Труфанов Г. Е., Митусова Г. М. (ред.) - Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов грудной полости - 2008

Повреждения груди относятся к категории наиболее тяжелых травм как военного, так и мирного времени. Различают повреждения груди закрытые и открытые, а среди последних—огне-

стрельные и неогнестрельные.

Общая характеристика травм груди

В боевых условиях подавляющую часть травм груди составляют огнестрельные ранения.

Закрытые травмы

Закрытые повреждения груди возникают вследствие непосредственного воздействия «тупых» механических агентов. Чаще всего это происходит при дорожно-транспортных происшествиях и падении с высоты, реже—при производственных и бытовых травмах, стихийных бедствиях (землетрясениях), при воздействии взрывной волны.

По тяжести закрытые травмы груди варьируют от сравнительно легких в виде ушибов и гематом мягких тканей до тяжелых и крайне тяжелых, когда имеются повреждения костного каркаса грудной клетки и внутренних органов грудной полости.

Переломы костей при тяжелой закрытой травме груди имеются у 90% пострадавших. Они могут быть линейными или оскольчатыми, одиночными или множественными. Оскольчатые переломы ребер, как правило, сопровождаются повреждениями легких и плевры. Переломы нижних ребер могут сопровождаться разрывами диафрагмы, повреждениями печени и селезенки.

Повреждения легких при тяжелой закрытой травме наблюдаются в 65–70% случаев. Они име-

ют характер ушиба либо разрыва легочной ткани. Морфологическим субстратом ушиба легкого являются, в основном, кровоизлияния и дольковые ателектазы. Разрывы легочной паренхимы приводят к образованию полостей, заполненных кровью (гематоцеле) или воздухом (пневматоцеле). Обычно имеется сочетание этих двух видов повреждения легких.

Повреждения плевры при закрытой травме груди встречаются в 50%. Проявляются они, как правило, пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, значительно реже—подкожной, межмышечной, медиастинальной эмфиземой.

Повреждения средостения при закрытой травме груди, как правило, сочетаются с повреждениями костного каркаса груди, с повреждениями легких и плевры. Изолированные повреждения средостения при травме груди мирного времени не превышают 1,5%. Повреждения средостения возможны без повреждения и с повреждением медиастинальных органов. Первый вариант встречается редко. Характеризуется он кровоизлиянием в клетчатку средостения из поврежденных мелких сосудов.

Среди органов средостения при тяжелой закрытой травме груди наиболее часто повреждается сердце—до 30%. В механизме такого повреждения основное значение имеют прямой удар в грудь, резкое ускорение и торможение тела, компрессионный толчок со стороны легких и диафрагмы, резкое повышение давления в аорте и камерах сердца.

Повреждения грудной аорты при тяжелой закрытой травме груди встречаются в 5–10%. Большинство таких пострадавших погибает на месте травмы. Но треть из них все-таки доставляется в

лечебные учреждения, из которых 60–70% при соответствующем лечении выживают. В 90% случаев повреждения аорты локализуются в области ее перешейка, т. е. в участке между устьем левой подключичной артерии и местом прикрепления артериальной связки.

Трахея и главные бронхи при тяжелой закрытой травме груди повреждаются в 5%. Пищевод и грудной лимфатический проток при закрытой травме повреждаются исключительно редко.

Повреждения диафрагмы при тяжелой закрытой травме груди встречаются в 0,8–2,2%. Как правило, повреждается левая половина. Наряду с органами груди нередко травмируются также и органы живота, чаще всего печень и селезенка. Через большие разрывы левой половины диафрагмы в грудную полость могут проникать желудок, селезенка, петли тощей кишки, селезеночный угол толстой кишки, левая доля печени. При разрывах правой половины диафрагмы выхождение в грудную полость печени происходит редко.

