Применение пцр в урогинекологической практике

Наиболее эффективно и экономически обосновано использование метода в урогинекологической практике для выявления ВПЧ, хламидиоза, микоплазмозов, хронической гонореи, герпеса, гарднереллеза.

В гинекологии ПЦР-анализы – обязательная диагностическая процедура, входящая в профиль обследований различных женских заболеваний, в первую очередь, для диагностики широкого спектра заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Так методами ПЦР может быть диагностировано большинство инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) (табл. 5).

Большинство вышеперечисленных инфекций протекает со схожей симптоматикой и может приобретать затяжное, хроническое течение, что приводит к развитию осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза, нарушение репродуктивной функции, осложнения в процессе беременности и др.).

Таблица 5

Возбудители урогенитальных инфекций

Патогенные микроорганизмы возбудители ИППП	Условно-патогенные микроорганизмы урогенитального тракта
Treponema pallidum	Mycoplasma homnis
Neisseria gonorrhoeae	Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis	Ureaplasma parvum
Mycoplasma genitalium	Gardnerella vaginalis
Trichomonas vaginalis	Candida spp.
Вирусы герпеса (HSV 1,2)	Другие микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом
Вирусы папилломы человека (HPV)

Воспалительный процесс урогенитального тракта может протекать с участием нескольких возбудителей. При этом этиологические агенты, вызвавшие инфекционный процесс, могут быть выявлены только на основании прямых лабораторных методов.

Основные клинические синдромы и урогенитальные инфекции

Уретрит – воспалительное заболевание мочеиспускательного канала. За развитием уретрита стоят патогенные микроорганизмы, возбудители ИППП – гонококки, хламидии, трихомонады, вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, а также условно-патогенная флора. Традиционно при диагностике уретрита используются мазки, полученные из дистального отдела уретры, где чаще всего локализован воспалительный процесс. В тоже время инфекция может распространяться на верхние отделы уретры, недоступные для получения с помощью стандартной процедуры. В этом случае исследование первой порции мочи с помощью высокочувствительного метода амплификации нуклеиновых кислот может способствовать выявлению возбудителя и установлению этиологии инфекции.

Цервицит – воспаление слизистой оболочки шейки матки. Инфекционный цервицит чаще возникает при заболеваниях, передающихся половым путём. Его могут вызывать хламидии (Chlamydia trachomatis), гонококки (Neisseria gonorrhoeae), ВПГ, трихомонады (Trichomonas vaginalis), реже - другие микроорганизмы.

Бактериальный вагиноз (БВ) – инфекционный невоспалительный синдром различной этиологии, обусловленный резким снижением перекись-продуцирующих лактобактерий и замещением их кокко-бациллярной микроаэрофильной (G. vaginalis) и анаэробной (Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Atopobium vaginae и др.) флорой. БВ не относится к ИППП, а является проявлением дисбиоза влагалищного биотопа. Маркерами бактериального вагиноза является снижение лактофлоры и увеличение Gardnerella vaginalis. Лактобактерии формируют своеобразный барьер на пути распространения патогенных микробов.

Проблемы патологического состояния шейки матки привлекает к себе большое внимание врачей-гинекологов ввиду высокой распространенности и трудности диагностики.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – широко распространенная и очень вариабельная группа вирусов, обладающих онкогенным потенциалом. Вирусы папилломы передаются только при тесном контакте с инфицированным или пораженным эпителием. Клетками-мишенями для ВПЧ являются эпителиоидные клетки кожи и слизистой оболочки. Вирусы могут оказывать на эпителий продуктивное и трансформирующее воздействие. При продуктивном воздействии возникают доброкачественные новообразования, при трансформирующем – дисплазии тяжелой степени, прогрессирующее развитие которых приводит к раку. Среди генитальных типов особенно актуальными являются типы вируса, обладающие высокой трансформирующей активностью по отношению к эпителиальной клетке и способные провоцировать развитие злокачественных новообразований, в том числе, рака шейки матки.

Не каждая инфицированная женщина заболевает раком. По литературным данным, до 90% случаев инфицирования ВПЧ заканчиваются спонтанным выздоровлением, однако в 10% случаях развивается персистирующая инфекция, которая и запускает механизмы злокачественной трансформации эпителиальных клеток.

Интеграцией вирусной ДНК в геном клетки хозяина и ее опухолевая трансформация чаще возникает при ослаблении иммунной системы, при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенными или инфекционными агентами (вирус простого герпеса 2 типа, Ch. trachomatis, цитомегаловирусы и др.).

В последние годы получены новые данные на молекулярном уровне, подтверждающие онкогенность вируса папилломы. Установлено, что белки Е6 и Е7, кодируемые HPV, способны вызывать клеточную трансформацию. Показано, что белок Е7 взаимодействует с клеточным белком р53, супрессором трансформации клеток, и вызывает его деградацию, что открывает путь к перерождению инфицированной вирусом клетки, неконтролируемому делению измененных клеток и приводит к образованию обширных участков пораженного эпителия шейки матки. Наличие белка Е7 в цервикальных пробах может рассматриваться как однозначное свидетельство начавшегося процесса малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ.

