31. Лекарственная зависимость и злоупотребление лекарствами

Отношение общества к применению наркотических средств является сложным и неоднозначным, так как изменяется с тече­нием времени. Так, например, если в XIX столетии была попу­лярной настойка опия, которую часто использовали в домаш­них условиях, то в настоящее время препараты опия запрещены к употреблению. Из психотропных средств во всём мире широ­ко используют никотин и алкоголь, злоупотребление которыми вызывает значительное увеличение заболеваемости и смертно­сти среди населения. Курение табака увеличивает предраспо­ложенность к злокачественным новообразованиям, вследствие чего в Великобритании ежегодно умирает около 100 000 человек.

Злоупотребление лекарствами — это использование запрещён­ных лекарственных средств, а также веществ, которые могут вызвать нарушения физического или психического состояния человека. Кроме алкоголя и никотина частыми объектами для злоупотреблений являются бензодиазепины и психостимулято­ры (отпускаемые в аптеке только по предписанию врача).

Лекарственная зависимость — это потребность в постоянном использовании лекарственных веществ с целью достижения пси­хических эффектов (повышения настроения, улучшения само­чувствия и др.), а также для устранения неприятных симпто­мов, возникающих при их отмене.

Формирование лекарственной зависимости зависит от мно­гих факторов, в том числе, от вида и механизма действия лекар­ственного вещества, способа его применения и индивидуальных особенностей пациентов. Быстрое поступление наркотических веществ в организм (например, их внутривенное введение или курение кокаина и героина) ускоряет развитие лекарственной зависимости. Внутривенное введение наркотиков способствует также заражению тяжёлыми инфекционными заболеваниями (такими, как СПИД, гепатит, сепсис и др.).

Лекарственная зависимость часто сочетается с развитием то­лерантности (снижением чувствительности организма к лекар­ству при его длительном применении), что приводит к необхо­димости постоянно увеличивать дозу вещества для достижения обычного эффекта. Развитие толерантности может быть связа­но с ускорением метаболизма вещества (фармакокинетическая толерантность), но в основном с адаптивными изменениями в головном мозге.

Механизмы формирования лекарственной зависимости и раз­вития толерантности изучены недостаточно. Известно, что дли­тельное использование лекарственных веществ вызывает раз­витие гомеостатических адаптивных изменений в головном мозге, которые приводят к уменьшению активности лекарств. Отмена психотропных веществ вызывает изменение возбуди­мости центральных нейронов. Так, при отмене средств, угнета­ющих ЦНС (например, алкоголя, барбитуратов), могут отме­чаться судороги, а при отмене психостимуляторов (например, амфетамина) развивается депрессия.

Адаптивные изменения в головном мозге, развивающиеся при длительном применении лекарственных веществ, имеют различный характер. Они могут проявляться увеличением про­ницаемости Са^-каналов мембран нейронов (в верхней части рисунка слева), истощением запасов нейромедиаторов (в верх­ней части рисунка справа), уменьшением активности рецепто­ров (в центральной части рисунка справа), изменениями в си­стеме вторичных мессенджеров (в нижней части рисунка сле­ва) и усилением синтеза эндогенных агонистов необратимого действия (в центральной части рисунка слева).

Области головного мозга, отвечающие за формирование ле­карственной зависимости, точно неизвестны. Однако в экспе­риментах на животных было выявлено, что в развитии лекар­ственной зависимости принимают участие дофаминергические пути. С помощью метода микродиализа (позволяющего опре­делять концентрацию нейромедиаторов в различных участках головного мозга) было показано, что многие наркотические средства (психостимуляторы, опиоиды, никотин, алкоголь) уве­личивают высвобождение дофамина в nucleus accumbens и/или фронтальной доли коры головного мозга. Некоторые вещества (например, амфетамин, кокаин), непосредственно влияют на дофаминергические нервные окончания, тогда как другие (опи­оиды) увеличивают высвобождение дофамина, угнетая влия­ние ГАМ К на дофаминергические нейроны. В экспериментах на животных было показано, что введение кокаина и опиоидов в nucleus accumbens сопровождалось появлением чувства удо­вольствия. Подобные механизмы формирования лекарственной зависимости возможны и у человека.

