Труфанов Г. Е., Митусова Г. М. (ред.) - Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов грудной полости - 2008

ной компрессии, рентгенологическими признака- ми—гематома и эмфизема средостения.

СКТА является методом выбора при подобном виде повреждения.

КТ-семиотика

На нативных компьютерных томограммах гематома средостения имеет вид локализованного или диффузного мягкотканого образования с плотностными показателями 70–75 HU. При проведении СКТА может визуализироваться затекание контрастного вещества из сосуда. Гематомы в ретростернальном пространстве обычно обусловлены переломами грудины. Возможны смещения и сдавления трахеи, главных бронхов, пищевода, крупных артериальных и венозных стволов, что хорошо дифференцируется при выполнении СКТА. Если помимо крови имеется воздух, КТ-картина характеризуется наличием горизонтального уровня жидкости.

Ушибы сердца при КТ проявляются увеличением размеров его камер, главным образом левого желудочка. Однако эти изменения выявляются не часто, а их интерпретация затруднительна.

Разрывы сердца могут иметь совершенно различные проявления. Это зависит от того, какие конкретно сердечные структуры получили повреждение.

Разрыв наружных стенок диагностируется главным образом по наличию гемоперикарда.

Первые КТ-признаки гемоперикарда у взрослых появляются при скоплении в полости сердечной сумки более 50 мл крови. Наиболее характерными при нативном КТ является визуализация высокоплотного содержимого 65–80 HU в полости перикарда и увеличение размеров камер сердца.

Разрыв перикарда при наличии газа в средостении может сопровождаться пневмоперикардом. Распознается он достаточно уверенно при компьютерной томографии в виде воздуха в перикардиальной полости.

В диагностике разрывов внутрисердечных структур приоритет принадлежит ультразвуковому методу.

Ранения сердца приводят к таким же его повреждениям, что и разрывы при закрытой травме. Дополнительным признаком огнестрельного ранения сердца является наличие в нем инородного тела (пуля, осколок), локализация которого наиболее эффективна при проведении КТ или СКТА в виде наличия образования высокой плотности (300–2000 HU), часто с образованием радиального артефакта, в оболочках или камерах сердца.

При разрывах (ранениях) аорты и крупных сосудов средостения на КТ возможна прямая визуализация повреждений крупных сосудов средостения в

виде прерывистости контура стенки, ее расслоения, псевдоаневризмы, выхода контрастного вещества за пределы сосудов

При разрывах (ранениях) грудного лимфатического протока КТ-признаком хилоторакса является скопление неоднородной жидкости в плевральной полости плотностью от 0 до 50 HU за счет примеси крови. По мере уменьшения примеси крови плевральное содержимое принимает все более молокообразный вид с плотностью от 0 до 10HU. Обращает на себя внимание очень быстрое накопление лимфы: до одного и более литров в сутки, что в значительной степени истощает пострадавшего, теряющего большое количество белков и жиров. При сохранении целостности медиастинальной плевры изливающаяся лимфа скапливается в клетчатке заднего средостения вдоль пищевода и нисходящей аорты, что проявляется на КТ имбибицией клетчатки средостения низкоплотным содержимым.

Разрывы (ранения) трахеи и главных бронхов рентгенологически проявляются картиной пневмоторакса (как правило, напряженного), медиастинальной эмфиземы, распространяющейся на шею, ателектаза легкого, что определяется при КТ наличием воздуха в плевральной полости или межмышечных пространствах.

Разрывы (ранения) пищевода при КТ проявляются наличием в околопищеводной клетчатке ограниченного скопления воздуха или небольшой полости с горизонтальным уровнем жидкости. Имеющееся одновременно кровотечение приводит к появлению высокоплотного (60–70 HU) содержимого, смещению и сдавлению пищевода и трахеи. Решающее значение для диагностики имеет контрастное исследование, при котором устанавливается не только сам факт повреждения пищевода, но также его уровень и размеры дефекта.

