свадьбу клиентки, принимала подарок или прогуливалась вокруг квартала с человеком, чья тревога была слишком высокой, чтобы оставаться в одном месте, и иногда такие нарушения границы были приняты как целительные. Если произошёл переход нормальных границ лечения, намеренный или нет, особенно важно взаимно про­ работать, что произошло и что это означает для клиента. Поскольку диссоциативные люди ещё более озабочены нарушениями границ, чем остальные, внимание к их реакциям на отступления от стан­ дартных процедур жизненно важно.

С диссоциативными пациентами особенно важно помнить из­ битое психоаналитическоеизречение: «Тише едешь, дальше будешь». Когда в 1980-х годах была повторно открыта множественность лич­ ности, некоторые клиники и исследователи экспериментировали с тем, можно ли сократить лечение, сведя его к экспозиции и спла­ нированному отреагированию, но обнаружилось, что эти техники имеют тенденцию ретравмировать клиентов с комплексной диссо­ циацией. Мы не должны причинять боль, особенно во имя психиче­ ского здоровья, тем, кому уже досталось больше обычного. Для чи­ тателей, которые хотят получить больше знаний в этом вопросе, я рекомендую психотерапевтическую программу по диссоциативным расстройствам и хронической комплексной травме у детей, подрост­ ков и взрослых, которую начали Ричард Чефец и Элизабет Бауман в 2001 году. Информация доступна на www.isst~d.org.

Дифференциальная диагностика

Поскольку из-за диагностических ошибок возникает много случа­ ев неправильного понимания и неверного лечения диссоциативных пациентов, этот раздел более подробный, чем в остальных главах. Типичный профиль человека с хронической и комплексной диссо­ циацией включает опыт взаимодействия с системой психического здоровья в течение многих лет с разными серьёзными диагнозами (например, биполярное расстройство, шизофрения, шизоаффектив­ ное расстройство и большое депрессивное расстройство), ни один из которых не удавалось эффективно лечить препаратами. Часто паци­ енту также диагностируют ПРЛ. В течение некоторых периодов вре­ мени человек не принимает никаких препаратов и каким-то образом нормально функционирует. Диссоциативные клиенты оставляют за

собой шлейф из неудачных лечебных схем и множества терапевтов, и всё же никто не спрашивал их о переживаниях насилия, травм, не расспрашивал о деперсонализации, дереализации и амнезии. В 1988 году Кунс, Бауман и Милстайн (Coons, Bowman & Milstein) обнаружили, что у диссоциативного клиента в среднем проходит 7 лет между началом поиска лечения и точным диагнозом. Этот про­ межуток может быть более коротким, но всё же правда в том, что присутствие нескольких предварительных серьёзных и/или взаим­ но исключающих диагностических наименований в лечебном анам­ незе пациента — факт, который должен насторожить диагноста в от­ ношении вероятной диссоциативной проблемы идентичности.

Большинство начинающих терапевтов не видят повода искать диссоциацию, если только у клиента нет известного травматическо­ го анамнеза. В 1970-х, когда я проходила подготовку, меня совсем не учили исключать возможность диссоциации. Мне говорили, на­ пример, что клиент, который сообщает о голосах, скорее всего, пре­ бывает в состоянии психоза, органического или функционального, вероятно, какой-то вариант шизофрении. Меня никогда не учили спрашивать, кажутся ли голоса исходящими изнутри или снаружи головы человека. Этот способ «дешёво и сердито» дифференциро­ вать посттравматические галлюцинаторные состояния от психоти­ ческой декомпенсации в 1970-х не был даже известен, и, несмотря на исследования, которые установили его значимость (Kluft, 1991; С. A. Ross, 1989а), его всё ещё преподают изредка. Насколько я могу судить, даже сейчас в большинстве последипломных программ сту­ дентов обучают в лучшем случае только диагностике классическо­ го ПТСР.

Едва ли нуждается в обсуждении тот факт, что большинство людей с диссоциативной психологией не приходят на терапию с объявлением, что их проблема в диссоциации. Её нужно выявлять. Наличие диссоциативного процесса можно предполагать на осно­ вании известного травматического анамнеза; семейного фона тя­ жёлого алкоголизма или наркотической зависимости; личной исто­ рии необъяснимых серьёзных несчастных случаев; амнезии первых школьных лет; паттерна самоповреждающего поведения, для кото­ рого у клиента нет внятного объяснения; жалоб на выпадение вре­ мени, эпизодов сужения сознания или искажения времени; голов­ ных болей (часто встречаются при переключении субличностей); речи о себе в третьем лице или множественном числе первого лица;

закатывания глаз и трансоподобного поведения; голосов или шумов в голове; а также предыдущих неудачных попыток лечения.