Психостимуляторы

Амфетаминоподобные средства при пероральном применении уменьшают аппетит, вызывают ощущение свободы, повыше­ние жизненной энергии и прекрасного физического самочув­ствия. Эти средства вызывают также периферические симпато-миметические эффекты (повышение артериального давления, тахикардию) и бессонницу. Амфетаминоподобные средства по­вышают высвобождение дофамина и норадреналина нервными окончаниями (их основные психотропные эффекты связаны с увеличением выделения дофамина). Кокаин угнетает обратный нейрональный захват дофамина, оказывая сходное с амфета-мином психостимулирующее действие.

Психостимуляторы имеют несколько показаний к примене­нию (например, нарколепсия), однако их не следует использо­вать для понижения аппетита при ожирении, так как при дли­тельном введении они могут вызвать лекарственную зависи­мость.

Кокаина гидрохлорид обычно применяют в виде порошка для вдыхания, а его более летучее основание («КРЭК») исполь­зуют для курения, при этом вещество быстро абсорбируется из альвеол в кровь, вызывая эйфорию («кайф»). К развитию сход­ной эйфории приводит внутривенное введение амфетамина, поэтому наркоманы часто используют обе группы веществ. Пси­хостимуляторы вызывают развитие наркомании и оказывают отрицательное влияние на психику. Повторное применение этих средств может вызвать состояние, напоминающее острый при­ступ шизофрении.

Метилендиоксиметамфетамин (МДМА, «экстази») — это про­изводное амфетамина, обладающее как психостимулирующим, так и галлюциногенным действием (последнее, очевидно, яв­ляется следствием усиленного высвобождения серотонина). МДМА широко применяют как «развлекательное» средство, однако его введение может привести к развитию серьёзных психических нарушений и острой гипертермической реакции иногда со смертельным исходом.

Опиоиды

Частыми объектами злоупотреблений являются диаморфин (героин) и другие опиоиды. Эти соединения (особенно при внут­ривенном введении) вызывают выраженную эйфорию, поэто­му к ним формируется лекарственная зависимость. При резкой отмене опиоидов у опийных наркоманов возникает страстное желание принять наркотик для устранения абстинентного син­дрома, который характеризуется повышением потоотделения, зеванием, появлением «гусиной» кожи, тремора, раздражитель­ности, анорексии, тошноты и рвоты. Эти симптомы сохраня­ются в среднем 7—10 дней. Синдром отмены препаратов про­должительного действия (таких, как метадон) менее выражен­ный, но более продолжительный, для предупреждения его воз­никновения дозы наркотических средств снижают постепенно. Применение клофелина (клонидина) может устранить некото­рые проявления опийного синдрома отмены (особенно тошно­ту, рвоту и диарею). Вместо клофелина с этой целью часто ис­пользуют лофексидин (аналог клофелина), так как он меньше снижает артериальное давление и слабее угнетает ЦНС. Актив­ным антагонистом опиодов является налтрексон. Этот препа­рат применяют перорально для предупреждения рецидива опий­ной лекарственной зависимости, так как он препятствует раз­витию эйфории при введении опиоидов.

Механизм формирования опийной наркомании и развития толерантности к опиоидам неизвестен. Длительное примене­ние опиоидов не вызывает повреждения опиоидных рецепто­ров, однако приводит к важным изменениям в системе вторич­ных мессенджеров. Так, например, активация опиоидами ц-рецепторов в locus coeruleus (голубом пятне) приводит к угне­тению аденилатциклазы, однако при длительном применении опиоидов активность этого фермента напротив увеличивается. Отмена опиоидов повышает образование цАМФ в нервных клетках, что может способствовать увеличению возбудимости нейронов.

