Больные повышенной группы риска по возникновению интраоперационной гипотермии.

  Во-первых, это дети и больные старшей возрастной группы. У детей относительно меньшее соотношение массы и поверхности тела, несовершенный вазомоторный контроль, небольшая мышечная масса и в младшей возрастной группе практически отсутствует такой важный механизм как дрожь. Увеличение теплопродукции идет за счет использования бурого жира с большим увеличением потребления кислорода. Но это в сочетании с несовершенным вазоконстрикторным ответом все же не компенсирует полностью потери тепла.   У гериатрических пациентов уменьшена мышечная масса и остаточный мышечный тонус, уменьшен вазоконстрикторный ответ на холод и они имеют ограниченные резервы сердечно-сосудистой системы. Последнее мешает восстановлению нормальной температуры в послеоперационном периоде из-за отсутствия адекватной перфузии. Многие пожилые больные получают антигипертензивную медикацию, вызывающую персистирующую вазодилятацию и препятствующую компенсаторной вазоконстрикции.   Более склонны к интраоперационной гипотермии больные со сниженной массой тела, нарушениями метаболизма ( гипотиреоз ), мышечными атрофиями различного генеза, сахарным диабетом ( из-за микроангиопатий и нейропатий ). У больных с обширными ожогами и эксфолиативным дерматитом увеличены потери тепла за счет испарения и нарушения афферентной импульсации с поверхности кожи.   Дествие алкоголя на терморегуляцию сходно с таковым при общей анестезии. Применение антихолинестеразных препаратов, наоборот, может способствовать перегреванию.

Профилактика интраоперационной гипотермии.

  Было предложено значительное количество методов с целью предотвращения нежелательного охлаждения пациентов в операционных, но лишь их сочетание может дать желаемый результат. Необходимо помнить,что в некоторых ситуациях, чаще у маленьких детей, значительные усилия по предотвращению потерь тепла или по согреванию больных могут вести к их перегреву.   Как упоминалось выше, значительное снижение температуры тела после начала анестезии происходит за счет перераспределения. Для профилактики достаточно, чтобы пациент непосредственно перед операцией находился в достаточно теплом помещении ( температура выше 21° С ). Тогда не индуцируется вазоконстрикция и не происходит охлаждения "периферии".   Примерно 90% тепла теряется через поверхность кожи. Поскольку прохладная температура в операционной необходима для контроля над микробной средой и создания комфорта операционной бригаде, то, возможно, имеет смысл поддерживать температуру выше 21° хотя бы до начала обработки кожи.   Для изоляции и создания зоны неподвижного воздуха над кожей используются как традиционные хлопковые простыни, так и специально разработанные одеяла различного вида с аллюминиевым покрытием. Как первые так и вторые сохраняют примерно 30% теряемого тепла, хотя вторые, разумеется, гораздо дороже. Исследования показывают, что имеет значение не столько чем укрыт больной, сколько укрытие максимально возможной поверхности тела.   С целью предотвращения потерь влаги и тепла предложены пассивные влаго- теплообменники в виде насадки на интубационную трубку и испарители с активным подогревом. Необходимо помнить, что потери через трахеобронхиальное дерево не велики и, соответственно, согреть больного таким образом сложно, а с помощью пассивных теплообменников и вовсе невозможно. То есть вышеупомянутые устройства служат в основном для предотвращения высыхания трахеобронхиального дерева.   Дополнительные простые меры включают в себя согревание всех растворов для обработки кожи, инсуффляции и внутривенных растворов. Один литр кристаллоидных растворов комнатной температуры или одна единица охлажденной крови снижают среднюю температуру тела примерно на 0.25 град. Промышленные устройства для согревания жидкостей обычно предусматривают циркуляцию раствора по спирали напротив теплообменника. Производительность обычно используемых теплообменников снижается при высоких или низких скоростях инфузии. При низких согретая в теплообменнике жидкость успевает вновь охладиться на пути к больному, медленно проходя через систему для внутривенных вливаний. Обычно это является проблемой у детей, когда масса тела и ОЦК малы. При переливании больших количеств жидкости с высокими скоростями они просто не успевают согреться в теплообменнике. Некоторые аппараты последних моделей уже не обладают этими недостатками. Необходимо помнить, что использование теплообменников для подогревания инфузионных средств может предотвратить потери тепла, но не может согреть уже охлажденного больного.   Матрасы с циркулирующей теплой жидкостью, помещаемые на операционный стол, мало эффективны как для согревания больного, так и для профилактики его охлаждения. Поверхность контакта с телом у них не велика и теплообмен здесь не эффективен за счет спазма капилляров. Это же сочетание факторов увеличивает риск ожога.   Наиболее эффективным способом поддержания температуры тела в периоперативный период является согревание поверхности кожи. Используется два типа устройств - радиаторы и одеяла с теплообдувом.   Инфракрасные радиаторы используются в педиатрии и менее эффективны у взрослых. Согреваемая поверхность обычно мала, а оборудование громоздко и может мешать операционной бригаде.   Одеяла с теплообдувом являются одним из самых эффективных устройств для согревания из имеющихся в наличии. Единственным из противопоказаний для их использования явлается нарушение циркуляции крови в согреваемой области. Например, при пережатии аорты во время АБШ согревание нижних конечностей поведет к усилению обмена в них и дисбаллансу между возросшей потребностью в кислороде и его доставкой, метаболическим нарушениям, ацидозу и т.д.

