«различные способы быть собой» — удачное выражение, которое от­ ражает опыт существования себя как одного и ощущения себя при этом как многих (Chefetz, 2010а). Лечение может быть немного по­ хожим на семейную терапию, только это работа с одним человеком, который построил внутреннюю семейную систему.

Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами

Самая впечатляющая особенность переноса у диссоциативных клиентов заключается в том, что его очень много. Человек, кото­ рый пережил тяжкое обращение, живёт в постоянной готовности видеть агрессора в любом, от кого он начинает зависеть. Когда дет­ ские Я-состояния приходят к власти, настоящее может ощущаться настолько похожим на прошлое, что галлюцинаторные убеждения (например, терапевт собирается изнасиловать меня, пытать меня, бросить меня) встречаются нередко. Эти реакции переноса, кото­ рые могут выглядеть для терапевта как психотические, но кото­ рые лучше понимать как реакции травматического переноса (Kluft, 1994; R. J. Loewenstein, 1993), не указывают на психотические или шизофренические расстройства, хотя профессионалы, не имею­ щие подготовки в области диссоциации, часто делают такой вывод. Скорее это посттравматические восприятия, ощущения и эмоции, которые были отсоединены от осознания в момент первоначаль­ ного насилия и остаются неинтегрированными в личный нарратив клиента. Вероятно, их можно понять как условные эмоциональные ответы на класс стимулов, ассоциируемых с насилием.

В работе с людьми с недиагностированной диссоциацией рас­ пространённым сюжетом является ощущение у терапевта нео­ пределённого, благоприятного позитивного переноса от человека в Я-состоянии, которое ищет помощи и которое в течение нескольких недель, месяцев или лет лечат как целостного пациента. Затем про­ исходит внезапный кризис, вызванный зарождающимся воспомина­ нием пациента о травме и активацией субличностей, соматических воспоминаний и/или отыгрывания насилия. Такое развитие может быть глубоко тревожным и вызывать противофобические реакции у неопытного клинициста, который может предположить шизофре­ нический срыв. Анамнезы диссоциативных пациентов испещрены

ссылками на неэффективное фармакологическое лечение (включа­ ющее мощные транквилизаторы, которые могут усиливать диссо­ циацию), инвазивные медицинские процедуры, электрошок и инфантилизирующие «поддерживающие» подходы. Но для терапевта, который может видеть, что на самом деле произошло, этот кризис мо­ жет стать сигналом о начале репаративного сотрудничества.

Поскольку перенос затопляет диссоциативных пациентов, тера­ певту нужно быть несколько более «реальным», чем привыкли себя вести некоторые аналитические терапевты. Многие клиницисты на­ ходят, что делают это естественным образом, несмотря на возника­ ющее чувство вины, если их обучение упирало на инвариантную, «ортодоксальную» технику. Действительно, относительно здоровые недиссоциативные люди могут быть настолько укоренёнными в ре­ альности, что для того, чтобы их глубинные проекции стали очевид­ ными, терапевту нужно быть относительно сдержанным. В класси­ ческой психоаналитической парадигме реакции переноса становятся доступными для анализа, поскольку клиент обнаруживает тенденцию делать атрибуции в отсутствие явных доказательств и затем раскры­ вает, что источники таких предположений происходят из прошлого. В противоположность этому, люди, борющиеся с диссоциацией, даже высокофункциональные, склонны исходить из предположения, что окружающая реальность — это только маскировка более зловещей реальной реальности: эксплуатации, покинутости, мучений.

Для того чтобы исследовать перенос диссоциативного пациен­ та, терапевт должен прежде всего убедительно продемонстрировать, что он отличается от ожидаемого агрессора — что он некто уважи­ тельный, самоотверженный, скромный и безупречно профессио­ нальный. Мир диссоциативного человека настолько пронизан не­ проверенными переносами, что активное противоречие им, особенно в начале лечения или при реориентации из флешбека («Я Нэнси Мак-Вильямс, и мы здесь, в моём кабинете во Флемингтоне»), мо­ жет быть критически важным для постепенного понимания интен­ сивных реакций, в которых смешиваются прошлое и настоящее.

