Результаты дополнительных исследований

Дата исследования	Название анализа и его результаты	Клиническое заключение
10.10.10	І. Лабораторные исследования 1. Анализ крови клинический Эритроциты 4.6.1012/л Гемоглобин 148 г/л Цветной показатель 0,9 Лейкоциты 6.2.109/л п– 3%. с– 57%. л–32%. м–8% СОЭ 5 мм\ч 2.Биохимия крови….	Анализ в пределах нормы
	ІІ. Инструментальные исследования 1.ЭКГ 2.Рентгенисследование ОГК, ЖКТ. 3.УЗИ сержца, ОБП 4 ФГДС……
	ІІІ. Консультации специалистов Невропатолог – …. Окулист – ….. Хирург – ….

1.9. Обоснование и формулировка клинического диагноза

1. На основании данных расспроса (жалоб, расспроса по системам, анамнеза заболевания и жизни), физикальных данных (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации), подтвержденных результатами лабораторно-инструментальных исследований ( записать основные результаты, подтверждающие диагноз) и заключениями специалистов консультантов выделяются ведущие синдромы и формулируется основной клинический диагноз.

2. Обосновывают осложнение основного диагноза.

3. Обоснование сопутствующего диагноза

ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

а) основной;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующий диагноз.

 Пример обоснования клинического диагноза

На основании жалоб на интенсивные боли в подложечной области справа от средней линии живота, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, нередко боли “голодные” и ночные, успокаивающиеся после приема пищи; упорную изжогу, отрыжку кислым; саливацию;

анамнеза заболевания – язвенная болезнь с 1995 года, обострения заболевания в осенне-весенний период (1997 г., 1998 г.);

анамнеза жизни – нарушение ритма питания, преобладание в пищевом рационе острой и жареной пищи, частые отрицательные эмоции, физические нагрузки;

объектных данных – пониженного питания, болезненность в пилородуоденальной области;

результатов дополнительных методов обследования:

а) лабораторных: анализ кала на скрытую кровь (пирамидоновая проба слабо положительная), исследование желудочного содержимого – повышена секреторная функция желудка, высокая кислотность базальной и стимулирующей секреции, высокий дебит/час свободной и общей соляной кислоты;

б) инструментальных: рентгеноскопия желудочно-кишечного трата – “ниша” в области луковицы двенадцатиперстной кишки и конвергенция складок по направлению к нише;

в) фиброгастродуоденоскопии: язвенный дефект в области луковицы двенадцатиперстной кишки, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином

поставлен клинический диагноз:

основной – язвенная болезнь, активная фаза, средней тяжести с умеренно выраженным болевым и диспептическим синдромом, язва луковицы двенадцатиперстной кишки, повышенной кислотообразующей функцией желудка.

Сопутствующий – хронический гастрит в стадии обострения.

Далее в истории болезни составляется план лечения, ежедневно, а при необходимости тяжелым больным, ведется дневники наблюдений, в которых отражается динамика общего состояния и основных показателей жизнедеятельности больного (температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания, данные внешнего осмотра, аускультации легких, сердца, пальпации живота; регулярность дефекации, контроль выпитой и выделенной жидкости: динамика лабораторных данных и т.д.)

При выписке больного из стационара оформляется эпикриз – краткое врачебное заключение об особенностях течения и результатах обследования и проводимого лечения данного больного; даются рекомендации профилактического характера (режим, диета, медикаментозного лечения для хронических заболеваний, трудоустройство).