Самусев 1

Средний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis medius) начи­нается от большого и малого рогов подъязычной кости. Мышечные пуч­ки веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю по­верхность глотки, где срастаются с мышечными волокнами противопо­ложной стороны. Верхний край среднего констриктора накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего сжимателя глотки.

Нижний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начи­нается на латеральных поверхностях щитовидного и перстневидного хрящей. Мышечные пучки его расходятся веерообразно назад и книзу, горизонтально и кверху, прикрывая нижнюю половину среднего конст­риктора, а затем срастаются с пучками такой же мышцы противопо­ложной стороны на задней поверхности глотки. Нижние мышечные во­локна этого констриктора глотки заходят на заднюю поверхность нача­ла пищевода.

Вследствие срастания мышечных пучков сжимателей правой и ле­вой сторон на задней поверхности глотки по срединной линии образу­ется шов глотки (raphe pharyngis).

К продольным мышцам глотки — поднимателям глотки относятся шилоглоточная и небно-глоточная мышцы. Шилоглоточная мышца на­чинается от шиловидного отростка височной кости и идет книзу и кпе­реди, проникая между верхним и средним констрикторами, и заканчи­вается в стенке глотки. Часть пучков этой мышцы достигает верхнего края щитовидного хряща.

Мышцы глотки принимают участие в акте глотания. При поступ­ления пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднима­ют глотку кверху, а сжиматели глотки, сокращаясь последовательно сверху вниз, проталкивают его по направлению к пищеводу.

224

Рис. 127. Мышцы глотки; вид сзади.

1 — глоточно-базилярная фасция (fascia pharyngobasilaris); 2 — верхний сжиматель глотки (т. constrictor pharyngis superior); 3 — шилоглоточная мышца (m stylopharyngeus); 4 — шипоподъя-зычная мышца (m. stytohyoideus); 5 — средний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis medius); 6 — подъязычная кость (os hyoideum); 7 — нижний сжиматель глотки (m. constrictor pharyngis inferior); 8 — шов глотки (raphe pharyngis); 9 — пищевод (esophagus); 10 — медиальная крыповид-ная мышца (m. pterygoideus medialis).

180

ПИЩЕВОД

Пищевод (esophagus) представляет собой узкую мышечно-слизи-стую трубку длиной 25-30 см, сдавленную в переднезаднем направ­лении. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, затем проходит через грудную полость, диафрагму и на уровне X-XI грудно­го позвонка открывается в желудок. Топографически выделяют три ча­сти пищевода: шейную, грудную и брюшную.

Шейная часть пищевода (pars cervicalis) длиной 5-8 см располага­ется на уровне от VI шейного до II грудного позвонка, левее срединной линии, позади трахеи. Задняя поверхность пищевода соприкасается с предпозвоночной фасцией, которая покрывает тела шейных позвонков, а боковые — с общими сонными артериями и возвратными гортанны­ми нервами.

Грудная часть (pars thoracica) длиной 15-18 см проходит сначала в верхнем, а затем в заднем средостении. В верхнем средостении до уровня IV грудного позвонка впереди грудной части пищевода находится тра­хея, а в заднем средостении — перикард. Ниже V грудного позвонка пищевод располагается справа, затем слева и спереди от грудной аор­ты, а непосредственно над диафрагмой — спереди и слева от нее. На уровне IV-V грудных позвонков впереди пищевода находятся дуга аор­ты, а также левый главный бронх. В верхнем отделе грудной части пи­щевод граничит с левой, а в нижнем отделе — с правой средостенной (медиастинальной) плеврой. На передней и задней поверхностях в ниж­нем отделе пищевода располагаются левый и правый блуждающие не­рвы.

Короткая, длиной 1 -3 см, брюшная часть (pars abdominalis) нахо­дится под диафрагмой и прикрыта спереди левой долей печени.

По ходу пищевода отмечаются три сужения: первое — на уровне VI-VII шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод, вто­рое — на уровне IV-V грудного позвонка, где пищевод прилежит к зад­ней поверхности левого бронха, и третье — на уровне прохождения пищевода через диафрагму.