Наиболее болезненные переживания в работе с диссоциаци­ ей как для терапевтов, так и для клиентов, включают эротические (эротизированные) (Blum, 1973; Wrye & Welles, 1994) и травмати­ ческие реакции переноса (Chefetz, 1997). Пациент может оказывать мощное давление, чтобы к нему относились как к «особенному», включая и роль любовника, что может взаимодействовать с нарцис-

сическими потребностями терапевта выглядеть щедрым, благона­ меренным и альтруистичным. Искушение отыграть роль спасителя или идеализированного объекта желания, в то же время не призна­ вая в себе сосуществующие чувства ненависти и возмущения, может вызвать отыгрывания, которые инфантилизируют и вредят клиенту, а также обостряют диссоциативные реакции. Страдание травмиро­ ванных людей настолько глубоко и незаслуженно, их отзывчивость к простому вниманию настолько трогательна, что возникает стрем­ ление посадить их себе на коленки (особенно детские субличности) или забрать домой. Но как бы интенсивно они ни вызывали эту ре­ акцию, они также цепенеют от любых нарушений нормальных гра­ ниц; это попахивает кровосмесительной эксплуатацией.

Первопроходцы, повторно открывшие множественность лично­ сти во второй половине XX века, не располагавшие выгодой, извле­ каемой из опыта предварительной работы с терапевтами травмы, ко­ торые могли бы помочь им справиться со своими контрпереносами, имели тенденцию к чрезмерной опеке: Корнелия Вилбур с большой заботой относилась к Сибилле, а Девид Кол, похоже, был чрезмерно увлечён Билли Миллиганом144 (Keyes, 1982). Подобно их бесстраш­ ным предшественникам, многие клиницисты, работая со своим пер­ вым диссоциативным клиентом, склонны перенапрягаться. Травми­ рованных пациентов откровенно трудно контейнировать; к концу каждой сессии они могут засиживаться и болтать, очевидно, в поис­ ке ещё нескольких крох моральной поддержки перед лицом ужасов, которые раскрыла терапия. Даже опытные специалисты отмечают, что сеансы с такими клиентами имеют тенденцию заползать за пла­ нируемое время окончания. Диссоциативные пациенты используют временные границы, чтобы оценить, когда скорее всего произойдёт предполагаемое повторное насилие, которое видится как неизбежная часть отношений. По мере накопления опыта становится легче быть теплее и эмоционально экспрессивнее, чем обычно это бывает в рабо­ те с клиентами, в то же время тонко соблюдая границы. И при неиз­ бежных промахах одна из субличностей обычно бывает рада предо­ ставить корректирующие инструкции.

Одна из довольно забавных реакций контрпереноса с диссо­ циативными людьми — это диссоциация. Как и другие состояния,

144 Его история описана в документальных романах Дэниэла Киза «Множественные

умы Билли Миллигана» и «Войны Миллигана».

диссоциация заразительна. При работе с самогипнотизёром просто не только входить в трансовые состояния, но также стать до стран­ ности забывчивым. Когда я начала работать с моим первым извест­ ным множественным клиентом, я дважды вступала в Международ­ ное общество по изучению множественной личности и диссоциации (International Society for the Study of Multiple Personality and Disso­ ciation, теперь International Society for the Study of Trauma and Dis­ sociation, Международное общество изучения травмы и диссоциа­ ции), забыв о том, что уже состою в нём.

Терапевтические следствия диагноза диссоциатив­ ного состояния

Начинающие терапевты могут быть испуганы перспективой рабо­ ты с человеком с тяжёлой или хронической диссоциацией, и мно­ гие учебные программы считают таких клиентов слишком слож­ ными для новичков. Это печально. Диссоциация встречается часто, а тяжёлая диссоциация и её последствия рано или поздно встре­ тятся любому терапевту вне зависимости от того, как он её понима­ ет. Патнэм (Putnam, 1989) пишет, что нет ничего фантастического, никакого особого волшебства, необходимого для помощи диссоци­ ативному клиенту. В первом издании этой книги я повторила его утверждение, но по мере роста моего опыта работы с этой популя­ цией я хочу уточнить его. Эмоциональные требования для рабо­ ты с пациентами с диссоциативным расстройством идентичности и другими сложными посттравматическими состояниями огром­ ны. Поскольку с этой группой есть риск индуцирования травма­ тического отыгрывания, необходим как глубокий уровень знания о себе, предпочительно из собственной терапии, так и большая поддержка сведущих в диссоциации супервизоров и коллег.

Выделяя суть эффективной терапии с этой популяцией, я не смогу сказать лучше Клафта (Kluft, 1991), который сформулировал следующие принципы:

1.РМЛ [расстройство множественной личности] — это состоя­ ние, которое было создано нарушенными границами. Следо­ вательно, успешное лечение будет иметь безопасные рамки и твёрдые, стабильные границы.

