ВИЧ-инфекцией?» может вызвать неопределённое: «Вряд ли это произойдёт»; или: «Это было всего один раз»; или: «Может, немно­ го, но сейчас я не хотела бы об этом говорить».

Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности

Фрейд и многие из его ранних последователей писали о мазохисти­ ческой динамике, описывали её истоки и функции, бессознатель­ ные цели и скрытые смыслы, но без упоминания конкретных тера­ певтических соображений. Эстер Менакер (Esther Menaker, 1942) была первой, кто заметил, что многие аспекты классического ле­ чения, такие как горизонтальное положение пациента и автори­ тетные интерпретации терапевта, мазохистичными клиентами мо­ гут ощущаться как повторяющие унизительные взаимодействия доминирования и подчинения. Она рекомендовала такие техни­ ческие модификации, как проведение терапии лицом к лицу, упор на реальные отношения помимо переноса, а также избегание лю­ бых следов всемогущества в тоне аналитика. Без устранения всех потенциально садомазохистических черт терапевтической ситуа­ ции, считала Менакер, для пациентов сохраняется опасность лишь вновь ощутить угодничество, подчинение и жертвование автоном­ ностью ради близости.

Этот довод всё ещё остаётся актуальным, хотя, возможно, боль­ ше в соответствии с духом, чем с буквой рекомендаций Менакер (Menaker, 1942). Её замечания по поводу кушетки потеряли акту­ альность, поскольку в современной психоаналитической практике только высокофункциональным пациентам предлагают лечь и на­ чать свободно ассоциировать (а мазохистичный человек предполо­ жительно невротического уровня обладает достаточно сильным на­ блюдающим Эго, чтобы признать, что расслабление на кушетке не равно признанию унизительного поражения). Но её акцент на цен­ тральной роли реальных отношений остаётся. Поскольку мазохистичному человеку срочно требуется пример здорового отстаивания своих прав, для прогноза с саморазрушающим пациентом критиче­ ски важно качество терапевта как человеческого существа, выра­ женное в том, как он структурирует терапевтическое сотрудниче­ ство. Отказ терапевта быть эксплуатируемым или распространять

своё великодушие до точки неизбежного возмущения может от­ крыть совершенно новые перспективы для того, кто воспитан в при­ вычке жертвовать своими нуждами ради интересов других. Таким образом, первое «правило» для лечения саморазрушающих клиен­ тов — не моделировать мазохизм.

Много лет назад один из моих супервизоров, зная о моём обя­ зательстве принимать людей, ограниченных в средствах, сказал мне, что с большинством пациентов вполне нормально позволить отсрочить оплату, если они испытывают финансовые затрудне­ ния, но подчеркнул, что я никогда не должна проявлять снисходи­ тельность к мазохистичному клиенту. Поскольку я, видимо, кон­ ституционально неспособна воспользоваться хорошим советом до первой ошибки, которая прояснит его мудрость, в случае с трудо­ любивым, серьёзным и располагающим к себе мужчиной, убеди­ тельно описывавшим финансовый кризис, который, казалось, был вне его контроля, я пренебрегла этим предостережением. Я пред­ ложила «поддержать» его, пока он не встанет на ноги в финансо­ вом плане. Он продолжал становиться всё более несостоятельным в плане финансов, я становилась всё более удручённой, и со време­ нем нам пришлось исправлять мою ошибку, устроив себе головную боль с планом по возврату долга. С тех пор я больше не соверша­ ла этой ошибки, но я заметила, что мои студенты обычно постига­ ют эту мудрость на горьком опыте, так же, как и я. Это было бы не столь печально, если бы терапевт был единственным, кто платит за неуместную щедрость, но, когда становится очевиден вред для паци­ ента, может пострадать не только кошелёк, но и уверенность в себе как в целителе.

Таким образом, нет никакой пользы в том, чтобы демонстри­ ровать саморазрушающим клиентам «терапевтическое» самопо­ жертвование. Это заставляет их чувствовать себя виноватыми и не заслуживающими улучшения. Если терапевт подаёт им пример са­ моуничижения, они едва ли могут научиться отстаивать свои права. Вместо того чтобы устраивать мазохистичному человеку послабле­ ние с оплатой, следует брать такую сумму, которая будет адекватным вознаграждением за навык, необходимый для работы со сложной динамикой, и принимать оплату в таком духе, что вы её заслужи­ ли. Найдз (Nydes, 1963) намеренно демонстрировала мазохистичным пациентам своё удовольствие от оплаты, с радостью нежно по­ глаживая их чеки или пряча их в карман с явным удовлетворением.

Нежелание большинства терапевтов проявлять надлежащую степень заботы о себе и защиты своих интересов, несмотря на от­ чётливую потребность мазохистичных пациентов иметь модель ра­ зумной заботы о себе, вероятно, происходит не только из возмож­ ных внутренних запретов, связанных с личной выгодой (что всегда является весьма вероятным с терапевтами), но также из вполне раз­ умных предчувствий, что саморазрушающие пациенты будут реа­ гировать на эти ограничения гневом и критикой. Другими словами, они будут наказаны за эгоизм точно так же, как многие мазохистич­ ные люди были наказаны своими ранними объектами. Это правда.

Ина это стоит надеяться. Саморазрушающие люди не нуждаются

втом, чтобы знать, что их терпят, когда они храбро улыбаются; им нужно узнать, что их принимают, даже когда они выходят из себя.

Более того, им нужно понять, что, когда человек не получает того, что хочет, гнев естественен и что окружающие легко могут его понять. Его не обязательно укреплять праведным морализмом или демонстрацией страдания. Мазохистичные люди могут считать, что они имеют право чувствовать враждебность, только когда по отно­ шению к ним совершили явный проступок, и это допущение стоит им бесчисленных часов ненужного психологического напряжения. Когда они чувствуют нормальное разочарование, гнев или фрустра­ цию, они могут либо отрицать, либо морализировать с целью не чув­ ствовать себя постыдно эгоистичными. Когда терапевты действуют исходя из своих потребностей и обращаются с реактивным негодо­ ванием своих мазохистичных пациентов как с естественным и ин­ тересным, некоторые из самых бережно хранимых и вредных вну­ тренних категорий этих пациентов перестраиваются.

По этой причине опытные терапевты иногда советуют «не миндальничать116» (не проявлять никаких выражений сочувствия)

смазохистичными пациентами (Hammer, 1990; Nydes, 1963). Это не означает, что надо обвинять их в их собственных проблемах или воз­ вращать садизм в ответ на их мазохизм, это значит, что вместо ком­ муникаций, которые транслируют «Ох, бедняжка!», следует тактич­ но спрашивать: «Как же вы завели себя в такую ситуацию?» Акцент всегда должен быть на способности человека улучшить положе­ ние. Эти эго-укрепляющие, неинфантилизирующие реакции не­ редко вызывают раздражение у саморазрушающих людей, которые

116 В оригинале: no rachmones, от rakhmones (идиш) — «сострадание».

могут быть уверены, что единственный способ вызвать тёплое от­ ношение — продемонстрировать беспомощность. Такие интервен­ ции предоставляют терапевту возможность приветствовать выраже­ ние нормального гнева, продемонстрировать принятие негативных чувств клиента и найти облегчение в развитии аутентичности. Так­ же не стоит пытаться спасать мазохистичных клиентов. Одна из моих самых больных махохистичных пациенток, чьи симптомы ва­ рьировались от булимии до множественных зависимостей и трево­ ги психотических масштабов, испытывала парализующую панику каждый раз, когда боялась, что проявление её гнева отвратило меня от неё. В какой-то момент она впала в такое неистовство из-за это­ го, что убедила персонал местного центра психического здоровья го­ спитализировать её на 72 часа. Через полдня, когда она успокоилась и передумала оставаться в клинике, она уговорила психиатра отпу­ стить её, если она получит моё разрешение. «Когда вы это делали, вы знали, что подписывались на три дня, — ответила я, — поэтому я ожидаю, что вы сдержите своё обещание». Она кипела от злости. Но много лет спустя она призналась, что это был поворотный момент в её терапии, потому что я обращалась с ней как со взрослой, с чело­ веком, способным жить с последствиями своих поступков.

Подобным же образом не стоит покупаться на вину и сомне­ ния в себе. Можно легко почувствовать мощное давление мазохи­ стичных клиентов, направленное на то, чтобы перенять их самообвиняющую психологию. Наиболее мощные провоцирующие вину послания часто возникают в связи с сепарацией. Человек, чья самодеструктивность обостряется, когда терапевт собирается уйти в от­ пуск (распространённый сценарий), бессознательно настаивает, что терапевту не позволено наслаждаться чем-то, не мучаясь от мысли, какую боль это причиняет пациенту. С поведением, которое перево­ дится как «Смотрите, как вы заставили меня страдать!» или «Смо­ трите, что вы заставили меня сделать!», лучше всего справляться эмпатичным отражением боли клиента, совмещённым с бодрым от­ казом портить себе праздник.

Наглядный пример того, как можно заботиться о самом себе, не чувствуя вину по поводу невротических реакций окружающих, у мазохистичных людей может вызвать моралистический ужас, но это может одновременно вдохновить их экспериментировать с тем, как можно проявлять к себе немного больше уважения. Изначаль­ но я узнала об этом, когда работала с группой молодых матерей

с громадным коллективным мазохизмом (McWilliams & Stein, 1987). Моя соведущая была мишенью гнетущих невербальных по­ сланий о том, что её скорый отпуск ранит членов группы. Эти сооб­ щения выражались с лицемерными материнскими уверениями, что ей не стоит волноваться из-за того, что она их оставляет. В ответ она объявила, что нисколечки не чувствует себя виноватой и что уже предвкушает, как будет приятно проводить время и совершенно не думать о группе. Женщины были рассержены, но вновь оживились и вернулись к искренности, будто их вытянули из болота безразли­ чия, лицемерия и пассивной агрессии.

Часто полезным бывает противодействовать тревоге, кото­ рую можно ощущать по поводу попадания мазохистичного паци­ ента в опасную ситуацию, и обратиться к беспокоящему материалу обыденным, бесстрастным тоном. Мой друг Кит Райли (Kit Riley) научил меня, что, когда пытаешься помочь женщине, которая по­ стоянно возвращается к опасному агрессору, выражение тревоги только позволяет пациентке почувствовать магическое «избавле­ ние» от волнения — теперь оно в терапевте, а не в ней. Вместо этого ценным может оказаться серьёзным, но прозаичным тоном сказать:

Я так понимаю, он не хочет убить вас, и после того, как на­ падает на вас, он раскаивается, и это демонстрирует его лю­ бовь, и вы любите его и хотите вернуться. Прекрасно. Но, ко­ нечно, нам нужно серьёзно рассмотреть вероятность, что, сам того не желая, он войдёт в состояние, в котором он действи­ тельно убьёт вас. Так что нам стоит обратиться к этой опас­ ности. У вас есть завещание? Вы говорили со своими детьми о том, кто будет заботиться о них, если вас убьют? Вы стра­ ховали свою жизнь?Если ваш партнёр является выгодоприобре­ тателем, возможно, вам стоит изменить условия.

Когда терапевт отказывается принять тревогу и просто говорит о реальности, клиентка скорее почувствует в себе ту тревогу, кото­ рую ей не удалось поместить в терапевта, и ей придётся встретить­ ся с последствиями её мазохистического поведения.

Конечно, критически важно правильно выбрать момент. Если нажать слишком рано и слишком сильно, прежде чем установлен надёжный рабочий альянс, пациент почувствует критику и об­ винение. Искусство передавать сочувствующее понимание, что

страдание мазохистичных людей действительно лежит вне их со­ знательного контроля (несмотря на то, что выглядит так, будто они сами его выбрали), и в то же время принимать конфронтирующую позицию — понимание, которое уважает их способность совершать волевые акты сознательно и менять ситуацию, нельзя освоить по учебнику. Но у любого неравнодушного специалиста развивается интуитивное чутьё, как и когда вступать в конфронтацию. Если его усилия задевают клиента за рамками терапевтического уровня дис­ комфорта, следует принести извинения (Е. S. Wolf, 1988), но без из­ лишних самоупрёков.

В дополнение к такому поведению, которое противодейству­ ет патологическим ожиданиям мазохистичных пациентов, терапев­ ту следует активно интерпретировать признаки иррациональных, но дорогих сердцу убеждений, таких как: «Если я буду достаточно страдать, я получу любовь»; или: «Лучший способ справиться с вра­ гами — показать им, что они агрессоры»; или: «Единственная при­ чина, по которой со мной произошло что-то хорошее, — я достаточ­ но себя наказывала». Для саморазрушающих людей типично иметь магические убеждения, которые соединяют ассертивность или уве­ ренность в себе с наказанием, а самоуничижение — с последующим триумфом. В большинстве религиозных практик и народных тради­ ций можно найти связь между страданием и вознаграждением, и ма­ зохистичные люди часто некритически поддерживают этими идея­ ми свою патологию. Такие убеждения могут утешать нас, смягчая нашу негодующую реакцию на страдание, которая может быть не­ предсказуемой и в то же время однозначно деструктивной. Однако, когда эти идеи встают на пути эффективных действий, они прино­ сят больше вреда, чем пользы.

Вклад теории контроля-овладения в психоаналитическое по­ нимание включает, среди прочего, акцент на патогенных убежде­ ниях и на повторных попытках клиента проверить их. В дополне­ ние к прохождению этих проверок, отказываясь от мазохистических действий в роли терапевта, специалист должен помогать клиенту осознать, что это за проверки, что они говорят о скрытых идеях о природе жизни, о людях, о поиске счастья и так далее. Эта часть лечения, хоть и не такая эмоционально вызывающая, как управле­ ние своим контрпереносом, требует самых больших усилий для до­ стижения результата. Всемогущие фантазии, лежащие в основе мазохистического поведения, очень живучи. В случайных событиях