Осложнения травм груди

По происхождению выделяют три основные группы осложнений: вентиляционные нарушения, нарушения легочного кровообращения, инфекционные процессы.

Вентиляционные нарушения

Вентиляционные нарушения являются, пожалуй, наиболее частым осложнением при травме груди. Они могут развиваться как в поврежденном, так и в неповрежденном легком, непосредственно в связи с травмой или через несколько суток после нее. Вентиляционные нарушения вызываются закупоркой бронхов сгустками крови, слизью, рвотными массами (обтурационный механизм) либо являются следствием рефлекторного сокращения мышеч-

ных элементов легкого (рефлекторный механизм). В зависимости от уровня затруднения проходимости бронхиального дерева вентиляционные нарушения могут быть тотальными (всего легкого), долевыми, сегментарными, субсегментарными, дольковыми. По степени спадения легочной ткани различают полную ее безвоздушность (ателектаз) и частичную (гиповентиляция). Особую разновидность вентиляционных нарушений представляют дисковидные ателектазы, возникающие вследствие нервно-мышечных нарушений на уровне респираторного отдела легких. Они чаще бывают множественными.

Рентгенологическая и КТ-семиотика

При рентгенографии и компьютерной томографии ателектазы всего легкого, доли, сегмента, субсегмента отображаются резким уменьшением объема и интенсивным однородным уплотнением соответствующей анатомической единицы. Смежные отделы, контралатеральное легкое компенсаторно расширены, пневматизация их повышена. Средостение смещено в сторону ателектаза, диафрагма на этой стороне приподнята. Эти изменения наиболее выражены при тотальных и долевых ателектазах, наименее—при сегментарных и субсегментарных. При гиповентиляции частично спавшиеся отделы легких уменьшены умеренно, уплотнение их неоднородное, на фоне которого визуализируются просветы бронхов. Все компенсаторные изменения незначительны. Дольковые ателектазы отображаются очаговыми уплотнениями легочной ткани диаметром 1–1,5 см, не склонными к слиянию. Дисковидные ателектазы имеют вид линейных, дугообразных образований, длиной обычно 4–6 см и шириной до 1см, располагающихся горизонтально или косо чаще всего в заднебазальных отделах легких. Отличительной особенностью обтурационных ателектазов является отсутствие просветов бронхов на фоне уплотненной легочной ткани. При длительном их существовании вентиляционные нарушения способствуют развитию в их зоне пневмоний.

Нарушения легочного кровообращения

Нарушения легочного кровообращения бывают в виде отека легких, респираторного дистресссиндрома, тромбоэмболии легочной артерии.

Отек легких при огнестрельных проникающих ранениях и тяжелой закрытой травме груди развивается более чем в 1/3 случаев. Основными причинами его возникновения являются сердечная левожелудочковая недостаточность, обусловленная

повреждением самого сердца, и гипергидратация организма, вызываемая чрезмерной инфузионной терапией. И в том, и в другом случае повышается гидростатическое давление крови в легочных капиллярах, что приводит к увеличению транссудации плазмы крови в интерстициальные пространства. Когда объем этой фильтрации превышает способность венозных и лимфатических сосудов отводить избыточное количество жидкости, развивается отек легких. Отличительной особенностью такого гидростатического отека является минимальное содержание в транссудате белков и форменных элементов крови. В зависимости от выраженности различают отек легких интерстициальный и альвеолярный.

Респираторный дистресс-синдром («шоковое легкое») является довольно частым осложнением тяжелой травмы груди. В его основе лежит повреждение стенок капилляров малого круга кровообращения, которые становятся проницаемыми не только для плазмы крови, но и для крупномолекулярных белков и форменных элементов крови. По существу, респираторный дистресс-синдром представляет собой отек легких, но отек особый—гемор- рагический, который развивается при нормальном гидростатическом давлении в капиллярах легких. Ему свойственны две особенности: транссудат поступает одновременно и в интерстициальную ткань, и непосредственно в альвеолы; эта особого характера отечная жидкость не может перемещаться по интерстициальным пространствам легкого.