2.РМЛ — это состояние недостаточного субъективного контро­ ля и пассивно выдержанных нападений и изменений. Таким образом, должен быть фокус на овладении и на активном уча­ стии пациента...

3.РМЛ — это состояние непроизвольности. Люди, страдающие им, не выбирают жизнь с травмой и часто обнаруживают, что их симптомы совершенно неподконтрольны им. Следователь­ но, терапия должна быть основана на прочном терапевтиче­ ском альянсе, а усилия по его установлению должны пред­ приниматься в течение всего процесса.

4.РМЛ — это состояние захороненной эмоциональной травмы

исеквестрированного аффекта. Следовательно, то, что было скрыто, должно быть раскрыто, а чувства, которые были захо­ ронены, должны быть отреагированы.

5.РМЛ — это состояние воспринимаемой сепарированное™

иконфликта между субличностями. Следовательно, терапия должна акцентироваться на их сотрудничестве, кооперации, эмпатии и идентификации...

6.РМЛ — это состояние гипнотических альтернативных реаль­ ностей. Следовательно, коммуникации терапевта должны быть ясными и прямыми...

7.РМЛ — это состояние, связанное с непоследовательностью значимых других. Следовательно, терапевт должен быть бес­ пристрастным со всеми субличностями, избегать выбирать себе «любимчиков» или значительно изменять собственное поведение с различными личностями. Последовательность терапевта со всеми субличностями — это одна из самых мощ­ ных атак на диссоциативные защиты пациента.

8.РМЛ — это состояние надломленной безопасности, самооцен­ ки и ориентации на будущее. Следовательно, терапия долж­ на прикладывать усилия к восстановлению морального духа

ипрививанию реалистичной надежды.

9.РМЛ — это состояние, растущее из переполняющих пережи­ ваний. Следовательно, крайне важен ритм терапии. Большин­ ство терапевтических неудач происходят, когда ритм терапии превышает способность пациента выдержать материал... Если не удаётся проникнуть в трудный материал, к которому было запланировано обратиться в первой трети сеанса, работать над ним во второй, обработать его и рестабилизировать пациента

в третьей, [не следует приближаться] к этому материалу, чтобы пациент не покинул сеанс в переполненном состоянии...

10. РМЛ — это состояние, которое возникает вследствие безот­ ветственности других. Следовательно, терапевт должен быть очень ответственным и приучать пациента к высоким стан­ дартам ответственности, если терапевт уверен, что пациент во всех своих субличностях действительно схватывает, что вле­ чёт за собой разумная ответственность.

И.РМЛ — это состояние, которое часто возникает вследствие того, что люди, которые могли защитить ребёнка, ничего не де­ лали. Терапевт может ожидать, что обусловленная техникой нейтральность будет интерпретирована как безразличие и от­ вержение, и лучше, если он занимает более тёплый настрой, который допускает больший диапазон эмоционального выра­ жения.

12.РМЛ — это состояние, в котором пациент выработал множе­ ство когнитивных ошибок. Терапия должна адресоваться к ним и исправлять их на регулярной основе145146.

Также бывает полезно знать кое-что о гипнозе. Поскольку дис­ социативные люди по определению спонтанно входят в трансовые состояния, невозможно работать с ними без гипноза — либо они де­ лают это сами, либо вы с ними делаете это сообща. Терапевт, кото­ рый может помочь пациенту научиться держать гипнотический про­ цесс под контролем и использовать его автономным и целительным способом, а не травмирующим и защитным, оказывает важнейшую услугу. С этой популяцией гипнотических дарований крайне про­ сто использовать трансовые техники, и они особенно эффективны для установления чувства безопасности, для контейнирования из­ быточной тревоги и работы с неотложными ситуациями. Помощь в этой области можно получить в Американском обществе клини­ ческого гипноза на сайте www.asch.net и в Международном обществе гипноза по адресу www.ishhypnosis.org^.

Я говорю это как человек, который пришёл к гипнозу, упираясь руками и ногами. Мой коллега Джеффри Ратстайн (Jeffrey Rutstein)

145С. 177-178.

146Исправлено. В оригинале — www.ish-web.org. С момента написания книги адрес официального сайта общества изменился.