Люди, рождённые с аномалиями гениталий (по любой причи­ не: хромосомной, гормональной, в результате пренатальной трав­ мы), у которых были серьёзные операции и инвазивные меди­ цинские процедуры, направленные на то, чтобы они выглядели однозначно как представители своего пола, имеют серьёзный риск диссоциации. Этот риск особенно высок, если, как требовали педиа­ трические протоколы до самого недавнего времени (Lee et al., 2006), больному ребёнку говорили неправду о его состоянии и о причи­ нах болезненных, травмирующих медицинских вмешательств. По­ скольку один из каждых 2000 новорождённых имеет аномалии ге­ ниталий (состояние «интерсекс», «нарушение полового развития» или «атипичные гениталии»), существует значительная группа лю­ дей, которые были глубоко травмированы по этой причине, — бо­ лее 100000 только в Соединённых Штатах подвергались лечению по старому медицинскому протоколу (Blackless et al., 2000).

Деперсонализация и дереализация — это обычные черты дис­ социативных расстройств, но пациенты вряд ли будут выкладывать эту информацию, и их нужно спрашивать об этом таким образом, который не заставит их почувствовать, будто ставится под сомнение их базовая вменяемость. Может быть, необходимо задать вопросы различными способами; например: «Бывает ли у вас ощущение, что вы каким-то странным, не совсем понятным образом будто бы на­ ходитесь не совсем в своём теле? Замечали ли вы когда-нибудь, что чувствуете себя необъяснимым образом не совсем реальным? Быва­ ют ли у вас другие переживания, которые вам трудно описать сло­ вами, которые я использовала?» Поскольку люди часто думают, что они сумасшедшие, если страдают от деперсонализации и дереализа­ ции, мудрый клиницист должен осознавать печальную реальность, что стыд часто лежит в основе диссоциативной динамики.

Диссоциативные проблемы варьируют от лёгкой деперсонализа­ ции до полифрагментарного расстройства множественной личности. Многие из нас порой имеют диссоциативные симптомы, и ни к ним, ни к диссоциативным стратегиям, которые могут превалировать в лич­ ности, не сможет обратиться терапевт, который не открыт к тому, что­ бы увидеть их. В настоящее время золотой стандарт диагностики — Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств по DSM-IV (The Structured Clinical Interview for DSM-IV

Dissociative Disorders, SCID-D', Steinberg, 1993), но на его выполнение может уйти от 2 до 3 часов. Могут оказаться полезными и другие опросники авторства С. A. Ross (1989b: Dissociative Disorder Interview Schedule), Briere (1992; Trauma Symptom Inventory

tsi.htm) и Dell (2006: MultidimentionalInventory ofDissociation).

Диссоциативные состояния и психозы

Поскольку диссоциативные пациенты в состоянии кризиса или стресса демонстрируют большинство из симптомов Шнайдера (Schneider, 1959) «первого ранга» (Hoenig, 1983; Kluft, 1987, 2000), их легко можно счесть шизофрениками. Если проводящий опрос специалист рассматривает диссоциативное переключение как ла­ бильность настроения, клиента можно посчитать шизоаффектив­ ным или биполярным на психотическом уровне. Галлюцинации

ибредовые идеи у диссоциативных людей обычно являются фе­ номеном флешбека, а не преимущественно проективной активно­ стью. Их отношения с терапевтами часто интенсивны с самого на­ чала, в то время как шизофренические клиенты имеют уплощённое, выхолощенное качество и не склонны вовлекать терапевта в ин­ тенсивную привязанность. Шизофренический уход от реальности

иотношений обычно начинается в подростковом возрасте и преда­ тельски прогрессирует по направлению к ещё большей изоляции во взрослом возрасте. Люди с диссоциативным расстройством иден­ тичности, в отличие от этого, живут компартментализованной жиз­ нью, хорошо функционируя в одних сферах и плохо в других.

Биполярные и шизоаффективные люди имеют сдвиги настро­ ения, но не имеют расстройств памяти. В маниакальном состоянии человек с биполярным расстройством намного более грандиозен, чем ажитированный диссоциативный человек. В то время как бы­ страя циклическая смена состояний в биполярных расстройствах определена как смена четыре раза в год, диссоциативный пациент может переключать состояние сознания множество раз в течение одного дня или даже одного часа.

