Труфанов Г. Е., Митусова Г. М. (ред.) - Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов грудной полости - 2008

Патология плевры включает в себя большое количество патологических процессов. Наиболее

значимые из этих процессов можно разделить на:

–плевральный выпот,

–обызвествления плевры,

–новообразования плевры,

–пневмоторакс.

Рентгенодиагностика плеврального выпота

В вертикальном положении жидкость в плевральной полости в первую очередь скапливается в реберно-диафрагмальных углах (синусах) и наддиафрагмальном пространстве. Тупые ребернодиафрагмальные углы, выявляемые при рентгенографии, являются первым признаком наличия жидкости в плевральной полости.

Длятого,чтобынарентгенограммевпрямойпроекции латеральные реберно-диафрагмальные углы (синусы) выглядели тупыми, в них должно быть не менее 175 мл жидкости, и при количестве жидкости более 500 мл может не выявляться тупых латеральных синусов. На рентгенограмме в боковой проекции тупой задний реберно-диафрагмальный угол определяется при наличии в нем 75 мл жидкости.

При увеличении количества выпота он может создавать вогнутую линию Дамуазо, отделяя нижую долю легкого от грудной стенки. Так как медиально легкое фиксировано с помощью корня и нижней легочной связки, скопления жидкости в медиальных отделах обычно имеют меньший объем и их труднее выявить.

Скопления жидкости в медиальных отделах могут визуализироваться при массивном плевральном выпоте. Наиболее часто жидкость скапливается в задних бороздах, при этом утолщаются паравертебральные ткани. Данное скопление жидкости может быть треугольной формы, при этом имитируя коллапс нижней доли легкого.

Плевральный выпот также часто скапливается в наддиафрагмальном пространстве, при этом основание легкого смещается вверх. Данные скопления жидкости очень трудно выявить на рентгенограммах в прямой проекции, хотя определяются скопления жидкости в реберно-диафрагмальных углах. Слева увеличивается расстояние между куполом диафрагмы и газовым пузырем желудка более 1см.

Жидкость может распространяться вдоль косой и горизонтальной междолевых щелей. Это легко выявить на рентгенограммах в боковой проекции в виде утолщения междолевых щелей. На рентгенограммах в прямой проекции жидкость, распространяющаяся в заднелатеральной части косой междолевой щели, выглядит в виде дуговой тени, четко отграниченной медиально и снизу. Жидкость, распространяющаяся в латеральной части горизонтальной междолевой борозды, выглядит в виде тени в форме шипа розы (симптом «шипа»).

Массивные скопления жидкости в плевральной полости приводят к значительным или полным компрессионным ателектазам легкого, при этом средостение смещается в противоположную сторону. Признаки наличия жидкости на рентгенограммах в положении пациента на спине включают интенсивное равномерное затемнение соответствующего легочного поля, тупые латеральные реберно-

диафрагмальные углы, нечеткие контуры купола диафрагмы, утолщение околопозвоночных мягких тканей, обычно в нижних отделах гемиторакса, изза скопления жидкости в задних бороздах.

КТ-семиотика

Плевральный выпот обычно определяется в виде участков более низкой плотности (+10…+15HU), чем утолщенная плевра, консолидированная или коллабированная ткань легкого, которые накапливают контрастное вещество при контрастном усилении.

При сканировании в положении пациента на спине, свободная жидкость скапливается вдоль задней поверхности нижних долей легких. Толщина слоя плеврального выпота уменьшается в других отделах грудной полости, спереди и сверху. При увеличении количества жидкости увеличивается толщина слоя, при этом распространение происходит кпереди и вверх, а также вдоль междолевых щелей.

Когда свободная жидкость скапливается в плевральной полости, легкое уменьшается в объеме, но при этом сохраняет нормальную форму. Небольшой плевральный выпот бывает трудно отличить от утолщения плевры. При накоплении большого количества жидкости в плевральной полости она распространяется вдоль косой междолевой щели, смещая нижние доли медиально и кзади. В легочной ткани выявляются компрессионные ателектазы, при этом средостение смещается в здоровую сторону.

Жидкость в брюшной полости локализуется спереди и латерально от диафрагмы; латеральное смещение ножек диафрагмы не определяется.

Осумкованные плевриты

Осумкованный плеврит возникает в результате спаяния плевральных листков или появления выпота в ограниченной части плевральной полости, замкнутой вследствие имеющихся сращений, что препятствует свободному перемещению жидкости. Они часто возникают при экссудативных плевритах, с высоким содержанием белка. Они имеют веретенообразную или эллипсоидную форму.

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

В зависимости от характера жидкости в плевральной полости выделяют транссудаты и экссудаты. Это можно определить после проведения плевраль-

ной пункции. Другими специфическими причинами плевритов являются гемо- и хилоторакс.