называет это реакцией «Если-это-не-подошло-Фрейду-это-не-под- ходит-мне!». Моё сопротивление изучению гипнотических техник происходило из опасений по поводу любых интервенций, которые я считала авторитарными; я не хотела говорить клиентам, что им хо­ чется спать, если это на самом деле было моей инструкцией, а не их естественным ощущением. Это предубеждение исчезло, когда я на­ училась проводить гипноз в стиле равноправия и сотрудничества (позволяя пациенту направлять меня в отношении образов для на­ ведения и других особенностей) и когда я увидела, насколько спо­ койнее благодаря этому мои клиенты стали справляться с эмоцио­ нальным водоворотом, вызванным погружением и выходом из травматических воспоминаний. Для терапевтов, которые не имеют в этом опыта, недельного курса по гипнозу вполне достаточно для обретения адекватного навыка работы с большинством диссоциа­ тивных клиентов. Обучение также помогает осознать весь спектр диссоциативных феноменов. Подобным образом, десенситизация и переработка движениями глаз (ДПДГ147) имеет некоторые пер­ спективы в качестве дополнительного лечения (Chemtob, Tolin, van der Kolk & Pitman, 2004), хотя это лечение может быть дезоргани­ зующим для людей с комплексной диссоциацией.

Учитывая мощь травматических переносов, нужно с терпе­ нием относиться к тому, что пациент использует терапевта спосо­ бами, которые кажутся «искажающими». Здесь нужно проглотить собственную оборонительность и поучаствовать в том, что Сэнд­ лер (Sandler, 1976) назвал «ролевой отзывчивостью»148, а Лихтен­ берг (Lichtenberg, 2001) обозначил как способность «выносить атрибуции»149 клиента. Чефец (частная беседа, И октября 2010) предлагает пример такого рода ответа: «Итак, вы чувствуете, будто есть опасность, что я причиню вам боль? Скажите, что, как вы ду­ маете, может произойти? Что приходит на ум, когда вы думаете об этом? Совпадает ли это с какими-то сценами из прошлого? Есть ли какие-то другие способы быть вами, где-то поблизости, тем, кто дей­ ствительно значительно вовлечён в эти мысли и чувства? Как вы ду­ маете, почему они такие настоящие?»

147Англ. EMDR.

148Англ, role responsiveness.

149Англ, wearing the attributions.

Здесь уместно данное Чу (Chu, 1998) описание стадий лечения для комплексной диссоциации. Чу разделяет терапию на три фазы:

(1) ранняя работа (которая может длиться долгое время), которая фокусируется на заботе о себе, контроле симптомов, признании ран­ ней травмы, поддержке нормального функционирования, выраже­ нии чувств и постоянном совершенствовании терапевтического альянса; (2) средняя часть лечения, включающая отреагирование

иреконструирование в ритме, который может выдержать пациент;

и(3) поздняя стадия работы, состоящая из закрепления результатов

иулучшения навыков, необходимых для того, чтобы жить дальше. Чефец (частная беседа, И октября 2010 г.) обобщил фазы ле­

чения диссоциативных расстройств как стабилизацию, проработку травмы, интеграцию и завершение. Период стабилизации, который может быть длинным и который не стоит торопить, может потребо­ вать обучения техникам самоуспокоения, заботы о себе, заземления и толерантности к аффекту.

На практике, что справедливо для любой терапии, фазы лече­ ния часто наступают не по порядку. Работа с травмой может частич­ но вторгаться в период стабилизации или повторяться во время ин­ теграции и завершения, по мере того как старые проблемы заново прорабатываются или впервые выходят на свет. В ходе исследова­ ния, предполагавшего наблюдение в течение 10 лет пациентов с ди­ агнозом диссоциативного расстройства идентичности, Кунс и Бау­ ман (Coons & Bowman, 2001) обнаружили, что следование общим рекомендациям Международного общества по изучению травмы и диссоциации {www.isst-d.org/default.asp?contentID=49x5Q) лечение приносило облегчение как от диссоциативных, так и от недиссоци­ ативных симптомов.

Работа с диссоциативными клиентами требует некоторой гиб­ кости. Отклонения от стандартов лечения могут случаться в фор­ ме внешне безобидных нарушений границ или разового осознанно­ го решения терапевта «перестать играть по нотам» (ср. с Hoffman, 1998). В любом случае, критически важно обсудить границу в от­ крытой, вдумчивой манере, прислушиваясь к потенциальным смыс­ лам (Gabbard & Lester, 2002). Бывали случаи, когда я посещала

1 50 Исправлено. Приведена действующая ссылка на рекомендации по лечению травмы

у взрослых. В оригинале (в настоящее время ссылка устарела): www.isst-d.org/education/

treatmentguidelines-index.htm