3.2. Фізикальні методи дослідження

3.2.1. Загальний огляд

План дослідження:

– оцінка загального стану;

– положення хворого;

– стан свідомості;

– шкіра і видимі слизові оболонки;

– огляд обличчя і шиї;

– визначення набряків;

– кістково-м'язова система.

Загальний стан хворого залежить від ступеня вираженності захворювання. При хворобах серцево-судинної системи в стадії компенсації у хворих задовільний стан. Погіршення стану розвивається в результаті прогресування патологічного процесу і приєднання ускладнень.

Положення у кардіальних хворих може бути активне, пасивне, вимушене. Активне положення визначається у хворих з вадами серця, гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця без ознак серцевої недостатності; пасивне положення – горизонтальне з низьким узголів'ям – у хворих з гострою судинною недостатністю. При деяких захворюваннях серця хворі займають вимушене положення (табл. 3.6).

Таблиця 3.6

Вимушене положення хворих при захворюванні серця і судин

Приклади виму-шеного положення	Патологічні стани	Патофізиологічні механізми
1	2	3
Положення стоячи	Напад стенокардії	В спокої знижується потреба тканин у кисні, зменшується ішемія міокарда
Положення на правому боці з високо піднятим узголів'ям	Гостра лівошлуночкова недостатність, хронічна серцева недостатність II-III стадії	Перерозподіл крові в нижні кінцівки, зменшення об'єму циркулюючої крові, зниження венозного тиску в малому колі кровообігу, поліпшення газо-обміну в системі «альвеола–легеневий капіляр», зміщення асцитичної рідини в малий таз
Ортопное – поло-ження сидячи з опущеними ногами

Продовження таблиці 3.6

1	2	3
Положення сидячи з нахилом наперед	Сухий перикардит	Листки передніх ділянок перикарда вагою серця придавлюються один до одного, зменшуються їхні взаємні зміщення, що знижує подразнення больових рецепторів у перикарді
Колінно-ліктьове положення	Випітний перикардит	Погіршується діастолічна функція серця

Свідомість хворих при різних захворюваннях серця і судин ясна. Виражена гіпоксія як ускладнення хронічної серцевої недостатності, гострої серцевої і судинної недостатності, супроводжується порушенням свідомості у вигляді ступору, сопору.

Шкіра і видимі слизові оболонки значно змінюються при захворюваннях серця. Важливе діагностичне значення має колір шкіри і слизових оболонок (табл. 3.7).

Висипання на шкірі є проявом основного захворювання, що призводить до ураження серця.

Вузлувата еритема (erythema nodosum) у вигляді болісних, червонуватих вузликів на гомілках, рідше передпліччях з'являється при ревматизмі.

Кільцева еритема, яка складається з кільцевих ерітематозно-папульозних елементів зі світлим центром, розташовується на внутрішній поверхні кінцівок, на животі, шиї, обличчі, характерна для активної фази ревматизму.

Ревматичні вузлики локалізуються у фіброзній тканині, сухожиллях, апоневрозах, розташовуються в ділянці колінних, ліктьових суглобів.

Крововиливи у шкіру і видимі слизові оболонки. Крововиливи у вигляді цяток, що не виступають над поверхнею шкіри, розташовані на шкірі, кон’юнктивах, сітківці ока, класифікуються як симптом Лукіна і специфічні для інфекційного ендокардиту. Іноді геморагічний сип характеризується хвилеподібністю висипань і симетричністю розташування на кінцівках, слизових оболонках. Для інфекційного ендокардиту характерні також плями Джейнуея – ерітематозні плями діаметром 1-5 мм на долонях, підошвах і вузлики Ослера – червонуваті вузликоподібні шкіряні прояви діаметром до 1,5 см на долонях, пальцях, підошвах.

При атеросклерозі, гіперхолестеринемії з'являються пласкі або злегка підняті жовтуваті вогнища у внутрішнього кута очної щілини (ксантелазми повік) і інших частинах тіла – на колінах, ліктях, сухожиллях (ксантоми), обумовлені відкладенням холестерину.

Таблиця 3.7

Зміна кольору шкіри і видимих слизових оболонок

Колір	Патологічні стани	Механізм зміни кольору
Ціаноз	1. Мітральні вади, гостра і хронічна лівошлуночкова недостатність 2. Тромбоемболія легеневої артерії 3. Уроджені вади серця 4. Синдром Аерза	1. Вторинна легенева гіпертензія 2. Обмеження кровотоку в легенях 3. Артеріовенозне скидання крові 4. Первинна легенева гіпертензія
Блідість постійна	1. Стеноз вустя аорти 2. Недостатність клапанів аорти	1. Малий ударний об'єм лівого шлуночка 2. Низький діастолічний тиск
Блідість тимчасова	Гостра судинна недостатність	Малий ударний об'єм лівого шлуночка, спазм периферичних судин, перерозподіл крові
Блідість наростаюча	Розшарування аневризми аорти	Кровотеча, шок
Блідість з жов-тяничним від-тінком (кава з молоком)	Інфекційний ендокардит	Анемія, підвищений гемоліз еритроцитів
Жовтяниця	Хронічна правошлуночкова недостатність, інфекційний ендокардит	Кардіальний цироз печінки, інфекційно-токсичний гепатит
Жовтяниця з акроціанозом	Тотальна серцева недостатність	Кардіальний цироз печінки, уповільнення кровотоку на периферії

Підшкірно-жировий прошарок надмірно розвинутий найчастіше у хворих на гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу серця. При хронічній серцевій недостатності III стадії розвивається серцева кахексія, обумовлена гіпоксією органів і тканин, порушенням синтезу білка.

Огляд обличчя, шиї. «Мітральне» обличчя у хворих з декомпенсованим мітральним стенозом характеризується ціанотичним рум'янцем щік, ціанозом губ, кінчика і спинки носа, вух.

Обличчя хворого при недостатності клапанів аорти бліде, відзначається погойдування голови, синхронним з пульсацією сонних артерій – симптом Мюсе. Можна спостерігати ритмічні збліднення і почервоніння слизової м'якого піднебіння, пульсацію зіниць – «дихаючі зіниці».

Обличчя «Корвізара» у хворих з важкою серцевою недостатністю відрізняється набряклістю, байдужністю, сонливістю. Колір шкіри жовтувато-блідий із синюватим відтінком, тьмяні очі, напіввідкритий рот, ціанотичні губи.

Для хворих з гострої лівошлуночковою недостатністю характерні збудливість, страх смерті, вираз страждання на обличчі.

Синдром Марфана – обличчя довгасте, вуха низько розташовані, незвичайно великі вушні раковини, високе піднебіння.

При інфаркті міокарда, який ускладнюються кардіогенним шоком, обличчя хворого бліде з ціанотичним відтінком, вкрите холодним потом.

«Комір Стокса» – різке розширення вен шиї з одночасним набряком її, шкіра набуває ціанотичного кольору, набряклість не обмежується тільки шиєю, поширюється на голову і плечі. Усі ці ознаки з'являються внаслідок стиснення верхньої порожнистої вени аневризмою аорти, пухлинами середостіння, загрудинним зобом.

Серцеві набряки. При об'єктивному дослідженні хворого можна визначити недостатність правого шлуночка, що проявляється такими ознаками: надлишковим накопиченням рідини в міжклітинному просторі – пастозністю або набряками; наявністю набряків в порожнинах: черевній – асцит (ascites), грудній – гідроторакс (hydrothorax), навколосерцевій сумці – гідроперикард (hydropericardium), шлуночках головного мозку – водянка головного мозку. Поширені по всьому тілу набряки, які часто сполучаються з порожнинними, називаються анасарка (anasarca).

Існують такі способи виявлення набряків: огляд, пальпація, зважування хворого, контроль діурезу (табл. 3.8).

Таблиця 3.8

Способи виявлення набряків

Метод	Виявлена ознака
Огляд	Збільшення частин тіла за рахунок накопичення рідини в підшкірній клітковині, згладжуються вигини шкіри, кісткові виступи, шкіра розтягнута, напружена, можуть виникати розриви, пухирі, з яких витікає рідина
Пальпація	При натисканні пальцем тканин в ділянці внутрішньої поверхні гомілок, щиколотки, тильної поверхні стопи залишається ямка, яка повільно вирівнюється
Зважування хворого	Збільшення маси тіла
Контроль діурезу	Кількість випитої рідини перевищує кількість виділеної сечі

Для визначення порожнинних набряків використовується також перкусія, аускультація, рентгенологічний та ультразвуковий методи дослідження.

Необхідно пам'ятати, що причиною загальних набряків, поряд із серцевою патологією, можуть бути захворювання нирок, гіпофункція щитовидної залози, тривале голодування. Виражені набряки нижніх кінцівок, які сполучаються з ціанозом нижньої половини тіла, розширеною венозною сіткою в ділянці пупка, з асцитом, що розвиваються в результаті венозної непрохідності стовбура нижньої порожнистої вени, класифікуються як синдром нижньої порожнистої вени.

Для диференціальної діагностики набряків необхідно знати особливості серцевих набряків (табл. 3.9).

Таблиця 3.9

Особливості серцевих набряків

Ознака	Характеристика
Локалізація Час появи Колір шкіри Температура шкіри	Набряки носять висхідний характер, починаються з нижніх кінцівок, поширюються на стегна, поперекову ділянку, статеві органи, живіт, груди, верхні кінцівки, обличчя. Якщо хворий довго лежить на одному боці, набрякова рідина переміщається в нижчерозташовану сторону Більш виражені в другу половину дня Ціанотична Шкіра холодна

Кісткова і м'язова система. Ураження опірно-рухового апарата є типовим при синдромі Марфана, для якого характерні ураження аорти у вигляді аневризми, коарктації, недостатності клапанів і інших вроджених вад серця. Фенотип хворих – високий зріст, довгі вузькі кінцівки – арахнодактилія, «павукоподібні» пальці, кифосколіоз, деформація грудини, гіперрухливість суглобів. У частини хворих відзначається вроджений вивих колінної чашечки або стегна, ключиці, нижньої щелепи, плоскостопість.

Пальці у вигляді «барабанних паличок», нігті у вигляді «годинникових скелець» – ознака гіпертрофічної остеоартропатії при вроджених вадах серця, інфекційному ендокардиті, хронічному легеневому серці.

При коарктації аорти виявляється диспропорція м'язової системи верхніх і нижніх кінцівок; м'язи верхніх кінцівок гіпертрофовані, але має місце відносна гіпотрофія м'язів нижніх кінцівок.