1.4. Cубъективное исследование больного

1.4.1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: (обращаться к больному по имени и отчеству, нельзя обращаться «больной»);

2. Возраст: (болезни новорожденных, детские, подросткового возраста, пожилого и старческого возраста – все имеют свои особенности течения, диагностики и лечения);

3. Место жительства: (для крупных городов чаще характерны заболевания сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной системы; для сельской местности – травмы, инфекционные заболевания; эндемические зоны по недостатку йода, клещевому энцефалиту);

4. Место работы: (название предприятия или учреждения). (профессиональные вредности, профзаболевания);

5. Занимаемая должность: (начальник, рабочий, сменная работа, ночные дежурства, командировки; диспетчер, летчики, учителя, военные);

6. Дата поступления в больницу: (сопоставить с началом заболевания или обострением; сроки установки клинического диагноза – 3 дня с момента поступления);

7. Откуда, как и чем доставлен в больницу: (косвенно судить о состоянии больного: пришел самостоятельно, по направлению врача или доставлен МСП).

1.4.2. Жалобы больного

Начинают с вопроса: «Что вас беспокоит?» и дают больному возможность высказаться (5-7 мин.), в течение которых врач:

• выделяет главные и второстепенные жалобы;

• оценивает характер жалоб и сопоставляет их с общим состоянием больного;

• оценивает психическое состояние больного, его сознание, эмоции, память;

• устанавливает взаимный контакт с больным.

Основные (главные) жалобы, характерные для основной патологии; второстепенные – жалобы, не характерные для основной патологии; общие – жалобы, характерные преимущественно для большинства заболеваний (например, слабость, плохое самочувствие, нервная лабильность и т.д.)

Каждая жалоба детализируется путем дополнительных вопросов с целью:

– постановки предварительного диагноза (стенокардии);

– выделения ведущей системы (боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, костно-мышечечной, эндокринной систем, заболеванием крови, онкопатологией);

– определения последовательности расспроса по системам.

Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна.

1.4.3. Расспрос относительно общего самочувствия

(многие заболевания – туберкулез, онкологические заболевания, эндокринные заболевания крови – начинаются с жалоб общего характера)

Общая слабость. Отрицает, если отмечает, то проводят ее детализацию

а) время появления (утром, в первой половине дня, во второй половине дня, вечером, в течение дня);

б) длительность (последние __ дни, недели, месяцы; указать не может);

в) причина (переутомление, перенесенное накануне заболевание, без видимой причины).

Утомляемость. Отрицает, если отмечает, то проводят ее детализацию

а) причины (обычная работа, сверхурочная, работа в ночную смену).

б) время появления (в первой половине дня, во второй половине дня, вечером, в течение дня);

в) длительность (в течение ___ дней, недель, месяцев, указать не может).

Повышение температуры. Отрицает, отмечает (до ___ С, указать не может);

а) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня);

б) длительность (в течение__ дней, недель, месяцев, указать не может);

в) сопровождается (потливостью, проливным потом, ознобом, бредом, потерей сознания, тошнотой, головной болью, головокружением, указать не может)

Зуд кожи. Отрицает, отмечает – детализация:

а) причина (употребление продуктов – каких; применение лекарственных препаратов – каких; укусы насекомых – каких, применение бытовой химии – какой, контакт с раннее установленным аллергеном – каким; указать не может);

б) локализация и распространение (местный – локализация; диффузный);

в) время появления или усиления (днем, вечером, ночью, в течение дня, указать не может);

г) периодичность (постоянный, периодический);

д) частота и продолжительность: (в течение __ часов, дней, месяцев, указать не может);

е) купируется (препаратами – какими, доза; местно – мазью – какой; прочим мероприятиями – какими; не купируется, указать не может).

Высыпания на коже. Отрицает, отмечает – детализация:

а) вид высыпания (сыпь – точечная, мелкая, средняя, крупная, различной величины);

б) характер (одиночный, сливной, локальный – где; генерализованный);

в) фон кожи (бледный, красноватый, обычный);

г) причины (употребление раннее известных пищевых аллергенов – каких; применение лекарственных препаратов – каких, доза; контакт с бытовой и промышленной химией – какой; укусы насекомых – каких; контакт с животными – дикими, домашними, контакт с больным человеком, переохлаждения, травмы, указать не может);

д) динамика (увеличиваются, уменьшаются, исчезают, без динамики);

е) уменьшаются, исчезают при использовании (лекарственных препаратов – каких, доза; прочих мер – каких).

Потливость. Отрицает, если отмечает – детализация:

а) периодичность (постоянная, периодическая);

б) распространенность (локальная, где; диффузная);

в) время появления (вечером, ночью, в течение дня);

г) причины (волнение, физические нагрузки, применение лекарственных препаратов – какие; прочие, указать не может);

Изменение веса (массы тела): Отрицает, отмечает (детализация):

а) увеличение на ______ кг, уменьшение на _______ кг;

б) за какое время (дней, недель, месяцев, лет);

в) причина (ограничение прием пищи – какой; избыточный прием пищи – какой; физические и/или эмоциональные нагрузки, малоподвижный образ жизни, прием лекарственных препаратов – каких; указать не может).