Осложняет диагностическую задачу тот факт, что диссоциатив­ ные симптомы могут сосуществовать с шизофренией и аффектив­ ными психозами. Чтобы оценить, является ли диссоциация важной частью психотической картины, когда человек сообщает о голосах,

можно попросить поговорить с «частью вас, которая говорит эти вещи». Если преобладает диссоциация, субличность может ответить. Когда вы делаете это впервые, это кажется нелепым, но затем этот во­ прос становится вполне прозаичным. Начинающие должны помнить, что худшее, что может случиться, — это если пациент уставится на вас и спишет этот вопрос на какой-то странный профессиональный об­ ряд начала лечения.

Диссоциативные и пограничные состояния

С психоаналитической позиции развития, которую я представила, диагнозы пограничного и диссоциативного состояний не являются взаимно исключающими. Диссоциация может наполнять личность на разном уровне тяжести. Ссылаясь на определения расстройства множественной личности и пограничного расстройства личности из DSM-III-R, Клафт (Kluft, 1991) сообщил, что «из привержен­ ных лечению пациентов, которые, по-видимому, обладают и РМЛ, и ПРЛ, у одной трети быстро исчезли черты ПРЛ, когда они нача­ ли проходить лечение, у одной трети исчезло явное ПРЛ, когда их РМЛ разрешилось, и у одной трети черты ПРЛ сохранились даже после интеграции»151. Предположительно, как только пациенты этой группы перестали диссоциировать, с их пограничным стату­ сом можно было работать в дальнейшем лечении.

Даже хотя некоторых диссоциативных клиентов можно с пол­ ным основанием рассматривать как находящихся в пограничном диапазоне, где превалируют проблемы сепарации-индивидуации, высокофункциональных диссоциативных людей часто ошибочно воспринимают как пограничных, когда их диссоциация начинает создавать проблемы. Диссоциация похожа на расщепление, а пере­ ключения Я-состояний можно легко спутать с неамнестическими вспышками агрессии, зависимости, стыда и других установок. Та­ ким образом, нужно обращать чуткое внимание на наличие или от­ сутствие амнезии. Очень важен правильный подбор слов, поскольку травмированные люди не верят в благие намерения авторитетных людей, они могут предоставлять критически важную информацию, только если она явно и уважительно приветствуется. Фраза «В про­

151 С. 175.

шлый понедельник вы были в ярости на меня и думали, что я ник­ чёмная, но сегодня вы говорите, что я чудесная» может запустить защитные механизмы у любого диссоциативного или в общем смыс­ ле пограничного человека. Но если сказать: «Я замечаю, что сегодня вы осознаёте, что я на вашей стороне. Вы помните, что вы чувство­ вали по отношению ко мне на сеансе в прошлый понедельник?» — это может позволить диссоциативному клиенту признать, что он не помнит сеанса в понедельник. Человек с пограничной динамикой с большей вероятностью рационализирует движение взад-вперёд от любви к ненависти, от идеализации к обесцениванию.

Диссоциативная и истерическая психология

Как я упомянула ранее, существует значительное совпадение между истерическим и диссоциативным типом психологии; многие из нас обладают чертами обоих, и многие современные травматологи рас­ сматривают эти термины как синонимы. Истерическая личность не­ вротического уровня (Kemberg, 1984), однако, в противоположность более серьёзному гистрионному расстройству личности по DSM или тяжёлым конверсионным симптомам, по моему опыту, не обяза­ тельно является результатом травмы и может быть скорее связанной с конституциональной чувствительностью, чем с жестоким обраще­ нием. В отличие от этого, ни одного человека с диагностируемым диссоциативным расстройством идентичности, даже людей с длин­ ными периодами нормального функционирования, не обошла сторо­ ной тяжёлая травма. Любой человек с отчётливыми истерическими симптомами должен быть расспрошен на предмет диссоциации.

Терапевтические следствия этого разделения делают акцент на важности интерпретации повторяющихся импульсов, фантазий и бессознательных стремлений истерических людей в противопо­ ложность акценту на реконструирование травматического прошло­ го с диссоциативными клиентами. Если делать первое с диссоциа­ тивным клиентом, это усилит отрицание, чувство вины и не поможет справиться с болью, которую создало ужасное прошлое. Если делать второе с гистрионным клиентом, можно не дать расцвести чувству силы, которое происходит из признания внутренней динамики и пе­ рераспределения собственной энергии в направлениях, приносящих подлинное удовлетворение.