем не менее, позволяет надёжно и удобно контролировать давление стенки трахеи. Лёгочная аспирация во время наркоза связана с развитием послеоперационной пневмонии и во время тяжёлой болезни может случиться у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких.

Дизайн: Проспективное, слепое, рандомизированное контролируемое исследование; проспективное исследование по данным наблюдений; испытательные модели.

Расположение: Отделение анестезиологии и Интенсивной Терапии, Больница королевы Елизаветы

Пациенты: Пациенты, подвергнутые наркозу (n = 38), и тяжело больные на трахеостомических трубках с манжетами большого и маленького объёма, после подтверждения глотания (n = 67).

Интервенция: Манжета маленького объёма сравнивалась с манжетой большого объёма в отношении способности пропускать краску из подсвязочного пространства в трахеобронхиальное дерево на жёстком макете трахеи и испытательной модели трахеи свиньи (до и после стандартизированного движения манжеты).

Измерения и основные результаты: В случае с жёстким макетом трахеи частота проникновения составила 0% при использовании манжеты с маленьким объёмом и 100% при использовании манжеты с большим объёмом (р < 0.01). Проникновение краски в случае экспериментальной модели свиной трахеи при использовании манжеты большого объёма составило 44% до смещения трубки и 79% после. При использовании манжеты маленького объёма в модели трахеи свиньи проникновения краски не отмечалось. У пациентов под наркозом в группе с использованием манжеты с маленьким объёмом протекание краски составило 0% до смещения трубки и 5% после, тогда как в группе с использованием манжеты большого объёма 22% и 67% соответственно (р < 0.001). при использовании трахеостомических трубок с манжетами большого объёма в 49% случаях отмечалось нарушение акта глотания у пациентов, находящихся в палатах интенсивной терапии, а в группе с манжетами маленького объёма не было отмечено ни одного случая аспирации после акта глотания (р < 0.05).

Выводы: Интубационные и трахеостомические трубки с манжетами маленького объёма и низкого давления снижали развитие лёгочной аспирации в экспериментальных моделях, у пациентов под наркозом и тяжело больных. Единственная ошибка с использованием манжеты маленького объёма в группе пациентов под наркозом вероятно была связана со случайной эндобронхиальной интубацией после смещения трубки. (Crit. Care Med 2006; 34:632-639)

Ключевые слова: аспирационная пневмония: пневмония у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких; интубационная трубка; манжета

Патогенез развития пневмонии у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, является многофакторным, и был недавно пересмотрен (1). Существует четыре пути проникновения бактерий в лёгкие: аспирация (минуя манжету), вдыхание (через интубационную трубку), гематогенное распространение и контактный путь. Риск развития пневмонии у пациентов на ИВЛ определяется длительностью нахождения в больничной обстановке и присутствием факторов, касающихся как самого организма, так и лечения. Выделенные факторы риска могут предрасполагать либо к аспирации инфицированного секрета (такие как засвидетельствованная аспирация, положение на спине, кома, энтеральное питание, наличие назогастрального зонда, реинтубация, трахеостомия, транспортировка пациента, травма головы и наличие мониторинга внутричерепного давления), либо колонизации верхних дыхательных путей (такие как первоначальное лечение антибиотиками, хроническая обструктивная болезнь лёгких, понижающая кислотность противоязвенная терапия, острый респираторный дистресс синдром, возраст более 60 лет и тяжесть заболевания). Вдыхание, как путь проникновения бактерий в лёгкие, имеет место в случаях плохого контроля инфицированности небулайзеров, отсутствие стерильности трахеальных отсосов или управление дыхательным контуром с возвратом инфицированного конденсата. Гематогенный и контактный пути заражения лёгких редки. В этой статье рассматривается лёгочная аспирация при использовании интубационных трубок с раздутой манжетой.

Возникновение регургитации и лёгочной аспирации не часто распознаётся во время наркоза (2). Точная частота аспирации во время анестезии неизвестна, но явно то, что манжета интубационной трубки с большим объёмом и низким давлением (HVLP) не надёжно защищает трахеобронхиальное дерево от проникновения секрета (3 – 5). Развитие послеоперационной пневмонии связано с микроаспирацией патогенов, происходящих из желудочно-кишечного тракта (6), а у тяжело больного пациента, находящегося на искусственной вентиляции лёгких, через манжету интубационной трубки может проникать контаминированный орофарингеальный секрет. Сейчас признано, что это является основной причиной колонизации трахеобронхиального дерева и развития внутрибольничной пневмонии у пациентоа на ИВЛ (7). Секрет просачивается по продольным каналам, образованным складками в материале, из которого сделана манжета (3, 5, 8). Такие складки всегда образуются в HVLP манжете раздутой внутри трахеи, поскольку диаметр манжеты должен быть больше, чем диаметр трахеи для того, чтобы уравнять давление внутри манжеты давлению стенки трахеи.

Мы предварительно показали, что использование водорастворимой смазки для манжеты с большим объёмом эффективно помогает закрыть каналы образуемые стенкой манжеты и уменьшает частоту протекания во время наркоза от 83% до 11% (р < 0.0001) (9). Однако, очевидно, что это только уменьшает лёгочную аспирацию и эффект этот временный, так как продемонстрировано, что краска проникает через смазанную манжету трахеостомической трубки в среднем через 48 часов ( в промежутке между 24 – 120 час) (9). Seegobin и Van Hasselt (3) показали, что во время наркоза надутая манжета маленького объёма и высокого давления предотвращает аспирацию благодаря отсутствию складок в стенке манжеты (3). К сожалению, в этом случае нельзя точно и легко контролировать давление стенки трахеи, и поэтому манжеты маленького объёма и высокого давления несут неотъемлемый риск осложнений, таких как некроз и стеноз трахеи, и не приемлемы для рутинного использования.

Ранее мы показывали эффективность силиконовой манжеты в предотвращении аспирации в палатах интенсивной терапии. Трахеальная аспирация уменьшилась от 100% в случае использования трахеостомическую трубку Shiley до 0% в случаях использования силиконовой манжеты (10). Несмотря на достижение статистической значимости из-за значительного эффекта, это было маленьким пилотным исследованием (n = 12), трубка не была создана для этих целей, была трудоёмкая в использовании и не приспособленная для широкого применения.

Недавно созданная манжета маленького объёма и низкого давления (LVLP) (LMA International SA, Henley, UK) подходит для рутинного клинического использования. Она сохраняет способность манжеты с маленьким объёмом и высоким давлением (LVHP) защищать от аспирации, а также позволяет удобно и точно поддерживать давление на стенку трахеи на клинически допустимом уровне (10,11). Трубки LVLP могут использоваться с постоянным приспособлением для поддержания давления, которое постоянно будет надувать манжету. Это важно для пациентов в палатах интенсивной терапии, чтобы давление в манжете поддерживалось всё время, потому что это необходимо для предотвращения проникновения секрета в трахею. Слияние общих подсвязочных проходов на LVLP трубке предусматривает опорожнение и/или раздражение подсвязочного пространства для удаления скопившегося секрета.

В этой статье сравнивается LVLP трубка со стандартной HVLP манжетой интубационной трубки в:

А) экспериментальной модели

Б) у пациентов под наркозом

В) у критических пациентов с трахеостомией.

В статье также изучается эффект смещения интубационной трубки (и таким образом манжеты) на аспирацию содержимого подсвязочного пространства.

Соседние файлы в предмете Анестезиология и реаниматология