- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
Синдроми передчасного збудження шлуночків
Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта – синдром передчасного порушення шлуночків, обумовлений проведенням суправентрикулярних імпульсів по додатковим аномальним провідним шляхам від передсердь до шлуночків (пучок Кента).
ЕКГ-ознаки синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (рис. 98):
– укорочення інтервалу PQ (P-R) < 0,12 сек (0,08-0,11 сек);
– утворення Δ-хвилі в початковій частині комплексу QRS;
– деформація і розширення комплексу QRS (0,1-0,13 сек);
– дискордантність сегмента ST і зубця T, зміна полярності зубця T;
Рис. 98. Формування ЕКГ при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта.
Синдром Кларка-Леві-Критеску – синдром, обумовлений проведенням імпульсів по додатковим аномальним провідним шляхам Джеймса від передсердь і атріовентрикулярного з'єднання до шлуночків.
ЕКГ-ознаки синдрому Кларка-Леві-Критеску (рис. 99):
– укорочення інтервалу PQ (< 0,12 сек);
– відсутність Δ-хвилі;
– комплекс QRS не змінений;
– суправентрикулярна тахікардія.
Рис. 99 Формування ЕКГ при синдромі Кларка-Леві-Критеску.
Ехокардіографічне дослідження
Одним із сучасних неінвазивних методів обстеження хворих з патологією серцево-судинної системи є ехокардіографія.
Ехокардіографія – це метод, в основі якого лежить використання ультразвукових хвиль для дослідження анатомо-функціонального стану серця.
Звук – це хвилеподібне поширення руху часток в пружному середовищі, яке супроводжується чередуванням ділянок підвищеного і пониженого тиску, що призводить до утворенню хвиль.
Основні фізичні параметри, які характеризують хвильовий рух: період, довжина, частота та швидкість.
Період коливання (Т) – час, необхідний для однієї фази стискування та розрідження (в секундах).
Довжина хвилі (λ) – відстань на яку пересувається хвиля за 1 період коливання (в метрах).
Частота звуку (γ) – число коливань в одну секунду (в герцах).
Швидкість – поширення хвилі за секунду (в м/с).
За одиницю частоти коливань приймається герц (Гц), який відповідає одному коливанню в секунду. Людина сприймає діапазон частот від 16 Гц до 16000 Гц – це звукові коливання. Звуки2
Таблиця 3.48
кривої АТ на магнітній стрічці. Але в зв’язку з технічними складнощами, потенційним риском розвитку ускладнень, цей метод не знайшов застосування в клінічній
убрать1111
з частотою більше за 16000 Гц – ультразвуки.
Для дослідження серця використовується частота коливань у межах 2,25-5,0 МГц (мегагерц – 1 млн/сек).
Швидкість розповсюдження ультразвуку в середовищі залежить від його щільності, пружності та температури.
Глибина проникнення ультразвуку в тканини визначається його поглинанням та розсіюванням. Втрата енергії ультразвуку при проходженні через середовище зростає разом з підвищенням частоти коливань, в'язкості середовища та його теплопровідності.
Ступінь віддзеркалення ультразвуку залежить від кута падіння: чим більше кут до об’єкту, що досліджується, тим більше відображення.
Розповсюдження та віддзеркалення ультразвуку це основні властивості, на яких базується ультразвукова діагностика (УЗД).
В медицині для УЗД використовують властивість віддзеркалення ультразвукових хвиль. Проходячи через гомогенне середовище, хід ультразвукових хвиль представляє собою пряму лінію. При проходженні ультразвукової хвилі через межу розділу середовищ з різним акустичним опором, вона частково віддзеркалюється та втрачає енергію. Коефіцієнт віддзеркалення ультразвукової хвилі залежить від різниці ультразвукового опору на межі розділу середовищ: чим більше різниця, тим сильніше ступінь віддзеркалення.
Сучасні УЗД-прилади мають загальні принципи:
• регулювання якості зображення в М- та В-режимах дослідження;
• регулювання у вигляді часово-глубинної компенсації, яка дозволяє вимірювати чутливість до сигналів, які приходять з різних глибин дослідження.
Відображення чергового відображеного сигналу рядом з відображенням сигналу дозволяє візуалізувати розміщення структур середовища вздовж однієї вибраної лінії сканування.
Такий метод дослідження називається М-режимом (від англ. Motіon – рух) – горизонтальна розгортка зображення на екрані осцилоскопа, де нерухомі точки викреслюють прямі лінії, а рухомі – хвилясті. Цей спосіб зручний і найбільш розповсюджений. Він забезпечує нагляд за структурами по ходу променя в реальному часі. Зображення формується з безперервним розгортанням у часі і за глибиною.
При змінах у просторі направлення УЗХ у вигляді віяла можна отримати плоский двомірний УЗ-перетин досліджуваного органа. Такий спосіб сканування називається В-режимом (від англ. Brіghtness – яскравість), або двомірна ЕхоКГ – на екрані відтворюється зображення структур цільного серця в певних площинах.
Секторальне сканування забезпечує одержання площинного зображення у вигляді сектора кола. Амплітуда відбитого сигналу визначає яскравість зображення. Використовується для оцінки розмірів порожнини лівого та правого шлуночків, товщини їх стінок, загальної та регіонарної скоротливої здатності міокарда.
При УЗД використовується ефект Допплера, який полягає в тому, що частота УЗ-сигналу при відображенні від об’єкту, що рухається, міняється пропорційно проекції швидкості руху об’єкту на ось розповсюдження сигналу. При рухові об’єкта в сторону датчика УЗД частота відображеного сигналу збільшується і, навпаки, при відображенні сигналу від об’єкту, що віддаляється, частота відображеного сигналу зменшується.
Таким чином, якщо ультразвукові хвилі зустрічаються з об’єктом, що рухається, то відображені сигнали будуть відрізняться по частотному складу. Виміривши частоту відображених сигналів і знаючи частоту посланого сигналу, по зсуву частот можна визначити швидкість руху об’єкту, що досліджується. Допплеровський метод УЗД застосовують для оцінки характеру току крові в серці і кровоносних судинах.
В кардіографічній практиці для одномірної ЕхоКГ використовують датчики, які генерують частоти ультразвуку від 1 до 15 МГц, які мають різноманітні діаметри (0,7-2 мм) і фокусну відстань (3-14 см). Вибір датчика залежить від особливості обстеження, що проводиться.
Для отримання двомірної ехокардіограми використовують декілька типів датчиків: механічні, електронні, секторальні та лінійні.