На поперечном разрезе (рис. 128) пищевод представляет собой труб­ку диаметром 2,0-2,5 см. Стенка органа состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизис­тая оболочка органа образует продольные складки и покрыта многослой­ным плоским неороговевающим эпителием. В толще ее и подслизистой основе находятся слизистые железы. Мышечная оболочка в верхней трети состоит из поперечнополосатых мышечных волокон, нижние две трети пищевода представлены гладкими миоцитами, которые образуют два слоя: внутренний циркулярный и наружный продольный. Адвентици-альная оболочка покрывает шейную и грудную части органа, брюшная часть покрыта висцеральным листком брюшины. В адвентиции распо­лагаются нервное и венозное сплетения пищевода.

226

Рис. 128. Пищевод.

А — общий вид; Б — поперечный разрез; 1 — трахея (trachea); 2 — пищевод (esophagus); 3 — аорта (aorta); 4 — желудок (ventriculus); 5 — слизистая оболочка (tunica mucosa); 6 — подслизис-тая основа (tela submucosal 7 — мышечная обопочка (tunica muscularis), 8 — адвентициальная оболочка (tunica adventitial

182

ЖЕЛУДОК

Желудок (vcntriculus, gaster) в виде объемистого мешковидного образования располагается в верхней левой части брюшной полости под диафрагмой и печенью так, что вход в желудок (кардиальное отверс­тие) лежит на уровне X-XI грудных позвонков, а выходное отверстие привратника — на уровне XII грудного или I поясничного.

В желудке выделяют несколько частей: входной отдел, или карди-альную часть (pars cardiaca), дно (fundus ventriculi), тело (corpus ventriculi) и выходной отдел, или привратннковую (пилорическую) часть (pars pylorica). Последняя в свою очередь делится на широкую часть — при-вратниковую пещеру и более узкую — канал привратника, за которым следует двенадцатиперстная кишка. Вогнутый верхний край желудка на­зывается малой кривизной (curvatura ventriculi minor), а нижний (выпук­лый) — большой кривизной (curvatura ventriculi major). Кроме того, у же­лудка выделяют переднюю стенку (paries anterior), направленную кпере­ди и кверху, и заднюю (paries posterior), обращенную кзади и книзу.

Дно желудка находится под левым куполом диафрагмы. Передняя стенка в области кардиальной части, дна и тела соприкасается с диаф­рагмой, в области малой кривизны — с висцеральной поверхностью левой доли печени; небольшой участок стенки прилежит к париеталь­ной брюшине передней стенки живота. Задняя стенка прилежит к попе­речной ободочной кишке и ее брыжейке, к селезенке. Позади тела же­лудка забрюшинно расположены надпочечник и верхний полюс левой почки, а также поджелудочная железа. Малая кривизна обращена к ниж­ней поверхности печени, большая — к селезенке. В указанном положе­нии орган фиксируют связки: печеночно-желудочная (lig. hepato-gastricum); желудочно-ободочная (lig. gastrocolicum) и желудочно-селе-зеночная (lig. gastrolienale). От большой кривизны книзу брюшина об­разует широкую, спускающуюся до малого таза складку — большой сальник (omentum majus). Печеночно-желудочная и печеночно-двенад-цатиперстная связки образуют малый сальник (omentum minus).

Стенка желудка состоит из внутреннего (слизистого), среднего (мы­шечного) и наружного (серозного) слоев. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, ямочки и поля, покрыта однослойным призматическим эпителием и содержит огромное количество желудоч­ных желез, состоящих из главных, париетальных и слизистых клеток (рис. 129, В). Под слизистой оболочкой с подслизистой основой нахо­дится мышечная оболочка, состоящая из трех слоев гладких мышечных волокон: внутреннего слоя косых волокон, среднего — кругового и на-р>'жного — продольного. У выхода из желудка круговой слой мышеч­ных волокон образует значительное утолщение — сфинктер приврат­ника (m. sphincter pylori). Серозная оболочка покрывает желудок со всех сторон. Тонкая подсерозная основа отделяет серозную оболочку от мышечной.

182

Рис. 129. Желудок.

