- •С патологией внутренних органов Учебное пособие
- •Содержание
- •Часть 1. Схема истории болезни
- •Часть 2. Перечень основных синдромов в клинике внутренних болезней
- •Часть 3. Нормальные величины основных клинических и биохимических показателей
- •Часть 4. Терминологический справочник
- •Боткин Сергей Петрович
- •1.2. Методы обследования больного.
- •С хема истории болезни
- •1.3. Правила проведения расспроса больного
- •1.4. Cубъективное исследование больного
- •1.4.1. Паспортная часть
- •1.4.2. Жалобы больного
- •1.4.3. Расспрос относительно общего самочувствия
- •1.4.4. Расспрос по органам и системам
- •Центральная нервная система
- •Органы дыхания
- •3. Сердечно-сосудистая система
- •4. Органы пищеварения
- •5. Мочевыделительная система
- •6. Опорно-двигательная система
- •1.4.5. Анамнез болезни (anamnesis morbi)
- •1.4.6. Анамнез жизни, anamnesis vitae
- •1.5. Объективное исследование больного
- •1.5.1. Общий осмотр больного
- •1.5.2. Система органов дыхания осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •2. Топографическая перкуссия легких
- •Аускультация легких
- •Основные дыхательные шумы:
- •Побочные (добавочные) побочные шумы:
- •1.5.3. Сердечно-сосудистая система осмотр предсердечной области
- •Пальпация предсердечной области
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •2. Тоны сердца:
- •Исследование сосудов Осмотр сосудов
- •Пальпация сосудов
- •Аускультация сосудов
- •Исследование артериального давления
- •1.5.4. Система органов пищеварения Осмотр живота
- •Пальпация живота
- •Поверхностная пальпация живота:
- •Проникающая пальпация живота
- •Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско
- •Аускультация живота
- •1.5.5. Мочевыделительная система
- •1. Осмотр поясничной области:
- •2. Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
- •3. Перкуссия почек и мочевого пузыря
- •1.6. Обоснование предварительного диагноза
- •1.7. План обследования больного
- •1.7.1.Перечень обязательных исследований независимо от
- •1.7.2. Перечень специальных лабораторно-инструментальных
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •1.8. Анализ результатов дополнительных исследований
- •Результаты дополнительных исследований
- •1.9. Обоснование и формулировка клинического диагноза
- •Часть 2 Основные синдромы поражения внутренних органов Синдромы поражения дыхательной системы
- •Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы
- •Синдромы поражения пищеварительной системы
- •Синдромы поражения почек и мочевыводящей системы
- •Часть 3
- •Биохимическое исследование крови
- •История болезни
- •Литература
- •Редакционно-издательский отдел Учебное издание
- •61 , Харьков, ул. Тел.
- •Пр. Ленина, 4, г.Харьков, хнму, 61022 Редакционно-издательский отдел
1.4.5. Анамнез болезни (anamnesis morbi)
(«анамнез» – воспоминание о развитии заболевания»)
Начало заболевания и его особенности.
С какого времени считает себя больным (месяц, год, сколько лет);
Что послужило причиной данного заболевания (по мнению больного – нарушение диеты, переохлаждение, контакт с больным, физические и эмоциональные нагрузки, психологическая травма и т. д );
Первые симптомы заболевания (перечислить);
Действия больного:
а) к врачу не обращался (причина);
б) занимался самолечением (чем, доза, эффективность);
в) впервые обратился к врачу (дата), обследован (амбулаторно, в стационаре), результаты (кратко), впервые установлен диагноз (какой), проведено лечение (чем, его эффективность).
Динамика заболевания.
Поэтапно описать лечение и его эффективность, включая соблюдение диеты и санаторно-курортное лечение. Появление новых симптомов и изменение или дополнение диагноза.
а) для больных артериальной гипертонией указать цифры артериального давления:
– установленные впервые;
– максимальные;
– оптимальные («рабочие»).
б) для больных с поражением желудочно-кишечного тракта: соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, периодичность обострений заболевания.
Обоснование госпитализации.
Когда наступило последнее ухудшение (дата).
Причина последнего ухудшения (по мнению больного).
Чем проявилось последнее ухудшение (перечислить симптомы или изменения характера прежних симптомов)
Обращался ли к врачу? Цель госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактическое лечение, установление или изменение группы инвалидности).
ПРИМЕРЫ ОПИСАНИЯ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Считает себя больным с весны 2010 года, когда впервые и после переохлаждения появился кашель, общая слабость, к вечеру повысилась температура до 38.2 °С. Больной принимал жаропонижающие средства (аспирин, парацетамол). Температура снизилась до 36,9 °С., утром появилась слизисто-гнойная мокрота. Больной обратился к врачу в поликлинику, где после обследования (рентгенологически «затемнения в нижней доле правого легкого») поставлен диагноз «пневмония». Больной направлен на лечение в стационар 11 ГКБ.
2. Считает себя больным с осени 2005 года, когда впервые после погрешности в диете появились ноющие боли в эпигастральной области, изжога. К врачу не обращался, самостоятельно соблюдал диету, при изжоге принимал соду. Через месяц после возвращения из командировки возобновились боли в эпигастральной области, изжога, горечь во рту. Обратился к врачу в поликлинику. Обследован (ФГДС – поверхностный гастрит). Было проведено стационарное лечение (ноябрь 2005г.), выписан с улучшением.
На протяжении последующих 2 лет соблюдал диету, периодически принимал альмагель, де-нол. С 2008 года ежегодно весной проводил стационарное лечение по поводу обострения хронического гастрита.
Последнее ухудшение наступило в октябре 2010 г. после систематических физических и нервно-психических нагрузок усилились боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, изжога; повысилась утомляемость, снизилась работоспособность. Обратился к врачу в поликлинику, с подозрением на язвенную болезнь желудка больной был направлен в стационар для обследования и лечения.