Огнестрельные ранения

Огнестрельные ранения груди бывают одиночными и множественными, односторонними и двухсторонними. По виду ранящего снаряда различают пулевые и осколочные ранения, а в зависимости от характера раневого канала—сквозные и слепые. Но, пожалуй, наиболее важным моментом в характеристике огнестрельных ранений груди является состояние париетальной плевры. По этому критерию огнестрельные ранения груди подразделяются на проникающие, если целостность париетальной плевры нарушена, и непроникающие, если плевра не повреждена. В случаях непроникающих ранений повреждаются обычно лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких. При проникающих ранениях повреждение внутренних органов происходит очень часто, в связи с чем они являются гораздо более опасными для жизни пострадавших.

Неогнестрельные открытые ранения

Неогнестрельные открытые ранения наносятся холодным оружием. В зависимости от его вида различают ранения колотые, резаные, рубленые. Они могут быть как непроникающими, так и проникающими. В целом, неогнестрельные ранения отличаются небольшой зоной повреждения груди. Переломы костей грудной клетки редки, а если бывают, то обычно являются одиночными, имеют линейный вид или носят характер насечек; значительное смещение отломков отсутствует. Раневой канал при колото-резаных ранах узкий и, как правило, короткий. Кровоизлияние вокруг него незначительное. При проникающих ранениях среди органов грудной

полости чаще повреждаются легкие. Но надо иметь в виду достаточно большую частоту повреждений сердца и торакоабдоминальных ранений. Иногда в грудной клетке остаются обломки колющих, режущих орудий. С клинических позиций при неогнестрельных ранениях наибольшее значение имеют внутригрудные кровотечения, которые могут проявляться в виде гемоторакса, гемоперикарда, гемомедиастинума.

Повреждения плевры

Рентгенологическая и КТ-семиотика

Основными КТ-признаками повреждения плевры являются пневмоторакс, гемоторакс, пневмогемоторакс, отчасти—эмфизема мягких тканей грудной клетки и эмфизема средостения.

Пневмоторакс. Воздух в плевральную полость может проникнуть через раневое отверстие в грудной стенке или из поврежденного легкого. Информативность компьютерной томографии в выявлении воздуха составляет 100%.

Различают пневмоторакс закрытый, открытый и клапанный.

Закрытый пневмоторакс характерен для закрытой травмы груди. При открытой проникающей травме в момент ранения плевральная полость вскрывается, но затем, благодаря небольшим размерам раневого отверстия, смещению тканей и быстрому образованию кровяного сгустка, это отверстие часто закрывается и происходит разобщение плевральной полости с внешней средой. Возможны три типа закрытого пневмоторакса: с давлением ниже атмосферного, выше и равным ему. В первом случае количество воздуха в плевральной полости невелико. Спадение легкого выражено нерезко. Средостение смещено в сторону поражения. При давлении в плевральной полости выше атмосферного легкое резко коллабировано, его дыхательные экскурсии едва заметны. Средостение смещено в здоровую сторону, диафрагма опущена. Если давление в плевральной полости равно атмосферному, то легкое спадается частично, экскурсия его при дыхании отчетливая, средостение и диафрагма расположены обычно.

Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки или ране, раскрывающейся в момент вдоха («сосущий пневмоторакс»). Несмотря на то, что количество воздуха в плевральной полости и степень коллабирования легкого при открытом пневмотораксе могут быть меньшими, чем при закрытом, расстройства жизненных функций оказываются значительно более тяжелыми. В момент вдоха легкое на стороне ранения спадается

под давлением входящего через рану внешнего воздуха и расправляется в момент выдоха. Это парадоксальное дыхание приводит к тому, что во время вдоха отработанный воздух из пораженного легкого через трахею попадает в здоровое легкое, что приводит к снижению оксигенации крови и развитию гипоксемии. Кроме того, в здоровое легкое из поврежденной стороны поступают раневой детрит, кровяные сгустки, часто являющиеся причиной возникновения легочных осложнений. Непрерывные колебания внутриплеврального давления сопровождаются также значительными смещениями средостения, что отрицательно воздействует на сердце и крупные сосуды.

