1.6. АТЕРОСКЛЕРОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Атеросклероз — это хроническое, генетически детерминированное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, преимущественно среднего и крупного калибра, характеризующееся субинтимальным локальным или диффузным утолщением стенок сосудов в результате аккумуляции там атерогенных липопротеидов, разрастания соединительной ткани и образования фиброзно-атероматоз- ных бляшек, приводящим к снижению эластичности, сужению или окклюзии просвета сосуда и нарушениям вследствие этого регионарного (мозгового, коронарного, почечного, абдоминального, в артериях конечностей) кровообращения.

Развитие атеросклероза и скорость его прогрессирования определяются наличием факторов риска: возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с преждевременной менопаузой), гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, ожирение, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), нервно-психическое напряжение, неблагоприятная наследственность, гипофункция щитовидной железы, хронические воспалительные процессы в сосудистой стенке, ассоциированные с персистенцией вирусов герпеса, хламидий, хеликобактера, цитомегаловируса, вируса гепатита, и многие другие заболевания.

Возможность развития и прогрессирования атеросклероза определяется несколькими механизмами: нарушением метаболизма липидов (дислипидемией), состоянием сосудистой стенки (преимущественно эндотелия), а также функциональной активностью макрофагов, тромбоцитов и некоторых других клеток.

Человек в сутки получает с пищей около 300—400 мг холестерина, и

около 700 мг холестерина синтезируется в печени. Минимальное количество холестерина синтезируется в кишечнике и в почках. В течение суток около 450 мг холестерина превращается в желчные кислоты, такое же количество удаляется с фекалиями, небольшая часть холестерина удаляется из организма сальными железами и идет на синтез гормонов. Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в печени и в кишечной стенке. В крови холестерин и триглицериды циркулируют в виде сферических макромолекулярных комплексов (частиц), содержащих также фосфолипиды, белки и эфиры холестерина (липопротеиды). Эти частицы в соответствии с размерами и плотностью подразделяются на 5 основных классов. Самые крупные из них — хиломикроны — переносят триглицериды и небольшое количество холестерина из стенки кишечника в кровь. Синтезированный в печени холестерин поступает в кровь в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). В крови под влиянием липопротеидлипазы, локализованной преимущественно на эндотелии, ЛПОНП расщепляются до липопротеидов промежуточной плотности (ЛППП), которые под влиянием печеночной липопротеидлипазы превращаются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). Последние содержат максимальное количество холестерина и являются наиболее атерогенными. Они интенсивно захватываются печеночными клетками и периферическими тканями, в том числе макрофагами. Поступление липопротеидов низкой и промежуточной плотности в печеночную клетку — опосредованный процесс. Количество рецепторов в печеночной клетке генетически детерминировано, и при их недостатке возникает один из вариантов наследственной гиперхолестеринемии. В печени из липопротеидов низкой плотности образуются липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

литики, α-адреноблокаторы), антагонисты ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы ангиотензин-кон- вертирующего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II), антиоксиданты (витамины Е и С, селен) и антигипоксанты.

Синдромно-патогенетическая физиотерапия больных с атеросклерозом сосудов любой локализации направлена на купирование ишемии во внутренних органах (антигипоксические и антиоксидантные методы) и коррекцию липидного обмена (гиполипидемические методы), коагуляционного потенциала, уменьшение иммунного компонента поражения эндотелия (иммунокорригирующие методы).

Остальные задачи физиотерапии связаны с преобладающей локализацией поражения сосудов (коронарных, мозговых, почечных, сосудов конечностей) и соответственно с патогенезом тех заболеваний, при которых этот процесс имеет место. Это лечение синдрома цефалгии методами, усиливающими тормозные процессы в ЦНС (седативные методы), устранение неирогуморальной дизрегуляции АД, дисбаланса основных гормональных систем и коррекция активности гипофизарно-адренало- вой системы (гипотензивные методы), снижение артериальной гипертензии путем модуляции тонуса и строения резистивных и крупных артерий (сосудорасширяющие методы) и устранение почечной дисфункции (мочегонные методы).

Физические методы лечения должны носить генерализованный характер действия, обеспечивая синд- ромно-патогенетический эффект на уровне целостного организма. Локальные методики (на область сердца, головного мозга и др.) применяются при конкретных нозологических формах (ИБС, недостаточность мозгового кровообращения и др.) и дополняют противосклеротическое действие органонеспецифических методов.