А — вид снаружи; Б — вид изнутри; 1 — пище­вод (esophagus); 2 — дно желудка (fundus ventriculi); 3 — тело желудка (corpus ventriculi); 4 — большая кривизна желудка (curvatura ventriculi major); 5 — привратниковая (пилори-ческая) часть (pars pylorica); 6 — привратник (pylorus); 7 — малая кривизна желудка (curvatura ventriculi minor); 8 — кардиальная часть (pars cardiaca); 9 — складки желудка (plicae ventriculi). В — слои стенки органа: 10 — слизистая оболочка (tъnica mucosa): 11 — же­лудочные железы; 12 — подслизистая основа (tela submucosa); 13 — мышечная оболочка (tъnica muscularis); 14 — серозная оболочка (tъnica serosa).

229

ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка (intestinum tenue) длиной 2,5-5,5 м располагается в центральной части брюшной полости. В ней выделяют безбрыжееч­ную часть — двенадцатиперстную кишку и брыжеечную часть — то­щую и подвздошную кишку.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum; рис. 130) длиной 17-21 см, располагается сразу за пилорической частью желудка, охватывая в виде подковы головку поджелудочной железы. В связи с этим выделяют верх­нюю часть, нисходящую, горизонтальную и восходящую части. Начало кишки находится на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, конец — на уровне 11-111 поясничных позвонков.

Верхняя часть (pars superior) длиной 4-5 см, соприкасается вверху с квадратной долей печени, впереди — с желчным пузырем, вни­зу — с головкой поджелудочной железы, сзади — с воротной веной, об­щим желчным протоком. Начинаясь от привратника, она идет вправо и несколько кзади и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior), переходя в нисходящую часть.

Нисходящая часть (pars descendens) длиной 8-10 см, располагается вдоль правого края тел I—III поясничных позвонков. К нисходящей части сзади прилежат нижняя полая вена и правая почка, а спереди — корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее пра­вый изгиб. В нисходящую часть на медиальной стенке открываются общим устьем на большом (фатеровом) сосочке общий желчный про­ток и проток поджелудочной железы. Выше часто находится малый со­сочек, на котором располагается отверстие добавочного протока под­желудочной железы. На уровне III поясничного позвонка нисходящая часть резко поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатипер­стной кишки (flexura duodeni inferior).

Горизонтальная часть (pars horizontalis) длиной 6-8 см, располагается сначала почти горизонтально, пересекая спереди ниж­нюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восхо­дящую часть (pars ascendens). Последняя длиной 4-7 см, идет косо вверх впереди брюшной аорты и, образуя крутой изгиб влево и книзу, переходит в тощую кишку.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Слизис­тая оболочка выстлана однослойным призматическим каемчатым эпи­телием и образует круговые складки, густо покрытые пальцеобразны­ми выростами (рис. 131) — кишечными ворсинками (villi intestinales). В подслизистой основе верхней половины органа располагаются харак­терные только для двенадцатиперстной кишки сложные трубчато-аль-веолярные дуоденальные железы, а в нижней части, в собственной пла­стинке слизистой оболочки, — трубчатые кишечные крипты (либеркю-новы железы). Мышечный слой состоит из внутреннего (циркулярно­го) и наружного (продольного) слоев гладких мышечных клеток. Сна­ружи двенадцатиперстная кишка покрыта адвентицией, а серозный слой покрывает кишку только спереди.

230

Рис. 130. Двенадцатиперстная кишка и окружающие ее органы.

1 — верхняя часть (pars superior); 2 — нисходящая часть (pars descendens); 3 — горизонтальная часть (pars horizontalis); 4 — нижняя полая вена (v. cava inferior); 5 — мочеточник (ureter); 6 — почка (геп); 7 — брюшная аорта (aorta abdominalis); 8 — восходящая часть (pars ascendens); 9 — поперечная ободочная кишка (colon transversum); 10 — поджелудочная железа (pancreas)- 11 — селезенка (lien); 12 — пищевод (esophagus).

Рис. 131. Строение кишечной ворсинки (полусхема).

1 — эпителий ворсинки; 2 — кровеносные капиппяры; 3 - центральный млечный сосуд; 4 — артериальный сосуд; 5 — венозный сосуд; 6 — под слизистое сосудистое сплетение.