Рентгенологическая и КТ-семиотика

Интерстициальньй отек проявляется общим снижением прозрачности легочных полей (симптом «матового стекла»), диффузным усилением, сетчатой трансформацией и потерей четкости легочного рисунка. Утолщенные междольковые перегородки субплевральных отделов легких отображаются так называемыми линиями Керли. Они имеют вид тонких линий, перпендикулярных к грудной стенке в нижних отделах легких. Становятся видимыми утолщенные стенки бронхов с нечеткими контурами. Наблюдается увеличение диаметра сосудов корней легких. В плевральных полостях появляется жидкость.

Альвеолярный отек отображается множественными сливающимися между собой очаговыми тенями, крупными инфильтратами либо картиной массивного однородного уплотнения большой протяженности. В действительности в связи с влиянием гравитации отечная жидкость скапливается в наиболее низко расположенных отделах легких, которыми у тяжело пострадавших, находящихся

в горизонтальном положении на спине, являются дорсальные сегменты легких.

Характерной чертой гидростатического отека легких является его быстрая динамика (возможная даже в течение нескольких часов), причем как нарастания, так и обратного развития (при адекватной терапии).

Компьютерно-томографическая картина респираторного дистресс-синдрома в отличие от обычного отека легких характеризуется следующими особенностями: альвеолярный отек развивается одновременно с интерстициальным, отечная жидкость скапливается в периферических отделах легких и не смещается под действием сил гравитации, на фоне уплотненной легочной ткани видны воздушные просветы бронхов; перибронхиальные и периваскулярные муфты, плевральный выпот отсутствуют, обратное развитие процесса медленное (1–2–3 недели).

Тромбоэмболия легочной артерии при травмах груди редкое, но грозное осложнение.

Инфекционные осложнения

К инфекционным осложнениям травмы груди относятся пневмонии, абсцессы легких, эмпиема

плевры, нагноение мягких тканей грудной стенки, остеомиелит костей грудной клетки, хондрит ребер, острый медиастинит, острый перикардит.

В отличие от ушиба и ранения легкого, изменения при компьютерной томографии во время развития пневмонии выявляются спустя несколько суток после травмы. Они имеют сегментарный характер и локализуются, как правило, в периферических отделах легких. Ателектазы отличаются от пневмонии возникновением в любые сроки после травмы, значительным уменьшением объема и однородным характером затенения ателектазированного сегмента, доли; компенсаторным увеличением объема и пневматизации смежных участков легкого, смещением средостения и диафрагмы, быстрым разрешением после восстановления бронхиальной проходимости. Отеки в отличие от пневмонии характеризуются быстрой динамикой и диффузностью изменений. О развитии пневмонии непосредственно в зоне ушиба или ранения легкого (так называемого пульмонита) свидетельствуют увеличение размеров выявлявшегося ранее сразу после травмы инфильтрата, повышение его плотности и однородности, появление рядом новых инфильтративных изменений.

Рис. 11.2. Закрытая травма грудной клетки

На аксиальной компьютерной томограмме в мягкотканном окне определяются переломы VII, VIII ребер по передней подмышечной области со смещением отломков (1), перелом тела левой лопатки (2), выраженная эмфизема мягких тканей передней поверхности груди, левосторонний гемоторакс (3)

1

2

2

Рис. 11.1. Травма грудной клетки. Пациент упал с высоты 5-го этажа

На обзорной рентгенограмме выявляются переломы V, VI, VII ребер слева (стрелки), пневмоторакс, ушиб легкого (жирная стрелка), подкожная и межмышечная эмфизема

1

1

2

3

Рис. 11.3. Травма грудной полости

На компьютерной томограмме в костном электронном окне определяется оскольчатый перелом V ребра слева по средней подмышечной линии со смещением отломка в грудную полость (1) и ранением легочной ткани, прилежащей к зоне перелома. Ушиб легочной ткани в S2 обоих легких (2)