Физические методы лечения больных с атеросклерозом

Гиполипидемические методы: электро-

сонтерапия, гальванизация печени, лекарственный электрофорез никотиновой кислоты, йода, гепарина, метионина; трансцеребральная УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, йодобромные ванны, питьевое лечение минеральными водами, пелоидотерапия.

Иммунокорригирующие методы: лекарст-

венный электрофорез кальция, иммуномодуляторов, ЛОК, радоновые ванны, инфракрасная лазеротерапия вилочковой железы1.

Гипокоагулирующие методы: лекарст-

венный электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов, низкочастотная магнитотерапия области сердца, йодобромные ванны, ЛОК2.

Антигипоксические и антиоксидантные

методы: лекарственный электрофорез (витаминов С, Е); оксигенобаротерапия, нормобарическая гипокситерапия, красная лазеротерапия, кислородные ванны, озоновые ванны, воздушные ванны, длительная малопоточная кис-

лородотерапия, круглосуточная аэротерапия2, 3.

Сосудорасширяющие методы: гальвани-

зация, лекарственный электрофорез вазодилататоров, сауна4.

Гиполипидемические методы

Гальванизация печени улучшает метоболизм печеночной ткани, активирует гидролиз триглицеридов и хиломикронов, их ресинтез. Используют поперечную методику по 15—20 мин, ежедневно; курс 10—20 процедур.

Лекарственный электрофорез (1 % раствор никотиновой кислоты, 2,5 % раствор калия или натрия йодида, 5000-10 000 ЕД гепарина - вводят с катода; 1—2 % раствор метонина — вводят с анода). Никотиновая кисло-

1 См. раздел 1.2.

2См. раздел 1.1.

3См. раздел 1.4.

4См. раздел 1.5.

71

та способствует образованию в печени из ЛПНП желчных кислот и ЛПВП. Под влиянием йода повышается липопротеиназная активность крови. Гиполипидемическое действие гепарина связано с повышением активности липопротеиновой липазы эндотелия сосудов жировой ткани, участвующей в выведении хиломикронов из крови. Метионин способствует синтезу холина, с недостаточным образованием которого связаны нарушение синтеза фосфолипидов из жиров и отложение в печени нейтрального жира. Параметры процедур аналогичны используемым при гальванизации. Лекарственный электрофорез йода, гепарина осуществляют по методике Вермеля (с межлопаточного электрода), никотиновой кислоты, метионина — по поперечной методике на печень. Сила тока до 10 мА, в течение 10—15 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Электросонтерапия оказывает влияние на нейрогуморальную регуляцию липидного обмена, воздействует на трофо- и эрготропные функции надсегментарного аппарата вегетативной нервной системы, усиливает синтез АКТГ, снижающего мобилизацию жира. Используют прямоугольные импульсы тока с частотой 5—40 имп/с, по 30—40 мин, ежедневно; курс 12—15 процедур.

Инфракраснаялазеротерапия.Облучение печени вызывает повышение активности печеночной липопротеидлипазы, которая гидролизует сложноэфирные связи между глицерином и остатком жирной кислоты, а также разрывает углеродные связи в гидрофобном хвосте жирной кислоты. Облучают ежедневно поля по переднебоковой поверхности печени, на поле от 2 (импульсные лазеры) до 5 мин (лазеры непрерывной генерации). Выходная мощность на торце генератора до 60 мВт. У импульсных лазеров частота генерации импульсов должна быть 50—1000 Гц (при минимальной мощности). Курс лечения 10—15 процедур.

ТрансцеребральнаяУВЧ-терапияпо- вышает активность тиреотропного гормона гипофиза. Следующий за этим выброс Т3 и Т4 активирует биологическое окисление, не влияя на фосфорилирование. Энерготраты возрастают вдвое при том же уровне синтеза АТФ. Это повышение компенсируется активацией липолиза. Используют УВЧ-поле только с частотой 27,12 МГц, битемпорально, мощность 15—20 Вт, по 5— 7 мин, ежедневно; курс 5—6 процедур.