Клапанный пневмоторакс развивается в случаях поступления воздуха в плевральную полость из поврежденного легкого по вентильному механизму при закрытой травме груди, а также при проникающей открытой травме, но с закрывшимся раневым отверстием грудной стенки. Значительно реже клапанный пневмоторакс развивается при сосущих ранах грудной клетки, узкий раневой ход которых в момент вдоха раскрывается (и происходит засасывание внешнего воздуха), а в момент выдоха закрывается. При любом варианте с каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, давление в ней повышается, что может привести к возникновению напряженного пневмоторакса. При КТ исследовании определяются весьма характерные изменения: резкий коллапс легкого на стороне травмы, значительное смещение средостения в противоположную сторону, низкое стояние диафрагмы.

Гемоторакс

КТ-семиотика

При компьютерной томографии гемоторакс определяется как скопление однородной жидкости в плевральной полости с плотностными показателями 55–80 HU, причем, чем раньше срок выполненного исследования, тем выше плотностные показатели. В дальнейшем, по мере лизирования крови, отмечается уменьшение ее плотности.

Источником кровотечения в плевральную полость могут быть сосуды легкого, грудной стенки, средостения. Кровотечение из легочной паренхимы имеет склонность к самостоятельной остановке. Кровотечение из межреберных, внутренних грудных артерий или крупных сосудов средостения спонтанно, как правило, не прекращается и приводит к образованию прогрессирующего массивного гемоторакса.

По локализации выделяют реберно-диафраг- мальный, междолевой, парамедиастинальный и диафрагмальный гемоторакс. При наличии сраще-

ний может возникнуть осумкованный гемоторакс в любом отделе плевральной полости.

В 5–15% случаев кровь в плевральной полости при травме груди частично свертывается. Образовавшиеся сгустки при КТ дают более плотные образования в плевральной полости, с характеристиками 85–90HU, причудливой формы и различной величины. В условиях гемопневмоторакса сгустки крови при КТ могут частично возвышаться над горизонтальным уровнем жидкости (симптом «айсберга»), при изменении положения тела они смещаются.

При междолевом гемотораксе КТ-картина скоплений крови весьма характерна: однородное уплотнение линзообразной формы с ровными четкими контурами, располагающееся по ходу междолевых щелей, плотностью 55–70 HU.

Парамедиастинальные скопления крови в нижних отделах проявляются интенсивным равномерным уплотнением, прилежащим к средостению и диафрагме. При наличии крови и в верхнем отделе определяются такие же уплотнения, соединенные друг с другом в области корня легкого. Реже встречаются изолированные скопления крови в верхнем парамедиастинальном пространстве.

Диафрагмальный гемоторакс, при котором кровь скапливается равномерно над диафрагмой, четко дифференцируется от диафрагмы и печени на фоне легочных полей.

Осумкованный гемоторакс может сформироваться в любом отделе плевральной полости. Он бывает одиночным и множественным. Осумкование является следствием либо старых спаечных процессов, либо раннего, сразу после травмы выпадения из крови фибрина. КТ-картина характеризуется пристеночным уплотнением однородной плотности 55–70 HU в плевральной полости веретенообразной или округлой формы с четким внутренним контуром.

Гемопневмоторакс

КТ-семиотика

При этом в плевральную полость одновременно поступают кровь и воздух, что проявляется на КТ наличием горизонтального уровня жидкости и воздуха в плевральной полости. Диагностика этого состояния не вызывает затруднения.

Эмфизема

Межмышечная эмфизема проявляется характерным перистым рисунком с четкой контурацией отдельных групп мышц. Нередко газ распространяется также в мягкие ткани шеи и брюшной стенки. Эмфизема мягких тканей грудной клетки может возникнуть при проникающих ранениях, обычно

одновременно с пневмотораксом. Сама по себе она особой опасности не представляет, однако при значительной распространенности или быстром нарастании является одним из типичных признаков угрожающего жизни состояния—клапанного пневмоторакса. В редких случаях, когда плевральная полость облитерирована, воздух, минуя ее, поступает непосредственно в мягкие ткани груди. Пневмоторакс не развивается, а скопление газа в мягких тканях может достигать значительной степени.