Табл.4 Методы предупреждения и лечения интраоперационной гипотермии.
Типы устройств	Принцип действия	Преимущества и недостатки
Хлопковые простыни и одеяла	Предварительно согреваются и используются для укрывания больных до, во время и после операции.	Дают преходящее ощущение тепла.
	Предотвращают потери тепла за счет радиации и конвекции.	Хлопок может быстро рассеивать тепло в окружающую среду.
Термоодеяла	Одеяла с аллюминиевым покрытием, одно- и многораазовые.	В случае многоразового использования возможен перенос инфекции
	Используются для частичного или полного укрытия больных, предотвращения радиационных потерь.	Дороги.
Теплообменники для согревания жидкостей.	Предусматривают циркуляцию жидкости против теплообменника.	Уменьшает потери тепла, связанные с вливанием холодных раст воров.
	Обеспечивает активное согревание в/в растворов.	Требуют времени для подключения.
		Дополнительные расходы на одноразовые трубки внутри устройства.
Тепло-влагообменники	Одноразовое устройство в виде фильтра, прикрепляемое к концу интубационной трубки.	Эффективность не доказана.
		Видимо, потери тепла не предотвращает.
Увлажнитель дыхательной смеси.	Предотвращает потери тепла, связанных с испарением при ИВЛ	Обеспечивает минимальный теплообмен.
		Возможна теплотравма.
Инфракрасная лампа.	Может как предотвратить потери тепла, так и согреть больного.	Необходима обнаженная поверхность кожи.
		Риск возникновения ожогов.
		Громоздкое, не удобное для бригады оборудование.
Матрас с циркулируюшей теплой водой.	Тонкий матрас с циркулирующей внутри него теплой жидкостью.	Нет опубликованных данных об эффективности.
	Помещается на операционный стол для согревания больного и предотвращения потерь тепла за счет кондукции.	Возможно возникновение ожогов кожи.
Повышение температуры помещения.	Уменьшает потери тепла за счет кондукции, конвекции и радиации.	Усиление роста микроорганизмов.
		Дискомфорт операционной бригады.
Одеяло с теплообдувом.	Обеспечивает создание вокруг кожи пространства с циркулирующим теплым воздухом.	Противопоказаны при наличии ишемии конечностей - возможны ожоги.
	Возсожно укрытие большой поверхности тела. Обеспечивает активное согревание.	Моделируется для верхних, нижних конечностей, всего тела и детей.