Йодобромные ванны. Повышение транспорта ионов йода внутрь клеток тканей с жировой дистрофией восстанавливает нарушения, связанные с избыточным накоплением ионов кальция. За счет ионов йода повышаются активность липопротеидлипазы, окисление углеводов. Используют йодобромную воду с концентрацией йода не менее 10 мг/л, температура индифферентная, по 10—15 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Пелоидотерапия активизирует ферментные системы, участвующие в образовании ЛПВП из ЛПНП. Применяют сульфидные иловые и сапропелевые грязи по аппликационной методике на область печени спереди и паравертебрально на соответствующие сегменты, при температуре грязи 38—40 °С, по 20—30 мин; ежедневно; курс 10—12 процедур.

Лечение питьевой водой (углекислой гидрокарбонатно-сульфатной ка- льциево-магниевой) понижает уровень холестерина и триглициридов. Гидрокарбонатные ионы тормозят цАМФ-зависимое фосфорилирование липолитических и гликолитических ферментов. Сульфатные ионы активируют микросомальную энзимную систему печени. Ионы магния участвуют в обмене углеводов и белков, являясь коферментом ряда ключевых энзимов гликолиза и протеолиза. Ионы калия стимулируют дефосфорилирование углеводов, обеспечивая абсорбцию углеводов на внутриклеточных мембранах и последующий гликолиз и гликогенолиз. Лечебную

воду употребляют 3 раза в день до еды из расчета 3 мл/кг массы тела на прием; курс 3—4 нед.

Показания и противопоказания к физиотерапии больных с атеросклерозом коронарных артерий, санатор- но-курортному лечению, меры физиопрофилактики приведены в разделе 1.1.

Санаторно-курортное лечение

См. раздел 1.1.

Физиопрофилактика

Липидный генотип закладывается в первые месяцы жизни человека, поэтому первичную профилактику атеросклероза надо начинать в раннем возрасте. В случае стабильной стенокардии напряжения у взрослых больных ИБС проводят вторичную профилактику, направленную на торможение клинических проявлений заболевания, влияние на факторы риска, которые на равных сосуществуют с причинными механизмами заболевания.

Профилактику ожирения проводят с помощью гидрокинезотерапии, сауны, душей высокого давления, подводного душа — массажа, кишечных промываний, лечения питьевыми минеральными водами, вибровакуумтерапии, бальнеотерапии (углекислые, сероводородные ванны), терренкура, талассотерапии.

Для профилактики гипергликемии назначают электросонтерапию, амплипульстерапию, лазеротерапию, питьевые минеральные воды (ессентуки, смирновская, боржом), мониторное очищение кишечника, бальнеотерапию (углекислые ванны).

Учитывая, что ЛПНП и ЛПОНП приобретают аутоантигенные свойства, индуцируя образование антител, а также что образование продуктов распада структур артериальной стенки в результате ее атеросклеротического повреждения приводит к развитию иммунного ответа, к физиопро-

филактике следует отнести и методы коррекции иммунологических нарушений (ЛОК, АУФОК, спелеотерапию, радоновые ванны).

Список литературы

Казаков В.Ф., Серебряков В.Г. Бальнеотерапия ишемической болезни сердца. — М.: Медицина, 2004. — 256 с.

Клячкин Л.М., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов: Руководство для врачей.— М., 2000.— 308 с.

Князева Т.А. Медицинская реабилитация больных после лечения ишемической болезни сердца//Медццинская реабилитация. В 3 т. Москва — Пермь, 1998. - Т. 3. - С. 93-145.

Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней/Под ред. Л.А.Серебриной, Н.Н. Середюка, Л.Е. Михно. - Киев, 1995. - 528 с.

Николаева Л.Ф., Сорокина Е.И Реабилитация больных с ишемической болезнью сердца//Медицинская реабилитация. В 3 т. Москва — Пермь, 1998. - Т. 3. - С. 3-92.

Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии. — М.: Медицина, 1989. - 384 с.

Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Практическое руководство по физиотерапии. - СПб., 2005. - 416 с.

Тесты1

1. Физиотерапию можно назначать при:

а) гипертонической болезни II стадии, атеросклерозе коронарных артерий, мерцательной аритмии, тахисистолической форме Н II степени;

б) гипертонической болезни II стадии, гипертоническом кризе;

в) гипертонической болезни II стадии, предсердной экстрасистолии (редкой);

г) гипертонической бо, езни II стадии, атеросклеротическом кардио-

1 Ответы в конце книги.

10. Физиотерапия больных ИБС не показана при.