Эмфизема средостения может развиваться при пневмотораксе вследствие повреждения медиастинальной плевры и при ранениях трахеи, главных бронхов, пищевода. Она часто вызывает тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятельности. На КТ-срезах медиастинальная эмфизема проявляется в виде лентовидных полос низкой плотности (–600…–1000HU), на фоне которых отчетливо контурируются органы средостения.

Повреждения легких

Повреждения легких по своему характеру подразделяются на ушибы, разрывы и ранения, а послед- ние—на ранения огнестрельные и колото-резано- рубленые.

КТ-семиотика

В большинстве случаев КТ-признаки огнестрельного ранения легкого определяются в виде единого участка уплотнения овальной или округлой формы, размерами 5–7 см с нечеткими расплывчатыми контурами. Центральный его участок, соответствующий зонам раневого канала, первичного травматического некроза и сплошного кровоизлияния, отличается однородностью и большей интенсивностью с плотностью 55–60 HU. Зияющий раневой канал в виде округлого снижения плотности определяется редко и только в тех случаях, когда сообщается с поврежденным крупным бронхом. Периферический отдел уплотнения, морфологической основой которого является зона вентиляционно-перфузионных нарушений, имеет неоднородный характер и меньшую КТ-плотность.

Колото-резаные ранения легких имеют вид овального или округлого уплотнения однородной структуры плотностью 65–80 HU с достаточно четкими контурами, размеры которого обычно не превышают 2–3 см. Эта картина соответствует особенностям морфологических изменений в легких при данном виде травмы, основу которых составляет узкий и короткий раневой канал, заполненный кровью.

Ушибы легких могут возникать как при закрытой травме груди, так и при огнестрельных

ранениях. Морфологическим субстратом ушибов легких являются кровоизлияния и вентиляционноперфузионные нарушения.

КТ-семиотика

Компьютерно-томографическая картина ушибов легких определяется степенью этих изменений, соотношением их выраженности между собой. Чаще всего (при локализованных ударах) ушибы легких имеют вид пристеночных альвеолярных уплотнений, которые могут прогрессировать до консолидации, полуовальной, полукруглой, треугольной, конусовидной формы размерами до 5–6 см. Центральная часть этих уплотнений, соответствующая зоне сплошного кровоизлияния, однородная и более интенсивная; периферические отделы (зона вентиляционно-перфузионных нарушений) менее плотные и неоднородные.

При распространенной травме возможны множественные ушибы легких. При большой силе удара повреждение может захватывать целую долю или даже большую часть всего легкого. В любом случае в окружающей зону ушиба легочной ткани нередко определяются множественные очаговые тени, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и ателектазы. При небольшой силе удара подобные изменения могут быть единственным отображением ушиба легкого.

Регрессия ушибов легких происходит постепенно. Обусловленные ими уплотнения становятся все более неравномерными, интенсивность их уменьшается. Полное разрешение в зависимости от размеров происходит в течение 1–4 недель либо с полным восстановлением структуры легочной ткани, либо с формированием локального пневмосклероза.

Разрывы легких, возникающие при закрытой травме груди, характеризуются образованием внутрилегочных полостей, заполненных кровью (гематоцеле) или воздухом (пневматоцеле). Как правило, они окружены зоной ушиба легочной ткани. Пневматоцеле при КТ отображается в виде воздушной полости диаметром не более 3 см в центре зоны ушиба, гематоцеле—полости, заполненной содержимым плотностью 55–70 HU. После исчезновения контузионных повреждений гематоцеле получает самостоятельное изолированное изображение как однородная тень правильной округлой формы с ровными четкими контурами. Пневматоцеле может трансформироваться в ложную воздушную кисту.

Повреждения средостения

Общими клиническими проявлениями повреждений средостения служат симптомы медиастиналь-