Голлюциногены (психозомиметики)

Диэтиламид лнзергиновой кислоты (ЛСД) и родственные им соединения вызывают острые состояния, характеризующиеся яркими и необычными сенсорными ощущениями, чувством экстаза и деперсонализации. Иногда при введении ЛСД возни­кают устрашающие галлюцинации и иллюзии, ощущения па­нического страха. Обычно эти явления быстро проходят, одна­ко позднее могут проявиться снова.

В механизме действия галлюциногенов принимает участие серотонинергическая система. ЛСД ингибирует передачу воз­буждения в серотонинергичсских нейронах ядра шва, активи­руя б-НТз-рецепторы (угнетающие ауторецепторы) этих кле­ток. Механизм развития толерантности к ЛСД-подобным со­единениям связан с понижением активности З-НТз-рецепто-ров. При отмене галлюциногенов не бывает синдрома отмены, и к ним не формируется лекарственная зависимость.

Каннабис (марихуана, гашиш). Активным компонентом ма­рихуаны является тетрагидроканнабинол (ТГК), обладающий галлюциногенным и центральным угнетающим действием. Применение марихуаны вызывает эйфорию, релаксацию и бла­годушие. Это не опасный наркотик, но к нему может разви­ваться лекарственная зависимость. Использование марихуаны может вызвать острый психоз, напоминающий действие ЛСД.

Средства, угнетающие ЦНС

Способностью вызывать лекарственную зависимость обла­дают барбитураты, синдром отмены барбитуратов может про­являться развитием эпилептических припадков и делирия.

Действие алкоголя напоминает эффект общих анестетиков. Этиловый спирт уменьшает проницаемость пресинаптических мембран нейронов для Са²⁴" (повышая высвобождение медиа­торов) и потенцирует ГАМК-ергическое торможение. К алко­голю может развиваться толерантность, механизм появления которой не совсем ясен. Этиловый спирт способствует увеличе­нию числа Са^-каналов в пресинаптических мембранах нейро­нов, поэтому при отмене алкоголя резко увеличивается высво­бождение медиаторов, что способствует развитию абстиненции.

Длительное употребление алкоголя приводит к формирова­нию лекарственной зависимости (алкоголизма). В Англии еже­годно около 14800 больных алкоголизмом поступают в психи­атрические клиники с алкогольными психозами; при алкого­лизме часто отмечается развитие энцефалопатии и заболева­ний печени, в том числе цирроза. Проявления синдрома отме­ны алкоголя варьируют от состояния «похмелья» до развития эпилептических припадков и алкогольного психоза (белой го­рячки), при котором отмечаются галлюцинации, спутанность сознания, беспокойство. При алкогольной абстиненции и син­дроме отмены барбитуратов для предупреждения развития су­дорог применяют хлорметиазол и бензодиазепины. Иногда ис­пользуют клофелин, но он не устраняет судороги.

Табакокурение (лекарственная зависимость к никотину) на­носит больший вред здоровью населения в Великобритании, чем все другие лекарственные средства (в том числе алкоголь). Ко многим эффектам никотина развивается толерантность (на частоту появления тошноты и рвоты толерантность не влияет). При табакокурении кроме никотина на организм человека дей­ствуют и другие вредные вещества табачного дыма, многие из которых являются канцерогенами. Курение провоцирует раз­витие рака лёгких, сердечно-сосудистых заболеваний. Курение во время беременности повышает перинатальную смертность плода и снижает вес ребёнка при рождении.

Прекращение курения вызывает развитие абстинентного син­дрома (продолжительностью в среднем 2—3 недели), характе­ризующегося тягой к табакокурению, раздражительностью, на­рушением концентрации внимания и увеличением массы тела. Никотиновую абстиненцию уменьшают н-холиномиметики (например, в виде жевательных резинок, назального спрея, кож­ных пластырей). Однако преодолеть тягу к табакокурению очень сложно. Наиболее часто стараются бросить курить пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда.