44. Отравления лекарственными веществами

Копроксамол (комбинированный препарат парацетамола с декстропропоксифеном), парацетамол и трициклические анти-депрессанты — это наиболее доступные лекарственные сред­ства, отравление которыми может привести к летальному исхо­ду. Наиболее частой причиной смертельных исходов является отравление окисью углерода (выхлопным газом автомобилей). Нередко отмечаются отравления двумя и более лекарственны­ми веществами, причем около 50% всех случаев отравлений связаны с приёмом алкоголя. Наиболее часто сознательные отравления лекарственными веществами являются попытками покончить жизнь самоубийством (суицидальными попытками), от которых погибает в среднем 3000 человек в год. Лекарствен­ные отравления в структуре внутрибольничной смертности па­циентов составляют не более 1%. Случайные отравления ле­карственными веществами и бытовыми ядохимикатами встре­чаются в основном у детей (преимущественно до 5 лет). При лекарственных отравлениях первоначально проводят быстрый, но тщательный клинический осмотр пациентов и оценивают их состояние (показано в верхней части рисунка). При этом исключают другие возможные причины развития комы и нару­шения общего состояния пациентов (например, травму голо­вы, эпилепсию, сахарный диабет). В большинстве случаев при лекарственных отравлениях необходимо проведение только об­щих поддерживающих мероприятий. При оказании неотложной помощи при лекарственных отравлениях определение концен­трации токсического вещества в крови требуется относительно редко. Однако при отравлении некоторыми лекарственными средствами (показаны в верхней части рисунка справа) общее состояние пациентов может не соответствовать тяжести отрав­ления, поэтому для выбора адекватных способов элиминации яда из организма (в нижней части рисунка в центре) и специ­фических антидотов (в левой части рисунка) необходимо опре­делить содержание этих веществ в плазме крови.

Всасывание лекарственных веществ из желудочно-кишсчного тракта может быть уменьшено путём зондового промывания же­лудка или рвоты, вызванной назначением рвотных средств (на­пример, сиропа ипекакуаны). Раннее промывание желудка спо­собствует уменьшению содержания яда в организме. Обычно промывание желудка проводят, если с момента отравления про­шло не более 4 часов, иногда — до 10 часов (например, при отравлении трициклическими соединениями или другими ве­ществами, которые медленно эвакуируются из желудка), при отравлении аспирином промывание желудка проводят, даже если с момента отравления прошло 24 часа. Для уменьшения всасы­вания токсических веществ из кишечника часто применяют активированный уголь. При тяжёлых отравлениях лекарствен­ными веществами используют специальные приёмы ускорения элиминации ядов из организма (например, гемодиализ. гемо-перфузию и др.; показаны в нижней части рисунка).

Уменьшение всасывания токсических веществ

Рвота. Применение сиропа ипекакуаны (рвотною корня) выбывает развитие рвоты у 90% пациентов в течение 30 минут после приёма препарата. Рвотные средства назначают преиму­щественно детям (находящимся в сознании), так как зондовое промывание желудка является для них крайне неприятной про­цедурой.

Более эффективным является зондовое промывание желудка. особенно у пациентов, находящихся в бессознательном состо­янии. С этой целью в желудок вводят зонд, через который осу­ществляют 3—4-кратное промывание желудка 300—600 мл воды. При бессознательном состоянии пациентов осуществляют ин­тубацию трахеи. Активированный уголь (в среднем 50 г) при­меняют только в том случае, если не планируют псроральнос введение антидотов (так как активированный уголь адсорбиру­ет антидоты так же хорошо, как и токсические вещества). При отравлении едкими и горючими (например, бензином) веще­ствами промывание желудка противопоказано.

Активированный уголь — это мелкий пористый порошок чёр­ного цвета, обладающий большой адсорбирующей поверхнос­тью (1000 м^Г'). Активированный уголь адсорбирует на своей поверхности многие лекарственные вещества (кроме препара­тов железа, лития, едких веществ и органических растворите­лей). 10 грамм активированного угля адсорбирует в среднем 1 грамм лекарственных веществ.

Усиление элиминации токсических веществ

Усиление элиминации токсических веществ ускоряет выз­доровление пациентов при отравлениях, однако нет достаточ­ных доказательств, что при этом снижается смертность паци­ентов (кроме пациентов, находящихся в тяжёлом коматозном состоянии).

Повторное применение активированного угля. Повторное пе-роральнос применение активированного угля является безопас­ной и эффективной процедурой и может повысить эффектив­ность зондового промывания желудка.

Щелочной диурез. При внутривенном введении натрия гид­рокарбоната (NaHCO-t) происходит сдвиг рН мочи в щелочную сторону (рН 7,5—8,5). В щелочной среде усиливается иониза­ция слабых кислот (например, аспирина) в просвете почечных канальцев, что приводит к уменьшению их рсабсорбпии В свою очередь сдвиг рН мочи в кислую сторону может быть полезен при отравлении щелочными веществами (например, амфета-мином). Форсированный щелочной диурез вызывают внутри­венным введением больших объёмов жидкости с NaHCOi. од­нако эта процедура является опасной, поэтому в настоящее время практически не применяется.