Прогнозы по поводу онкогенной трансформации при инфицировании вирусом зависят от типа вируса и физического состояния его ДНК.

Лабораторная диагностика папилломовирусной инфекции, направленная на раннее выявление носительства вируса, является важным инструментом, позволяющим контролировать распространение инфекции и своевременно назначать комплексные лечебно-профилактические мероприятия, предупреждающие развитие онкологических осложнений. Однако использование этого метода приводит к некоторой гипердиагностике, т.к. примерно в 80 % случаев инфицирование ВПЧ имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса. В связи с этим положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака.

Вирус папилломы человека подразделяется на две большие группы. Первая вызывает образование папиллом. Вторая ассоциируется с предопухолевыми заболеваниями и раком шейки матки. Поэтому при наличии фоновых заболеваний шейки матки и присутствии вируса папилломы человека высокого канцерогенного типа повышается вероятность опухолевых заболеваний шейки матки. В таком случае необходимо ежегодное профилактическое обследование, включающее кольпоскопию и онкоцитологическое исследование соскоба с шейки матки. Кроме того, необходимо проведение лечения, направленного на укрепление общего и местного иммунитета и нормализацию микрофлоры влагалища.

ПЦР диагностика хламидийной, микоплазменной и герпесвирусной инфекций является актуальной для акушерско-гинекологической практики, неонатологии, педиатрии, урологии, венерологии, нефрологии, пульмонологии, офтальмологии, неврологии. Материалом для вышеперечисленных возбудителей могут служить аспираты, носоглоточные смывы, соскобы из зева, моча, мазки из уретры, вагины и цервикального канала, соскобы клеток конъюнктивы и спинномозговая жидкость.

Chlamydia trachomatis вызывает урогенитальную хламидийную инфекцию. Первоначальным очагом инфекции чаще всего является слизистая уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин. Кроме того, Ch. trachomatis может поражать и другие слизистые, покрытые цилиндрическим эпителием (прямая кишка, конъюнктива глаза и глотка). Ch. trachomatis могут обнаруживаться в синовиальной жидкости.

Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным назначением лечения. Ch. trachomatis может являться одной из причин развития вторичного бесплодия у женщин. Показано, что выделяемый хламидиями при хроническом течении заболевания белок теплового шока, сходный по своему аминокислотному составу с человеческим, способен вызывать аутоиммунные процессы в области органов малого таза и развитие бесплодия. Кроме того, Ch. trachomatis может привести к появлению антиспермальных антител, что является еще одной причиной бесплодия.

У новорожденных от матерей, больных урогенитальным хламидиозом, может развиваться хламидийный конъюнктивит, уретрит, вульвовагинит, артрит и поражения других органов.

Гонорея – инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, возбудителем которого является гонококк (Neisseria gonorrhoeae). В большинстве случаев заражение происходит при половом контакте. Как правило, источником заражения бывают женщины, т.к. у них заболевание может протекать бессимптомно и трудно диагностируется. Бытовой способ заражения заражение (через белье, полотенце, мочалку, посуду, воду в бассейне) встречается крайне редко, т.к. гонококковая инфекция не может существовать вне организма человека и, кроме того, бытовой способ заражения не дает возможности необходимому количеству гонококков попасть в организм.

Все половые партнеры больного гонореей должны пройти обследование, а в случае необходимости, и лечение. Отсутствие каких-либо симптомов венерической болезни еще не означает, что ее нет. Подтвердить отсутствие гонококковой инфекции можно только лабораторно. Без соответствующего лечения возможны серьезные поражения органов малого таза.

Заражение новорожденного возможно от больной матери в процессе родов. У детей, зараженных во время родов гонококком, поражаются глаза, что может приводить к слепоте.

Трихомониаз – заболевание мочеполового тракта, возбудителем которого является трихомонада (Trichomonas vaginalis). В последнее время трихомониаз получил широкое распространение. Чаще всего им заболевают женщины детородного возраста от 16 до 35 лет. Большой процент больных составляют лица, страдающие другими венерическими заболеваниями и часто меняющие половых партнеров.

Заражение трихомониазом происходит в основном половым путем, бытовым путем заразиться практически невозможно. Однако в сперме, моче и воде возбудитель остается жизнеспособным в течение 24 часов. У больных или у тех, кто перенес эту инфекцию, вырабатываются сывороточные и секреторные антитела, которые указывают на возбудителя, но иммунитета на трихомонадную инфекцию не развивается.

Диагностика трихомониаза осуществляется на основании клинических признаков и лабораторных исследований. Для получения более точного результата применяется сразу несколько методов, а материал для изучения берется из различных очагов воспаления.