Труфанов Г. Е., Митусова Г. М. (ред.) - Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов грудной полости - 2008
.pdf
КТ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
а |
б |
Рис 4.34. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого и левосторонний пневмоторакс
а, б—легочное электронное окно. Инфильтрат в S1+2 левого легкого с очагами различных размеров вокруг. Верхняя доля левого легкого частично коллабирована, в плевральной полости воздух (стрелка)
а |
б |
Рис 4.37. Туберкулема
а—легочное электронное окно; б—средостенное электронное окно. Мягкотканное образование в S2 правого легкого неправильной формы с волнистыми контурами, связанное соединительно-тканными тяжами с локально утолщенной костальной плеврой; в—легочное электронное окно. Единичный фибротизированный очаг рядом с туберкулемой, связанный соединительно-тканным тяжем с утолщенной плеврой (стрелки)
в
131
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
а |
б |
Рис 4.38. Туберкулема
а—легочное электронное окно; б—средостенное электронное окно.
Мягкотканное округлое образование в S3 левого легкого с четкими ровными контурами, прилежащее к неизмененной плевре, без очаговых изменений вокруг. Гиперплазия тимуса
а |
б |
Рис 4.39. Туберкулема
а—легочное электронное окно; б—средостенное электронное окно. Образование с неровным контурами в S4 левого легкого на фоне локального фиброза (а) содержит плотные обызвествляющиеся казеозные массы (б)—стрелка
Рис. 4.40. Кавернозный туберкулез легких
На обзорной рентгенограмме в прямой проекции в верхушке правого легкого выявляется тонкостенная полость и фибротизированные очаги отсева в левом легком (стрелка)
132
КТ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
а
б
в
Рис 4.41. Кавернозный туберкулез
а—легочное электронное окно. Тонкостенная полость в S1+2 левого легкого на фоне выраженных фиброзных изменений; б, в—легочное электронное окно. Тонкостенная небольшая «сухая» полость в S6 правого легкого, сообщающаяся с субсегментарным бронхом (стрелки)
а
б
в
Рис 4.42. Кавернозный туберкулез
а, б—высокоразрешающая КТ; в—МПР. Тонкостенная небольшая полость в S1+2 левого легкого, связанная грубыми фиброзными тяжами с локально утолщенной костальной плеврой (стрелки)
133
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
а |
б |
в |
г |
Рис. 4.43. Диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации и распада (БК+) с исходом в фибрознокавернозный туберкулез. На фоне туберкулеза у пациента развился амилоидоз внутренних органов
На обзорной рентгенограмме в прямой (а) проекции и линейной томограмме (б) выявляется двусторонняя туберкулезная диссеминация с формированием инфильтратов с распадом в верхней доле левого легкого и множественные небольшие полости распада в правом легком На обзорной рентгенограмме через 6 месяцев противотуберкулезной терапии (в) положительная динамика
Через 5 лет на обзорной рентгенограмме (г) в верхних долях обоих легких сформировались фиброзные каверны. Корни легких фиброзно деформированы, подтянуты кверху. Сердце каплевидной формы
134
КТ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Рис. 4.44. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
На обзорной рентгенограмме в прямой проекции в верхушках обоих легких выявляются ригидные сухие полости на фоне выраженных рубцовых изменений. Корни легких фиброзно деформированы, подтянуты кверху. Сердце каплевидной формы
135
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
а
б
в |
г |
д |
е |
Рис 4.45. Фиброзно-кавернозный туберкулез. Высокоразрешающая КТ
а, б, в, г, д—в S1+2, S6, 10 левого легкого определяются крупные толстостенные полости деструкции, связанные с расширенными бронхами. Полости разделены утолщенной до 5 мм междолевой плеврой, прилежат к утолщенной костальной плевре. В окружающей легочной ткани мелкие и средние очаги в толще внутридольковых и междольковых перегородок и небольшие полости деструкции. В правом легком множественные тонкостенные воздушные полости на фоне локального пневмофиброза. Средостение подтянуто влево. Левое легкое уменьшено в объеме; е—в базальном и язычковых сегментах левого легкого видны расширенные бронхи с толстыми стенками (цилиндрические бронхоэктазы) и очаги
136
КТ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Рис. 4.46. Цирротический туберкулез. Пациент болен более 20 лет, БК(+)
На обзорной рентгенограмме левое легкое уменьшено в объеме. В верхней доле левого легкого большая ригидная полость на фоне цирроза. Справа в верхней доле множественные фибротизированные очаги. Левый ребернодиафрагмальный синус облитерирован
137
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
а
б
в |
г |
д |
е |
Рис 4.47. Неинвазивный (вторичный) аспергиллез (аспергиллема) в туберкулезной каверне. СКТА
а—легочное электронное окно; б—средостенное электронное окно; в, г, д, е—МПР.
В S1 правого легкого выявляется тонкостенная полость, сообщающаяся с субсегментарными бронхами. Стенки полости не накапливают контрастное вещество. Внутри полости визуализируется мягкотканное образование причудливой формы, отделенное от стенок полости полосками воздуха—аспергиллема (стрелка)
138
Глава 5. КТИРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКАОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ
Опухоли легких подразделяют на:
I. Первичные, происходящие из собственных тканей органов дыхания:
1.Злокачественные опухоли:
– эпителиальные (рак);
– неэпителиальные (саркома).
2.Доброкачественные опухоли:
–возникают из слизистой оболочки дыхательных путей (аденомы, папилломы);
–из других тканей легкого (липомы, ангиомы, хондромы и т.д.).