Типичными причинами экссудатов являются: пневмонии с парапневмоническим выпотом, эмпиема, туберкулезный плеврит, новообразования, эмболия легочных артерий, системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит и системная красная волчанка), заболевания органов брюшной полости (панкреатит, абсцесс, хирургические вмешательства), синдром Дресслера (после перикардиотомии), асбестоз, синдром Меиг (Мeig’s), уремия, эндометриоз, реакции на лекарственные препараты и лучевая терапия.

Транссудаты не связаны с наличием патологических изменений в плевре. Они обычно возникают вследствие системных нарушений, связанных с дисбалансом гидростатического и онкотического давления в плевральной полости. В транссудате низкий уровень белка и диагностические критерии экссудата ему не свойственны.

Типичные причины транссудатов: хроническая сердечная недостаточность, заболевания перикарда, цирроз, беременность и роды, гипоальбуминемия, почечная недостаточность, нефротический синдром, перитонеальный диализ и микседема.

КТ точно не может определить содержание белка или удельный вес жидкости в плевральной полости по шкале Хаунсфилда, а, следовательно, отличить экссудат от транссудата.

Вид париетальной плевры при исследовании с контрастированием может помочь в определении характера выпота. Утолщение париетальной плевры и накопление в ней контрастного вещества в сочетании с плевральным выпотом свидетельствует о том, что это скопление жидкости является экссудатом. Данный признак выявляется в 60% случаев при экссудативном плеврите. Если утолщенная плевра не визуализируется, то плевральный выпот может быть как экссудатом, так и транссудатом.

Эмпиема обычно развивается при инфицировании плеврального выпота. Для диагностики эмпиемы необходимо выявить наличие гноя в плевральной полости. Хотя эмпиема чаще развивается при пневмонии, примерно в 10% случаев она возникает в отсутствие какого-либо заболевания легких.

До 75% бактериальных эмпием развиваются в результате анаэробной или смешанной (анаэробной и аэробной) инфекции. Анаэробные инфекции обычно вызываются: бактероидами, Fusobacterium, анаэробными и микроаэрофильными кокками и Clostridium. Аэробные инфекции обычно вызываются: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae и грамнегативными кишечными палочками. Туберкулезная инфекция также может вызвать развитие эмпиемы.

Эмпиема характеризуется наличием инфекционных микроорганизмов в плевральной жидкости; увеличением количества выпота; повышением количества лейкоцитов и полиморфно-ядерных клеток в плевральной жидкости; отложением фибрина на поверхности плевры; тенденцией к осумкованию.

У пациентов с пневмонией наличие ограниченного (осумкованного) плеврита позволяет наиболее вероятно предположить развитие эмпиемы.

Рентгено-семиотика

На рентгенограммах эмпиема обычно имеет веретенообразную форму и склонна выглядеть более массивной и четко отграниченной в одной проекции (например, в прямой проекции), чем в боковой. На рентгенограммах эмпиему, содержащую воздух, трудно или практически невозможно отличить от периферического абсцесса легкого, прилежащего к грудной стенке. Но отличать их крайне важно, так как при эмпиеме требуется дренирование (посредством торакостомии) и антибиотикотерапия, а при абсцессе достаточно только применения антибиотиков.

КТ-семиотика

Классические КТ признаки эмпиемы включают:

1.Эллиптическую или веретенообразную форму.

2.Неопределенную локализацию.

3.Четкое отграничение от окружающей ткани легкого.

4.Симптом «расслоения плевры» (контрастированная висцеральная и париетальная плевра разделяются скопленем жидкости между ними).

5.Утолщение плевральных листков (обычно равномерное при контрастировании контрастным веществом или воздухом).

6.Эмпиемы сдавливают и смещают прилежащую ткань легкого и сосуды.

Вотличие от эмпиемы, абсцесс легкого имеет округлую форму, нечеткие контуры, шероховатые стенки неравномерной толщины, разрушает ткань легкого без смещения сосудов.

Плевральные наслоения (стадия организации эмпиемы)

У пациентов с хронической эмпиемой разрастание фибробластов и организация могут вызвать распространенный плевральный фиброз и развитие неэластических фиброзных плевральных наслоений или фиброторакса. При этом развивается рестриктивный тип нарушения функции легких и уменьшение объема легкого («сжатое легкое»).

КТ-семиотика

При КТ определяется равномерное утолщение плевры. Кальцификация обычно носит локальный

характер на ранних стадиях заболевания, впоследствии может стать распространенной. Наиболее часто это встречается при туберкулезе.

Важный признак в диагностике фиброторакса при КТ — это уменьшение объема пораженного легкого.

Фиброторакс может возникать не только при хронической эмпиеме, но и при хроническом плеврите и воспалительном процессе без развития инфекции (то есть у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, асбестозом, уремией и гемотораксом.)

Кальцификация плевры

Кальцификация плевры может быть связана с плевральным фиброзом. Она определяется вместе с фибротораксом у пациентов с туберкулезом или бактериальной эмпиемой, гемотораксом или асбестозом. Часто сочетается с утолщением внеплеврального жирового слоя.

