13. Лекарственные средства, действующие на жедудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию

Моторная и секреторная функции жслудочно-кишечного тракта контролируются вегетативной нервной системой. Брюш­ной отдел вегетативной нервной системы представлен гангли-онарными сплетениями, связанными нервными волокнами с гладкой мускулатурой, слизистой оболочкой кишечника и со­судами. Парасимпатические нервные волокна оказывают воз­буждающее воздействие, а симпатические — угнетающее влия­ние на моторную и секреторную активность кишечника.

Холиномиметики (например, карбахолин и прозерин) усили­вают моторику кишечника и могут вызвать колику и диарею. Иногда их используют для лечения паралитического илеуса (см. главу 8). Значительно чаще применяют стимуляторы моторики кишечника (прокинетики) (в нижней части рисунка слева), усиливающие высвобождение ацстилхолина из мсжмыщсчного сплетения. Их используют при рсфлюкс-эзофагите и при за­держке эвакуации пищи из желудка. Слабительные средства (в нижней части рисунка слева) увеличивают моторику кишечни­ка и ускоряют дефекацию. Слабительные, увеличивающие объём кишечного содержимого (наполнители, или объемные слаби­тельные), стимулируют мсханорецепторы кишечной стенки. Слабительные, стимулирующие хеморецеторы слизистой кишеч­ника, усиливают перистальтику, оказывая возбуждающее вли­яние на межмышечнос нервное сплетение кишечника. hcki, торые слабительные средства размягчают каловые массы.

М-холиноблокаторы (в верхней части рисунка справа) угн1_ тают моторику кишечника, их используют в качестве спазме литиков при кишечной колике. К противодиарейным средства (в нижней части рисунка справа) относятся вещества, угнетав щие перистальтику, и что еще более важно, особенно при ди^ рее инфекционного генеза и у новорождённых, предупреждав щие потерю воды и электролитов.

Противовоспалительные средства — такие, как глюкокортГ костероиды и аминосалицилаты (вверху слева), используют пр-язвснном колите и болезни Крона. Для снижения дозы глкщ кортикостероидов их обычно комбинируют с иммунолепра сантами (например, с азатиоприном).

Через общий жёлчный проток, регулируемый сфинктеру Одди, в двенадцатиперстную кишку поступают жёлчь и пан^ реатический сок (в верхней части рисунка справа). Препара1 жёлчных кислот (в верхней части рисунка в центре) иног используют для растворения холестериновых камней в жёл' ном пузыре. Панкреатические ферменты (в левой части рису! ка) применяют перорально при недостаточной функции поджелудочной железы в качестве средств заместительной терапи

Стимуляторы моторики кишечника

Метоклопрамид (реглан, церукал) и домперидон являются ан­тагонистами дофамина. Они оказывают противорвотное дей­ствие, блокируя центральные Оз-дофаминовые рецепторы хе-морецепторной (пусковой) зоны (см. главу 30). Препараты уси­ливают моторику желудка и повышают тонус нижнего сфинк­тера пищевода, ускоряя опорожнение желудка. Прокинетичсс-кая активность метоклопрамида и домперидона в большей сте­пени связана с их способностью увеличивать высвобождение ацетилхолина из межмышечного сплетения. Цизаприд также усиливает моторику кишечника, способствуя высвобождению ацетилхолина, но он не является антагонистом дофамина и не обладает проти вор both ым действием.

Слабительные средства

Запор характеризуется чувством дискомфорта в животе, по­терей аппетита, общей слабостью из-за недостаточного опо­рожнения кишечника. Запор приводит к уплотнению кала. Частота и объём дефекации лучше всего регулируются диетой.

Наполнители (объёмные слабительные) стимулируют пери­стальтику кишечника, увеличивая объём кишечного содержи­мого. Такое действие оказывают неперевариваемые полиса-хариды: целлюлоза (отруби) и метил целлюлоза. Осмотические слабительные увеличивают объём кишечного содержимого, ока­зывая осмотический эффект и удерживая воду в просвете кишечника. К ним относятся лактулоза (нормазе) и соли, плохо всасывающиеся в кишечнике (магния сульфат и натрия сульфат).

Некоторые слабительные (стимуляторы хеморецепторов) уси­ливают моторику кишечника, раздражая хеморецепторы сли­зистой оболочки и нервных сплетений. При их применении возможны спастические боли в животе. Основными предста­вителями этой группы препаратов являются антрагликозиды растительного происхождения. Из антрагликозидов, содержа­щихся в листе сенны, коре крушины и других растениях, в ки­шечнике высвобождаются антрахиноны, которые, раздражая хе­морецепторы, стимулируют межмышечное сплетение и усили­вают перистальтику кишечника. Бисакодил оказывает слаби­тельное действие, раздражая чувствительные нервные оконча­ния кишечной стенки.

Средства, вызывающие размягчение каловых масс, оказывают послабляющее действие. Они способствуют дефекации, вызы­вая размягчение каловых масс (докузат) и смазывая стенки ки­шечника (вазелиновое масло), что облегчает эвакуацию кала. Длительное применение вазелинового масла может привести к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов А и D.

