тельностью. Они часто бывают прекрасными эстрадными артиста­ ми, рассказчиками, остряками, подражателями — душой компании, друзья тем не менее иногда жалуются, что, поскольку они превра­ щают все серьёзные ремарки в повод для каламбура, к ним трудно эмоционально приблизиться. Когда у людей с маниакальной или гипоманиакальной психологией появляется негативная эмоция, она имеет тенденцию манифестировать не в виде печали или разо­ чарования, а в виде гнева, иногда в форме эпизодов внезапной, не­ контролируемой ярости.

Как и их противоположности в депрессивном мире, циклоти­ мические личности рассматриваются психоаналитиками как ор­ ганизованные вдоль оральных линий (Fenichel, 1945): они могут безостановочно говорить, пить напропалую, грызть ногти, жевать жевательную резинку, курить, кусать слизистую оболочку рта. Мно­ гие из них, особенно на более болезненном краю маниакального кон­ тинуума, имеют лишний вес. Их нескончаемая подвижность предпо­ лагает наличие выраженной тревоги, несмотря на их часто заметно приподнятое настроение. Восторг, который они демонстрируют и да­ рят окружающим, заражая их, имеет в некотором роде хрупкое, не­ надёжное качество; их знакомые часто в мыслях переживают за их стабильность. В то время как приятное возбуждение является для гипоманиакальных людей знакомым состоянием, спокойная ясность или лакановское наслаждение100 может быть абсолютно чуждо их опыту (Akiskal, 1984).

Защитные и адаптационные процессы при мании

Центральные защиты маниакальных и гипоманиакальных людей — это отрицание и отыгрывание вовне. Отрицание выражается в их тенденции игнорировать (или трансформировать в юмор) собы­ тия, которые травмируют или тревожат окружающих. Отыгрывание вовне часто принимает форму бегства: они бегут от ситуаций, ко­ торые могут угрожать им потерей. Они могут избегать болезнен­ ных эмоций с помощью сексуализации, интоксикации, провока­ ции и даже поступков, которые выглядят психопатическими, таких как кража. По этой причине некоторые аналитики ставили под во­

100 Фр. jouissance.

прос стабильность принципа реальности маниакальных клиентов (Katan, 1953). Маниакальные люди также прибегают к обесцени­ ванию, этот процесс изоморфен депрессивной тенденции к идеали­ зации, особенно когда они обдумывают возможность установления любящих привязанностей, которые потенциально могут принести разочарование.

Для маниакального человека всё отвлекающее предпочтитель­ нее эмоционального страдания. Люди с тяжёлыми расстройствами личности и во временном состоянии психоза могут также исполь­ зовать защиту всемогущего контроля; они могут чувствовать себя неуязвимыми, бессмертными, убеждёнными в однозначном успе­ хе какого-то грандиозного плана. Во время маниакального психо­ тического срыва не исключены импульсивные эксгибиционистские поступки, изнасилования (особенно среди супругов или друзей), а также авторитарный контроль.

Паттерны отношений при маниакальной психологии

В анамнезах гипоманиакальных людей, вероятно, ещё более отчёт­ ливо, чем у депрессивных, можно найти паттерн повторяющихся травмирующих сепараций без возможности для ребёнка эмоцио­ нально их переработать. Их детские годы беспорядочно наполнены смертями важных людей без последующего оплакивания, развода­ ми и разлуками, о которых никто не говорил, и семейными переез­ дами без какой-либо подготовки. Один гипоманиакальный мужчи­ на, с которым я работала, в течение своих первых десяти лет жизни переезжал 26 раз; не раз он возвращался домой из школы и обнару­ живал перед домом фургон для перевозки вещей.

Критика и насилие, эмоциональное и иногда физическое, так­ же часто встречаются в прошлом маниакальных и гипоманиакаль­ ных людей. Я уже затрагивала эту комбинацию травматической се­ парации, эмоционального пренебрежения и жестокого обращения применительно к депрессивным исходам; может быть, в анамнезе маниакальных людей утраты были более экстремальными, или вни­ мание к их эмоциональной значимости со стороны родителей или опекунов было ещё более скудным, чем в прошлом депрессивных людей. В противном случае, трудно объяснить потребность в такой защите, как примитивное отрицание.

Маниакальное Я

Одна из моих гипоманиакальных пациенток описывала себя как юлу. Она была прекрасно осведомлена о своей потребности про­ должать двигаться, как только она чувствует нечто болезненное. Люди с гипоманиакальным паттерном боятся привязанности, по­ тому что забота о ком-то означает, что потеря этого человека будет опустошительной. Маниакальный континуум от психотической до невротической структуры более плотно загружен в пограничной

ипсихотической области из-за примитивности вовлечённых про­ цессов; следствие этого заключается в том, что многие гипоманиакальные и циклотимичные люди находятся под угрозой субъек­ тивного переживания дезинтеграции Я, которое селф-психологи называют фрагментацией. Они будто бы боятся, что если они не будут двигаться, то развалятся на части. Часто они обращаются за терапией сразу после депрессивных переживаний глубокой фраг­ ментации Я, когда их маниакальные защиты дали сбой.

Самооценка у гипоманиакальных людей может едва поддер­ живаться комбинацией удачного избегания боли и эйфорией от пле­ нения других. Некоторые люди с маниакальными защитами мастер­ ски эмоционально привязывают людей к себе без ответной глубокой взаимности. Поскольку они часто блистательны и остроумны, их друзья и коллеги — особенно те, которые придерживаются распро­ странённого, но обманчивого убеждения, будто высокий интеллект

итяжёлая психопатология — вещи взаимоисключающие, — могут быть ошеломлены, если узнают об их психологических уязвимо­ стях. Если какая-то утрата становится слишком болезненной, что­ бы её отрицать, маниакальная крепость может рухнуть перед суици­ дальными попытками и грубо психотическим поведением.

Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами

Маниакальные клиенты могут быть располагающими к себе, про­ ницательными и очаровательными. Они также имеют тенденцию быть запутывающими и изматывающими. Однажды во время ра­ боты с гипоманиакальной молодой женщиной мне пришла фан­ тазия, будто моя голова находится в сушилке для белья; это такой

автомат для прачечных, в котором крутятся предметы одежды у всех на виду, но слишком быстро, чтобы их рассмотреть. Ино­ гда на первом интервью возникает не дающее покоя чувство, что с такой бурной историей пациент должен демонстрировать больше эмоций при её пересказе. В других случаях бывает ощущение, буд­ то не можешь свести воедино все элементы.

Пожалуй, наиболее опасной тенденцией контрпереноса у те­ рапевтов, работающих с гипоманиакальными людьми, является не­ дооценка степени страдания и потенциальной дезорганизации, ко­ торая лежит в основе их захватывающего представления101. То, что может выглядеть как отличное наблюдающее Эго и надёжный ра­ бочий альянс, может оказаться маниакальным отрицанием и защит­ ным шармом. Не один терапевт был шокирован результатами проек­ тивного тестирования с приятно гипоманиакальным клиентом; тест Роршаха часто улавливает степень психопатологии, которую не ожи­ дал никто из специалистов, оформлявших поступление пациента.

Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности

Первичной задачей при работе с гипоманиакальным пациентом должно быть предотвращение бегства. Если терапевт не обсудит это на раннем сеансе, интерпретируя защитную потребность паци­ ента бежать от значимых привязанностей (что будет очевидно из анамнеза) и не оговорит в контракте с клиентом, что тот должен будет остаться на некоторый период времени после появления им­ пульса сбежать, никакой терапии не будет, потому что не будет ни­ какого пациента. Можно это сделать следующим образом:

Я заметила, что все важные отношения в вашей жиз­ ни были внезапно прерваны, обычно по вашей инициативе. Не вижу причины, почему это не может произойти в этих отно­ шениях — особенно потому, что терапия затрагивает мно­ жество болезненных вещей. Вы привыкли сбегать, когда жизнь становится болезненной. Я хочу, чтобы мы с вами договори­ лись лицом к лицу, что независимо от того, насколько осмыс­

101 Игра слов: англ, presentation также имеет значение «проявление болезни».

ленным это покажется, если вы внезапно решите прекратить терапию на каком угодно этапе, вы вернётесь по крайней мере ещё на шесть сеансов [или любое другое количество, которое кажется разумным или о котором сможете договориться], чтобы мы могли детально понять ваше решение уйти и полу­ чить возможность обработать завершение эмоционально под­ ходящим способом.

Возможно, пациент в этом случае впервые столкнется с фак­ том, что есть эмоционально подходящий способ завершить отноше­ ния — то есть что нужно справляться с печалью и другими ожидае­ мыми чувствами, которые связаны с завершением. Терапевтическую работу должен формировать постоянный фокус на отрицании пе­ чали и негативных эмоций. Большинство аналитиков (например, Kernberg, 1975) считают, что прогноз для гипоманиакальных паци­ ентов должен быть в лучшем случае осторожным, даже когда тера­ певт соблюдает все предосторожности, чтобы избежать бегства, по причине крайних затруднений у этих клиентов с переносимостью печали. Иногда более явно «больным» маниакальным пациентам помочь легче, потому что степень их психологического дискомфор­ та поддерживает их мотивацию оставаться в лечении.

В работе с более беспокойными маниакальными пациентами, как и с более серьёзно больными депрессивными, психотропные препараты поистине стали манной небесной. Современное разви­ тие психиатрии позволяет подобрать тип и дозу препарата для спец­ ифических потребностей пациента; давно минули дни, когда литий был единственным эффективным препаратом от мании. Я нахожу важным, однако, увериться в том, что врач, назначающий препара­ ты, проводит осторожный, индивидуальный подход к каждому па­ циенту; клиенты с маниакальными тенденциями разнообразны, как и все прочие, и часто имеют более высокую по сравнению с други­ ми физическую чувствительность, зависимости или аллергии. На­ дёжные отношения как с врачом, так и с психотерапевтом и взаим­ но поддерживающие отношения между этими двумя специалистами способствуют выздоровлению. В противоположность некоторым общепринятым убеждениям, психотерапия с маниакальными па­ циентами значима и эффективна; без неё они не могут проработать свои переживания неоплаканных утрат и узнать, как любить с мень­ шим страхом. Они также перестают принимать препараты.

Более здоровые гипоманиакальные люди чаще обращаются за терапией в поздние годы, когда их энергия и влечения ослабли и ког­ да они могут ясно видеть в ретроспективе, насколько фрагментированны и неудовлетворительны их истории. Иногда они обращаются за индивидуальной помощью после долгой работы над зависимо­ стью по программе «12 шагов»102, когда их тяга к саморазрушению ослабла и они хотят осмыслить свою жизнь. Подобно нарциссичным клиентам грандиозного типа, с которыми они разделяют некоторые депрессивные паттерны, более старшим маниакальным пациентам часто проще помочь, чем их молодым собратьям (Kernberg, 1984). Но они всё ещё нуждаются в контракте против преждевременного бег­ ства. Нехватка литературы о психоаналитическом лечении гипома­ ниакальных личностей может отражать факт, что многие терапевты на своей шкуре узнают, что им следовало заключить такой договор.

Некоторые соображения, применимые к лечению параноид­ ных пациентов, также применимы к гипоманиакальным. Часто нуж­ но «подкопаться» под защиту; например, агрессивно конфронтиро­ вать с отрицанием и называть то, что отрицается, а не приглашать пациента исследовать эту по сути своей ригидную, жёсткую защи­ ту. Терапевт должен быть сильным и самоотверженным. Он должен интерпретировать снизу вверх, просвещать гипоманиакального че­ ловека насчёт нормальных негативных эмоций и отсутствии у них катастрофических последствий.

Из-за маниакального страха перед печалью и фрагментаци­ ей Я терапия должна продвигаться медленно. Клиницист, кото­ рый демонстрирует решимость, предлагает крутящемуся волчком клиенту иную модель жизни в мире чувств. Лечение также должно проводиться в особо откровенном тоне. В своих усилиях избежать психической боли большинство гипоманиакальных людей научи­ лись говорить то, что срабатывает. Для них эмоциональная аутен­ тичность может быть настоящей проблемой. Терапевт, таким обра­ зом, должен периодически интересоваться, говорят ли они правду, а не пытаются отделаться с помощью «удобного» объяснения, раз­

102 Программа <12 шагов» — известная своей эффективностью программа по избав­

лению от наркотической и алкогольной зависимости. Была создана в США в 1930-е годы.

Суть этой программы состоит в признании очевидного факта: сам человек не в состоянии

справиться с наркоили алкозависимостью, и именно поэтому ему необходима помощь. Эта

помощь нужна для того, чтобы выздороветь, а для этого в жизни нужны кардинальные пере­

мены, так как наркотики или алкоголь свели всю жизнь к процессу их употребления.