74. Паренхиматозная желтуха.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха - обусловлена нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами вследствие их повреждениях при различных патологических процессах, а также приобретенных и наследственных дефектах структуры гепатоцитов и ферментов, участвующих в метаболизме и транспорте билирубина в клетках печени.

Этиология

Действие этиологических факторов, вызывающих повреждение гепатоцитов (инфекция, токсические, лекарственные вещества, внутрипеченочный холестаз), наследственный дефект захвата, конъюгации и выведения билирубина из гепатоцита.

Патогенез

• Печеночная желтуха вследствие нарушения зах­вата билирубина гепатоцитом:

а) в резуль­тате уменьшения в печеночной клетке содержания белков Y (лигандина) и Z, обеспечивающих перенос билирубина через цитоплазматическую мембрану из крови в клетку (при белковом голодании);

б) из-за конкурен­тного торможения захвата билирубина (рентгеноконтрастными вещества­ми, медикаментами);

в) вследствие генетически детерминированного нарушения структу­ры мембраны васкулярного полюса гепатоцитов (изменение проницаемости мембраны), отщепления в ней свободного билирубина от связи с альбумином и переноса билирубина в гепатоцит (при наследствен­ном синдроме Жильбера — Мейленграхта). Вторично не происходит конъюгация билирубина и возникает непрямая гипер- билирубинемия. В моче и кале снижается содержание стеркобилина (из-за нарушения об­разования глюкуронидов билирубина в гепатоцитах) и их производных в желчных канальцах и кишечнике.

• Печеночная желтуха вследствие нарушения экс­креции билирубина из гепатоцита в желчевыводящие пути - при

  • изменении проницаемости билиарной части цитоплазматической мембраны печеночной клетки,

  • цитолизе гепатоцитов,

  • разрыве желч­ных канальцев,

  • сгущении желчи

  • закупорке внутрипеченочных путей (внутрипеченочный холестаз).

Изолированное нарушение выведения конъюгированного билирубина возникает при наследственных синдромах Дубина — Джонсона (с выраженной пигментацией печени из-за накопления в ней субстратов типа меланина вследствие сниженной экскреторной функции гепатоцита) и Ротора, когда в крови увеличивается содержание связанного билирубина — прямая гипербилирубинемия, отмечается билирубинурия и в то же время пониженное выделение стеркобилина с калом и мочой.

Чаще уменьшение выделения билирубина сочетается с нарушением его захвата, внутриклеточного транспорта, конъюгации гепатоцитом.

При повреждении печеночных клеток возникает сообщение между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь и частично в желчевыводящие пути. Метаболизм и функции печеночных клеток нарушаются.

При гепатоцеллюлярной и холестатической разновидности печеночной желтухи резко снижается экскреция конъюгированного билирубина в желчь, он поступает из патологически измененных гепатоцитов в кровь, возникает прямая гипербилирубинемия. В крови повышается уровень свободного билирубина, что связано со снижением захвата, внутриклеточным транспортом свободного билирубина и его связыванием в глюкурониды. Попадание в кровь вместе с желчью желчных кислот обусловливает развитие холемического синдрома.

Насыщенный желтый цвет мочи объясняется повышенным содержанием в ней прямого билирубина и уробилина.