II.Вторичные (метастатические), развивающиеся в результате переноса в легкие опухолевых клеток из других органов и тканей.
Клеточные типы рака легкого
ВОЗ разделила рак легкого на типы на основании их микроскопической картины. Большинство раков легкого были классифицированы по критериям ВОЗ на четыре гистологических типа:
1.Плоскоклеточная карцинома.
2.Аденокарцинома.
3.Мелкоклеточный рак.
4.Крупноклеточный рак.
Множество подтипов данных 4 основных типов раков легкого также были определены, большинство из них являются незначительными с радиологической или клинической точки зрения.
Классификация рака легкого и наиболее важные подтипы, определенные ВОЗ в 1999 году:
1.Преинвазивные поражения легкого.
2.Атипичная железистая гиперплазия.
3.Плоскоклеточная карцинома.
4.Аденокарцинома.
5.Бронхиолоальвеолярная карцинома.
6.Немуцинозная.
7.Муцинозная.
8.Мелкоклеточный рак.
9.Крупноклеточный рак.
10.Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома.
11.Железисто-плоскоклеточный рак.
12.Карцинома с полиморфными, саркоматоидными и саркоматозными элементами.
13.Карциноидные опухоли.
14.Типичная карциноидная опухоль.
15.Атипичная карциноидная опухоль.
16.Карциномы бронхиальных желез.
17.Аденоидная кистозная карцинома.
18.Мукоэпидермоидная карцинома.
Данные клеточные типы четко не определяются, так как более 50% опухолей легких являются смешанными. Цитологическое исследование редко позволяет определить специфический клеточный тип опухоли.
Цитологический диагноз рака легкого обычно ограничивается формулировкой в виде: крупноклеточной бронхогенной карциномы или мелкоклеточного рака.
Стадирование рака легкого
Стадирование рака легкого проводится в соответствии с международной TNM классификацией, которая основывается на следующих признаках:
139
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
•распространение и морфологическая картина первичной опухоли (Т);
•наличие или отсутствия метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (N);
•наличие или отсутствие отдаленных метастазов во внутренних органах и скелете (М).
Используя данную классификацию, можно определить взаимосвязь между стадией опухоли и выживаемостью пациентов после проведенного лечения.
TNM классификация рака легкого Т (первичная опухоль)
Т0—первичная опухоль не обнаружена Тis—карцинома «in situ»
Т1—опухоль:
А—3 см или меньше в наибольшем диаметре; В—окружена тканью легкого или висцеральной
плеврой; С—без признаков вовлечения долевых или бо-
лее крупных бронхов (расположенных проксимальнее).
Т2—опухоль:
А—3 см или более в наибольшем диаметре;
В—располагается в главном бронхе > 2 см дистальнее бифуркации трахеи;
С—прорастает в висцеральную плевру;
D—приводит к развитию ателектаза и обтурационного пневмонита, не захватывающих все легкое.
Т3—опухоль любого размера:
А—прорастает в грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард без вовлечения сердца;
В—располагается < 2 см от бифуркации трахеи, приводит к развитию ателектаза и обтурационного пневмонита, захватывающих все легкое.
Т4—опухоль любого размера, прорастающая в сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков.
А—наличие метастатического плеврита.
N (метастазы во внутригрудных лимфатических узлах):
N0—метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявлены.
N1—метастазы в лимфатические узлы ипсилатерального корня, включая прямое прорастание в них опухоли.
N2 –метастазы в ипсилатеральные лимфатические узлы средостения или бифуркационные лимфатические узлы.
N3—метастазы в контралатеральные лимфатические узлы средостения, противоположного корня легкого, надключичные лимфатические узлы с обеих сторон.
М (отдаленные метастазы):
М0—метастазов нет.
М1—отдаленные метастазы выявлены.
|
Стадии рака легкого |
|
|
Стадия |
TNM критерии |
|
|
I А |
T1,N0,M0 |
|
|
I В |
T2,N0,M0 |
|
|
II А |
T1,N1,M0 |
|
|
II В |
T2,N1M0 |
|
T3,N0,M0 |
|
|
III А |
T1,N2,M0 |
|
T2,N2,M0 |
|
T3,N1M0 |
|
T3,N2,M0 |
|
|
III В |
T1,N3,M0 |
|
T2,N3,M0 |
|
T3,N3,M0 |
|
|
IV |
M1 |
|
|
Первичная опухоль. КТ-семиотика
Т1 карцинома
Т1 карцинома обычно представляет собой небольшой периферический очаг (3 см или менее), окруженный тканью легкого. Эндобронхиальная Т1 карцинома ограничена долевым бронхом и не приводит к развитию ателектаза, распространяющегося до корня легкого. Это не характерный КТ-признак. Такие опухоли легко резецировать.
Т2 карцинома
Т2 карцинома может проявляться как в виде образования в легком, размером 3 см в диаметре, так и в виде эндобронхиального образования в главном бронхе на 2 см или более от бифуркации трахеи, приводящего к развитию ателектаза или обтурационного пневмонита, распространяющегося до корня легкого. Оба эти проявления характерны. Такие опухоли также легко резецировать.
Т3 карцинома
Т3 карцинома может проявляться в виде очага или образования, прорастающего в грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард, без вовлечения сердца и крупных сосудов (отличие от Т4). Также опухоль главного бронха, расположенная в 2 см от бифуркации и не распространяющаяся на нее. Приводит к развитию ателектаза или обтурационного пневмонита, захватывающих все легкое. Такие опухоли трудно резецировать.
140