а) стабильной стенокардии напряжения III функционального класса;

б) стенокардии напряжения IV ФК; в) нестабильной стенокардии;

г) стабильной стенокардии напряжения III ФК, недостаточности кровообращения IIА стадии (Н IIА);

д) стабильной стенокардии напряжения III ФК, мерцательной аритмии нормосистолической формы,

НI стадии.

11.Физиотерапия в лечении больных ИБС не показана при:

а) атриовентрикулярной блокаде II степени;

б) недостаточности кровообращения НА стадии; в) стабильной стенокардии напря-

жения II ФК, редких приступах стенокардии покоя;

г) редких желудочковых экстрасистолах; д) блокаде правой ножки пучка Гиса.

12. Лазеротерапия может быть назначена больным ИБС при стабильной стенокардии напряжения:

а) только I—II ФК; б) I-III ФК;

в) I-IV ФК;

г) III ФК с частыми приступами стенокардии покоя.

13. Низкочастотная магнитотерапия показана больным ИБС при стабильной стенокардии напряжения:

а) только I—II ФК; б) I-III ФК;

в) I-IV ФК;

г) II ФК при атриовентрикулярной блокаде II степени;

д)III ФК, недостаточности кровообращения III стадии.

14. Дециметроволновая терапия может быть назначена больным ИБС при стабильной стенокардии напряжения:

а) I—IV ФК;

б) I-III ФК;

в) I-II ФК;

г) IV ФК, недостаточности кровообращения IIБ стадии;

д) II ФК с пароксизмальной тахикардией.

15. Выберите оптимальное назначение больному ИБС со стабильной стенокардией напряжения III ФК:

а) электрофорез коронарорасширяющих препаратов на область сердца поперечно; б) электрофорез новокаина на

«воротниковую зону»; в) сероводородные ванны;

г) низкочастотная магнитотерапия (место на проекцию сердца);

16. При ИБС со стабильной стенокардией напряжения IV ФК с признаками гиперкоагуляции максимальным лечебным эффектом обладают:

а) сухие углекислые ванны; б) электрофорез нитроглицерина

на переднюю грудную стенку слева; в) электрофорез лидокаина по

кардиальным зонам; г) аутотрансфузия лазером облученной крови;

д) ДМВ-терапия по рефлекторносегментарной методике.

17. Электрофорез нитроглицерина на переднюю грудную стенку слева может быть назначен больным ИБС при:

а) стабильной стенокардии напряжения I—II ФК;

б) стабильной стенокардии напряжения III—IV ФК;

в) стабильной стенокардии напряжения II ФК, мерцательной аритмии, тахисистолической формы Н I стадии;

г) нестабильной стенокардии напряжения.

18. Выберите наиболее подходящий физический метод лечения больного с ИБС (стабильная стенокардия напряжения III ФК с редкой предсердной экстрасистолией Н I стадии):

а) ДМВ-терапия местно на область сердца; б) электрофорез коронарорасши-

ряюших средств на область сердца; в) электрофорез новокаинамида

по транскардиальной методике; г) общие серовородные ванные; д) высокочастотная магнитотерапия на грудную клетку слева сзади.

19. При ИБС со стабильной стенокардией III ФК, Н IIА стадии допускается проведение:

а) общих сероводородных ванн; б) общих радоновых ванн; в) общих углекистых ванн; г) сухих углекислых ванн.

20. Назначьте оптимальный физический метод лечения больного ИБС (стенокардия напряжения II ФК), обострение заболевания у которого связано с обострением шейно-груд- ного радикулита:

а) диадинамотерапия паравертебрально в нижнешейном и верхнегрудном отделах позвоночника;

б) низкочастотная магнитотерапия верхнегрудного отдела позвоночника; в) диадинамотерапия на область

грудной клетки слева спереди;

г) низкочастотная магнитотерапия на область грудной клетки слева спереди;

д) лазеротерапия по кардиальным зонам.

21. Для лечения больного ИБС со стабильной стенокардией применяют лазеротерапию с использованием:

а) красного излучения; б) инфракрасного излучения;

в) обоих указанных выше диапазонов.

22. Назовите показание для общего ультрафиолетового облучения в острой фазе ревматизма:

а) тяжелые поражения сердца с нарушением кровообращения II—III стадии;

б) тяжелые поражения почек; в) кахексия; г) гипертиреоз; д) полиартрит.