Опухоли плевры

Опухоли плевры по гистологической структуре и клиническому течению делят на доброкачественные и злокачественные. Злокачественные опухоли разделяют на первичные, исходящие из собственных тканей плевры, и метастатические. Первичные опухоли плевры называются мезотелиомами. Мезотелиомы могут быть доброкачественными и злокачественными.

Опухоли плевры происходят из париетальной или висцеральной плевры и обычно тесно связаны с ней.

Мезотелиома

Мезотелиома (также известная как злокачественная или диффузная мезотелиома) является высоко злокачественной, прогрессирующей опухолью с очень плохим прогнозом. Средний возраст людей, у которых диагностируется данное заболевание, составляет 60 лет. Симптомы включают боль в грудной клетке, одышку и снижение массы тела.

Мезотелиома подразделяется на эпителиальную (50 %), саркоматозную (25 %) и смешанную (25 %). При эпителиальном типе прогноз более благоприятный и он часто сочетается с наличием плеврита. Плеврит чаще небольшой по объему или вообще отсутствует при саркоматозном типе. Гистологически диагноз мезотелиомы поставить трудно, для этого требуется проведение не только цитологического исследования плевральной жидкости, но и биопсии с использованием специаль-

ных гистологических методик (для дифференцировки с аденокарциномой).

КТ-семиотика

Мезотелиома характеризуется выраженным и очаговым концентрическим утолщением плевры и вовлечением в патологический процесс междолевых щелей. Утолщенная плевра может быть тонкой и гладкой или иметь бугристые контуры. Единичные образования нехарактерны. На ранних стадиях заболевания утолщение плевры может быть локальным, а при прогрессировании оно становится распространенным, увеличивается его толщина и бугристость, а количество выпота уменьшается вследствие сращения плевральных листков.

Жидкость трудно отличить от опухоли при КТ, так как опухолевые узлы могут иметь очень низкую плотность. Накопление контрастного вещества плеврой и полипозиционное сканирование может помочь отличить опухоль от расположенных рядом скоплений жидкости. Наличие кальцификатов указывает на асбестоз. Может также выявляться кальцификация опухолевого узла.

Злокачественная мезотелиома обычно распространяется посредством инфильтрации плевры. Гематогенное метастазирование этой опухоли наблюдается у 50% пациентов.

Из-за утолщения плевры и инфильтрации средостенияпораженноелегкоеможетиметьнормальный объем, за исключением наличия массивного плеврита (симптом «фиксированного средостения»). Но чаще легкое уменьшено в объеме из-за уменьшения растяжения легкого в разные фазы дыхания. Может выявляться утолщение плевры, связанное с асбестозом.

Хотя мезотелиома наиболее часто выявляется вдоль латеральной грудной стенки, при распространении заболевания определяется утолщение медиастинальной плевры или концентрическое утолщение плевры. Пораженное легкое может быть уменьшено в объеме или фиксировано (в 40% случаев), при этом оно незначительно изменяется в размерах во время дыхания. Утолщение междолевых щелей, особенно нижней части косой щели, свидетельствует об опухолевой инфильтрации или развитии плеврита. Поражение междолевых щелей выявляется посредством КТ в 85% случаев.

Стадирование заболевания

Злокачественная мезотелиома имеет плохой прогноз. Средняя выживаемость составляет 1 год, а 5лет у очень небольшого процента больных. Пациентам выполняют экстраплевральную пневмонэктомиию, в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией. При этом выживаемость увеличивается только у пациентов с ранними стадиями заболевания.

Система стадирования мезотелиомы схожа с системой TNM, используемой для стадирования рака легких (таблица).

Локализованная фиброзная опухоль плевры раньше также известная как доброкачественная мезотелиома, не обязательно происходит из мезотелия и может быть как доброкачественной, так и злокачественной. Примерно 30% этих опухолей являются злокачественными, хотя они и имеют хороший прогноз. Данные опухоли не связаны с профессиональным асбестозом.

Локализованная фиброзная опухоль плевры обычно выявляется случайно при рентгенографии органов грудной полости. Несмотря на это, опухоль может сочетаться с гипогликемией (в 5% случаев), гипертрофической легочной остеоартропатией (в 1/3 случаев) или болью в грудной клетке. Данные симптомы исчезают после резекции опухоли.

КТ-семиотика

Они типично определяются как одиночные, с ровными контурами, четко отграниченные, больших размеров образования, соприкасающиеся с поверхностью плевры. Если образование небольших размеров, оно чаще образует тупой угол с поверхностью плевры; если оно большое, то угол острый. Эти опухоли могут определяться вдоль междолевых борозд, при этом имитируя осумкованный плеврит.

Может выявляться симптом «клюва» или «шипа» у пациентов с локализованными фиброзными опухолями, расположенными в проекции междолевых щелей.

Если при КТ определяются острые углы, выявляется небольшое утолщение расположенной рядом плевры. Данное утолщение может свидетельствовать о небольшом количестве жидкости