Гемодиализ и гелюперфузия — это инвазивные манипуляции, требующие катетеризации артерий и вен (обычно на руках) для обеспечения временного экстракорпорального кровообращения. При гемодиализе лекарственные вещества проходят по гради­енту концентраций через диализную мембрану и переходят в диализную жидкость. При гемоперфузии кровь проходит через колонку с активированным углем или смолой, где происходит адсорбция токсических веществ. Проведение этих манипуляций сопровождается высоким риском развития различных ослож­нений (например, кровотечений, воздушной эмболии, поврежде­ния периферических сосудов, инфекционных осложнений).

Отравление аспирином

Отравление салицилатами проявляется звоном в ушах, одыш­кой и повышением потоотделения. При тяжёлом отравлении салицилатами возможно развитие коматозного состояния. Вме­сте с тем отмечаются нарушения кислотно-основного состоя­ния организма, так как салицилаты, стимулируя дыхательный центр, вызывают развитие респираторного алкалоза, а вслед­ствие разобщения окислительного фосфорилирования — мета­болический ацидоз. При отравлении салицилатами необходи­мо определить их содержание в плазме крови, а также концен­трацию электролитов, 0^ и СО^. В период до 24 часов с момента отравления проводят зондовое промывание желудка, после чего вводят активированный уголь. При тяжёлом отравлении сали-иилатами (при их концентрации в плазме крови выше 50 мг/л ') необходимо внутривенное введение NaHCOjAAH сдвига рН мочи в щелочную сторону. При угрожающих жизни состояниях при­меняют гемодиализ.

Отравление парацетамолом

Отравление парацетамолом может протекать исссимптомно или характеризоваться появлением тошноты и рвоты, но через 48-72 ч отравление лаже небольшим количеством препарата (около 10 г, 20-30 таблеток) может привести к развитию не­кроза печени. Парацетамол метаболизируется преимуществен­но путём конъюгации в печени, однако при использовании препарата в высоких дозах эти процессы нарушаются, и пара­цетамол начинает окисляться в токсичный хинон (N-ацетил-бснзохинонимин). Хинон инактивируется путём конъюгации с глютатионом, но применение парацетамола в высоких дозах приводит к истощению запасов глютатиона, в результате хи­нон ковалентно связывается с тиоловыми группами клеточных белков, что приводит к их гибели. Ацетилцистеин (внутривен-но. перорально) и метионин (перорально) — это антидоты, спо­собные спасти жизнь пациентам в случаях отравления параце­тамолом, так как они усиливают синтез в печени глютатиона. При передозировкс парацетамола необходимо немедленно оп­ределить концентрацию парацетамола в плазме крови для того, чтобы рассчитать необходимые дозы антидотов. Если с момен­та отравления парацетамолом прошло нс более 4 часов, то про­водят зондовое промывание желудка. Необходимость приме­нения специфических противоядий определяется по номограмме г, зависимости от концентрации препарата в крови (с этой це­лью на номограмме соединяют точки, соответствующие кон­центрации парацетамола 200 мг/л"' через 4 часа и 30 мг/л ' через 15 часов с момента передозировки). Использование но­мограммы позволяет выбрать наиболее эффективную тактику лечения отравления парацетамолом, так как номограмма пост­роена на основе изучения различных результатов лечения. Обыч­но антилоготерапию проводят, если концентрация парацета­мола в крови выше «линии-200.> на номограмме. При отравле­нии парацетамолом на фоне применения веществ, вызываю­щих индукцию микросомальных ферментов печени (например. алкоголя), риск неблагоприятного исхода отравления увеличи­вается. Таким паииенгам антидототсрапию провопят, если кон­центрация препарата в крови выше «линии-100» на номо(рам-мс (линии, образующейся при соединении точек, соответству­ющих концентрации парацетамола в крови 100 мг/л ¹ через 4 часа и 15 мг/л ¹ через 15 часов после псрслозиропки препара­та). В течение первых 4 часов после отравления парацетамолом концентрация препарата в крови не отражает тяжести состоя­ния. так как всасывание препарата из кишечника ещё продол­жается. В течение 8 часов с момента отравления препаратом внутривснно вводят ацстилцистеин (наиболее эффективный антидот при отравлении парацетамолом). Побочные эффекты сшстилцистеина (в том числе развитие анафилактических реак­ций) отмечаются у 15% пациентов.

Отравление опиоидами

Отравление опиоидами характеризуется развитием комы, су­жением зрачков и угнетением дыхания. Специфическим анти­дотом опиоидов является налоксон. При отравлении опиоида­ми налоксон вводят внутривенно до нормализации дыхания. Налоксон необходимо вводить продолжительно, так как его период полуэлиминаиии меньше, чем опиоидов, поэтому пос­ле прекращения введения налоксона признаки отравления мо­гут вновь проявиться. Следует отметить, что применение на­локсона может вызвать развитие абстинентного синдрома у опийных наркоманов.

Отравление трициклическими антидепрессантами

Токсические проявления передозировки трициклических ан-тидспрессантов связаны в основном с их центральным антихо-линергическим (угнетение дыхания, депрессия, галлюцинации, судороги) и кардиотоксическим действием. При отравлении эти­ми препаратами обычно необходимо наблюдение за пациента­ми и проведение обычных дезинтоксикационных мероприятий, а также дача кислорода для устранения гипоксии. Из-за атро-пиноподобного эффекта антидепрессантов при их передози­ровке часто возникает синусовая тахикардия. Удлинение ком­плекса QRS на ЭКГ (хинидиноподобный эффект) является опасным признаком, предшествующим появлению судорог, при которых используют диазепам (сибазон, рсланиум) или хлор-метиазол.