Жкт, эндокринная и другие системы

При ожирении повышается риск возникновения грыжи пищеводного отверстия. Объем и кислотность желудочного содержимого также увеличиваются. Таким образом, риск аспирации чрезвычайно высок, учитывая возможную сложную интубацию. При ожирении очень часто встречаются:

• инсулин-независимый сахарный диабет

• гиперхолестеролемия

• гипотиреоидизм

• подагра

• остеоартрит

• боли в спине

• поражение печени

• ЖКБ

• Абдоминальные грыжи

• Рак эндометрия и молочной железы

Специфические моменты анестезии

За 1-2 часа до операции примените антагонисты Н 2 рецепторов (ранитидин 150 мг) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 20-40 мг). Если сомневаетесь, надавите на щитовидный хрящ при интубации, а экстубируйте когда пациент полностью проснется. Определяйте сахар крови всем пациентам с ожирением. Удостоверьтесь в нормальном уровне сахара для снижения инфекционных осложнений и риска поражения миокарда. В послеоперационном периоде необходимо применять статины для улучшения коронарной стабильности.

Лекарственные препараты и ожирение

При ожирении доза препарата, его связывание и вывод из организма непредсказуем. Анестезиологу необходимо тщательно следить за конечными точками приложения препарата и его эффектом (потеря вербального контакта, тахикардия и т.д.), нежели фокусироваться на дозе препарата в зависимости от массы и роста.

Доза жирорастворимого препарата (тиопентон) повышается вследствие его липофильной природы. Однако чем больше доза тем меньше время распада, что обеспечивает более длительный эффект. Недавние исследования показали, что suxamethonium необходимо назначать по 1 мг/кг массы тела.

Медленное пробуждение после применения жирорастворимых летучих веществ может быть связано с замедленным высвобождением препарата из жирового депо. При возможности применяйте водорастворимые препараты для увеличения скорости выведения и снижения послеоперационной сонливости. При ожирении риск развития галотанового гепатита выше, однако, остается на низком уровне.

Препарат	Рекомендуемая доза
Пропофол	Средняя, из расчета между нормальной и настоящей массой тела
Тиопентон	Средняя, из расчета между нормальной и настоящей массой тела
Suxamethonium	1 мг/кг настоящей массы тела
Atracurium	Исходя из настоящей массы тела
Vecuronium	Исходя из нормальной массы тела
Фентанил	Исходя из настоящей массы тела
Морфин	Исходя из нормальной массы тела. Титруйте для достижения эффекта

Местное обезболивание

Хорошее местное обезболивание может уменьшить применение опиоидов и ингаляций при вмешательствах на грудной клетке или абдоминальной хирургии. Данный метод можно используется в чистом виде при операциях на конечностях. Однако технически это трудновыполнимо вследствие уменьшения количества анатомических ориентиров, усиления растяжимости кожи и необходимости манипуляции длинными иглами. Количество неудачных попыток обезболивания снижается при наличии ожирения. Для выполнения спинальной или эпидуральной анестезии лучшим является положение сидя. При отсутствии ориентиров середина определяется по бугорку 7 шейного позвонка и межягодичной щели. Пациент также может вербально помочь, указав на прикосновение иглы к оболочке. Чаще всего глубина эпидурального пространства не превышает 8 см. Введите в пространство катетер с запасом, чтобы немного подтянуть его когда пациент расслабится.

Вследствие растянутых экстрадуральных вен и сужения предполагаемого пространства, для проведения эпидуральной анестезии обычно требуется меньшая доза анестетика. 75-80% от нормальной дозы будет достаточно.

При ожирении более трудным является рутинный венозный доступ, особенно при катетеризации центральной вены. При данной процедуре может помочь ультразвук.