Антидиарейные средства

Инфекционная диарея — частая причина заболеваемости и высокой смертности в развивающихся странах. Причиной мно­гих тяжёлых случаев инфекционной диареи являются бакте­рии, но чаще встречается диарея вирусной этиологии. Для сим­птоматического лечения при острой диарее лёгкой формы и средней тяжести используют средства, уменьшающие перис­тальтику кишечника. Опиоиды — такие, как морфин, дифенок-силат и кодеин, активируют ц-рецепторы межмышечных ней­ронов, вызывая гиперполяризацию мембран за счёт увеличе­ния калиевой проводимости. Это тормозит высвобождение аце­тилхолина из мезентериального сплетения и понижает мотори-' ку кишечника. Наиболее подходящим опиоидом для воздей­ствия на кишечник является лоперамид (имодиум), так как он практически не проникает через гематоэнцефалический барь­ер и проявляет слабое центральное действие. Развитие лекар­ственной зависимости к этому препарату маловероятно.

Для лечения диареи (самостоятельно или в сочетании с дру­гими средствами) используют адсорбенты (такие, как каолин), но их эффективность в этом отношении сомнительна.

Регидратационная терапия. Для ликвидации выраженной де­гидратации при диарее, являющейся следствием инфекции или ' интоксикации организма, перорально вводят растворы, содер­жащие электролиты и глюкозу.

Антибиотики (в основном тетрациклины) обычно применя­ют только при инфекционной диарее (например, при холере, бациллярной дизентерии). В отношении большинства бакте­рий, вызывающих диарею, эффективны хинолоны — относи­тельно новые антибактериальные средства (см. главу 37).

Лекарственные средства, применяемые при воспалительных заболеваниях кишечника

Воспалительные заболевания толстого кишечника делятся на две группы:

1) болезнь Крона (гранулематозный колит) — поражен весь кишечник;

2) язвенный колит — поражен только толстый кишечник. При обострении колита используют стероидные противовос­палительные средства — глюкокортикостероиды (например, пред-низолон; см. главу 33). Однако выраженные побочные эффек­ты, отмечающиеся при их применении, снижают их значимость в качестве средств поддерживающей терапии. Наименьшие побочные эффекты отмечаются при использовании будесони-да — глюкокортикостероида, плохо всасывающегося в кишеч­нике и поэтому практически не вызывающего угнетения над­почечников. При болезни Крона и неспецифическом язвен­ном колите лёгкой формы, а также в качестве средств поддер­живающей терапии эффективны аминосалицилаты. Сульфаса-лазин (салазосульфапиридин) представляет собой соединение 5-аминосалициловой кислоты с сульфаниламидом. Молекула сульфасалазина под влиянием бактерий в кишечнике распада­ется с образованием 5-аминосалициловой кислоты, которая об­ладает противовоспалительной активностью, и сульфапириди-на, который подвергается абсорбции и может вызвать нежела­тельные эффекты, характерные для группы сульфаниламидов (тошнота, сыпь, изменение картины крови). Новым, менее ток­сичным препаратом 5-аминосалицилата является месалазин. Олсалазин (азодисалицилат) содержит 2 молекулы 5-аминоса­лициловой кислоты, соединённые азосвязью. Аминосалицило-вая кислота высвобождается из олсалазина под влиянием бак­терий в кишечнике. Механизм действия 5-аминосалицилатов неизвестен.

Лекарственные средства, применяемые для растворения жёлчных камней (холелитолитики)

Жёлчь содержит холестерин и жёлчные соли, последние иг­рают важную роль в поддержании холестерина в растворенном состоянии. Увеличение концентрации холестерина и сниже­ние содержания жёлчных солей может привести к образова­нию холестериновых камней. Основным способом удаления жёлчных камней из жёлчного пузыря является лапароскопи-ческая холецистэктомия. Однако небольшие некальцинирован­ные камни могут быть растворены в результате длительного перорального применения препаратов жёлчных кислот (хено-дезоксихолевой или урсодезоксихолевой), которые уменьшают содержание холестерола в жёлчи, ингибируя З-гидрокси-3-ме-тилглутарилкоэнзим А-редуктазу — энзим, участвующий в син­тезе холестерина. Хенодезоксихолевая кислота часто вызывает диарею, а иногда и поражение печени.

Панкреатические ферменты

Панкреатический сок содержит ферменты, которые расщеп­ляют белки (трипсин, химотрипсин), углеводы (амилаза) и жиры (липаза). При некоторых заболеваниях поджелудочной железы (хронический панкреатит и кистозный фиброз) отмечается сни­жение содержания или отсутствие этих ферментов в панкреа­тическом соке. При недостаточности функции поджелудочной железы применяют панкреатин, который содержит протеазу, липазу, амилазу. Панкреатические ферменты инактивируются соляной кислотой желудка, поэтому перед их использованием назначают Нз-гистаминоблокаторы (например, циметидин). В последнее время стали появляться новые препараты панкреа­тических ферментов, покрытые оболочкой, которая растворя­ется в кишечнике (кишечно-растворимые таблетки и драже), поэтому энзимы не подвергаются воздействию НС1.