неполным «излечением»). Поскольку причины депрессивной сенсибильности так часто включают необратимую сепарацию — кото­ рая заставила растущего ребёнка обрубить все связи и подавить все регрессивные стремления вместо того, чтобы уверенно чувствовать доступность понимающего родителя, — завершающая фаза с де­ прессивными пациентами должна быть пройдена с особой заботой и гибкостью.

Дифференциальная диагностика

Два состояния, которые чаще всего путают с депрессивной психо­ логией, — это нарциссизм (опустошённый98 вариант) и мазохизм. По моему впечатлению, ошибки диагностики обычно совершаются в сторону принятия скорее нарциссичного или мазохистичного че­ ловека за депрессивного, чем в сторону распознания депрессивного по своей сути человека как кого-то из этих двух вариантов. Тенден­ ция терапевтов ошибочно видеть нарциссичного или мазохистич­ ного пациента как депрессивного, как мне кажется, может быть объяснена двумя факторами. Во-первых, склонные к депрессив­ ности терапевты могут проецировать свою собственную динамику на людей, имеющих иную центральную внутреннюю историю. Вовторых, люди с нарциссической или мазохистической личностной структурой часто имеют симптомы клинической депрессии, осо­ бенно дистимичное настроение. Обе ошибки могут иметь печаль­ ные клинические последствия.

Депрессивные и нарциссические личности

В главе 8 я описала людей с депрессивно-опустошёнными формами нарциссической личности. Есть некоторое совпадение между людь­ ми с этим типом психологии и людьми с анаклитическим вариан­ том депрессивной динамики. Поскольку в личностных различиях не существует чётких границ, многие из нас имеют обе эти тенден­ ции. В большей степени нарциссичный человек субъективно менее «голоден», однако меньше ценит отношения и больше защищается

98 Англ, depleted.

от стыда, чем анаклитически депрессивный человек, который также может выражать чувства пустоты, бессмысленности и экзистенци­ ального отчаяния. Субъективное ощущение пустоты анаклитически депрессивного человека не то же самое, что представление терапев­ та о настоящей пустоте в сердце Я нарциссичных клиентов. Нарциссически депрессивные люди обычно имеют перенос по типу объекта самости, в то время как клиенты с депрессивным характером имеют объектный перенос. Контрперенос с первыми обычно неопределён­ ный, раздражительный, эмоционально неглубокий; со вторыми он яснее, теплее и мощнее, обычно вовлекает фантазии спасения.

Открыто сочувствующие воодушевляющие реакции для нарциссически организованного человека могут быть утешительны­ ми, но если у депрессивного человека есть хоть немного интроективной динамики, они могут стать деморализующими. Поскольку самоагрессия не является центральной для нарциссической ди­ намики, нападения на предполагаемое Суперэго — даже в лёгкой форме, например в виде комментариев о возможном самообвине­ нии, — вряд ли помогут человеку нарциссической структуры. Ин­ терпретации, которые переопределяют эмоциональный опыт в на­ правлении гнева, а не более пассивных эмоциональных ответов, подобным же образом будут ошибкой в работе с нарциссичными па­ циентами, поскольку для них гнев не является основным эмоцио­ нальным состоянием. Подобные интерпретативные усилия могут, однако, принести облегчение и даже наполнить энергией интроективных клиентов, чья отзывчивость может сверхъестественным об­ разом заставить выглядеть уместными старые формулировки о гне- ве-вовнутрь-против-гнева-наружу.

Нарциссичные клиенты, независимо от того, насколько они де­ прессивны, в общем останутся глухими к интерпретативным рекон­ струкциям, которые подчёркивают критикующих родителей и трав­ мирующие сепарации, потому что отвержение и травма не являются основным внутренним нарративом в нарциссической динамике. Но такие интерпретации могут быть с благодарностью приняты депрес­ сивными пациентами как альтернатива их давней привычке объяс­ нять всю свою боль собственными недостатками. Нарциссичный человек может отмахнуться от попыток работать «в переносе», от­ нестись к ним пренебрежительно или поглотить в общей идеализа­ ции, но депрессивный пациент оценит традиционный подход и ис­ пользует его с толком.

Разница между интроективно депрессивными и нарциссически депрессивными людьми, даже если их наблюдаемые симптомы одинаковы, сводится к метафорическому пониманию нарциссичных клиентов как патологически пустых, а депрессивных — как патоло­ гически наполненных враждебными интроектами. Терапия должна подстраиваться к этим контрастирующим субъективным мирам.

Депрессивная и мазохистичная личность

Депрессивные и саморазрушающие (мазохистичные) паттерны плот­ но связаны, поскольку обе ориентации могут быть адаптациями к бес­ сознательному чувству вины. На самом деле они сосуществуют на­ столько часто, что Кернберг (Kemberg, например, 1984) подтверждая оригинальные наблюдения Лафлина (Laughlin, 1967), считает, что «депрессивно-мазохистическая личность» — это один из трёх основ­ ных видов организации характера невротического уровня. Несмотря на их частое сосуществование и синергизм, я предпочитаю проводить точное различие между депрессивной и мазохистической психоло­ гией. Организующий принцип этого текста заключается в том, что­ бы обратить внимание на те различия между людьми, которые име­ ют установленный концептуальный статус в психоаналитической традиции и значимые следствия для психотерапевтической техни­ ки. В главе 12 я исследую различия между преимущественно депрес­ сивной и преимущественно мазохистической личностью, а также по­ дробнее обсужу следствия этих различий для лечения.

Гипоманиакальные (циклотимические) личности

Мания — это оборотная сторона депрессии. Люди с гипоманиакальными личностями имеют фундаментально депрессивную орга­ низацию, которой противодействует защита отрицания. Посколь­ ку большинство людей с маниакальными тенденциями страдают от эпизодов, в которых их отрицание даёт сбой, и на поверхность выходит депрессия, для описания их психологии иногда исполь­ зуется термин «циклотимия». Во второй редакции DSM (DSM-II; American psychiatric association, 1968) как депрессивная, так и ци­ клотимическая личность были утверждёнными диагнозами.

Гипомания — это не просто состояние, противоположное де­ прессии; это точь-в-точь зеркальный образ депрессии. Гипоманиакальный человек бодр, энергичен, самодоволен, остроумен и грандиозен. Ахтар (Akhtar, 1992) так описывает человека с гипоманиакальным расстройством личности: «Человек с гипоманиакальной личностью открыто радостен, социально высокоактивен, склонен идеализировать окружающих, с головой погружается в ра­ боту, кокетлив и эффектен, но в то же время чувствует скрытую вину по поводу агрессии по отношению к окружающим, неспособен быть в одиночестве, имеет недостаток эмпатии, неспособен к любви, поддаётся искушениям, а его когнитивному стилю не хватает систе­ матического подхода".

Многие люди с характерологической гипоманией, однако, име­ ют более лёгкие её версии, чем личностное расстройство, которое описывает Ахтар, и способны любить и вести себя с достоинством.

Люди в маниакальном состоянии или с маниакальной лич­ ностью известны грандиозными планами, скачкой идей, а также увеличенными периодами воздержания от удовлетворения обыч­ ных физических потребностей, таких как еда и сон. Они, кажет­ ся, постоянно пребывают в приподнятом настроении — до тех пор, пока в какой-то момент наконец не наступит истощение. Так как человек, проживающий манию, буквально не может замедлить­ ся, вещества вроде алкоголя, барбитуратов и опиатов, угнетающие центральную нервную систему, могут становиться для него весь­ ма привлекательными. Оказывается, многие комики и юмористы обладают гипоманиакальным складом личности; их безудержное остроумие иногда может быть довольно утомительным. Иногда дистимичная сторона очень весёлого человека становится более за­ метной, как, например, у Марка Твена, Амброза Бирса, Ленни Брю­ са или Робина Уильямса, каждый из которых страдал от серьёзных депрессивных эпизодов.

Влечение, аффект и темперамент при мании

Люди с гипоманиакальной психологией выделяются своей энергич­ ностью, возбуждённостью, подвижностью, отвлекаемостью и общи-

99 С. 193.