185

Брыжеечная часть тонкой кишки (рис. 132) длиной 4-6 м распо­лагается в нижнем этаже брюшной полости, ниже поперечной ободоч­ной кишки, удерживается брыжейкой (mesenterium). Проксималь­ный отдел тонкой кишки (примерно 2/5) называется тощей кишкой, ос­тальная часть (3/5) — подвздошной кишкой.

Тощая кишка (jejunum) диаметром 3,5-4,5 см, начинается от две-надцатиперстно-тощего изгиба, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка (ileum) диаметром 2,5-3 см, является продол­жением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной поло­сти и заканчивается в области правой подвздошной ямки илеоцекаль-ным отверстием в слепой кишке.

Стенки тощей и подвздошной кишки устроены так же, как и двенадцатиперстной кишки (см. рис. 132). Слизистая оболочка выстла­на однослойным призматическим каемчатым эпителием и образует круговые складки (plicae circulares) числом до 700-900. Длина каждой складки составляет 1/2 1/3 окружности кишки, высота их око­ло 6-8 мм. Высота складок уменьшается по направлению от тощей киш­ки к подвздошной. Поверхность слизистой оболочки покрыта много­численными (4-6 млн) выростами — кишечными ворсинками высотой 0,2-1,2 мм, которые значительно увеличивают всасывающую поверх­ность слизистой оболочки. Основу ворсинки (см. рис. 131) составляет соединительная ткань собственной пластинки слизистой оболочки, со­держащая гладкие мышечные клетки, а также клетки лимфоцитарного ряда. В ее центральной части расположен лимфатический капилляр — млечный синус, вокруг которого, ближе к поверхности ворсинки, про­ходят кровеносные сосуды. Между ворсинками на поверхности слизис­той оболочки открываются устья многочисленных (около 150 млн) труб­чатых кишечных желез, секретирующих кишечный сок.

В собственной пластинке слизистой оболочки тощей кишки располагаются многочисленные одиночные лимфоидные узелки, кото­рые в подвздошной кишке образуют до 25-30 крупных скоплений — групповых лимфоидных узелков (noduli lymphatici aggregati) — Пейеро-вых бляшек.

В подслизистой основе проходят многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Мышечная оболочка образована внут­ренним круговым и наружным продольным слоями. В месте перехода подвздошной кишки в слепую круговой слой утолщен. Наружный слой стенки тонкой кишки образован серозной оболочкой, располагающей­ся на тонкой субсерозной основе. Брюшина подходит к кишке с одной стороны, поэтому у тощей и подвздошной кишки выделяют покрытый брюшиной гладкий свободный край и противоположный ему брыжееч­ный, где брюшина, покрывающая кишку, переходит в брыжейку. Меж­ду листками брыжейки к кишке подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды.

186

Рис. 132. Брыжеечная часть тонкой кишки.

А — общий вид; Б — поперечный разрез стенки органа; 1 — слизистая оболочка (tunica mucosa); 2 — подслизистая основа (tela submucosa); 3 — мышечная оболочка (tunica muscularis); 4 — се­розная оболочка (tunica serosa); 5 — брыжейка (mesenterium); 6 — фуговая складка (plica бrcularis); 7 — ворсинки кишки (villi intestinales); 8 — групповые лимфоидные узелки (noduli lymphatici aggregati).

233

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar; рис. 133) — самая крупная железа (масса около 1500 г). Печень расположена в основном в правом подреберье и в надчревной части, под куполом диафрагмы, прикрепляясь к ней с по­мощью серповидной и венечной связок. В своем положении печень удер­живается также малым сальником, нижней полой веной, прилегающи­ми снизу желудком и кишечником.

Серповидная связка (lig. falciforme) делит диафрагмальную повер­хность печени на две доли: большую правую (lobus hepatis dexter) и левую (lobus hepatis sinister), а сзади соединяется с венечной связкой. На диафрагмальной поверхности органа имеется сердечное вдав­лен и е, на висцеральной поверхности — легкие вдавления от органов, к которым прилежит печень: двенадцатиперстной кишки, правой поч­ки, надпочечника, правого изгиба ободочной кишки.

На висцеральной поверхности печени выделяются три борозды: две продольные и соединяющая их поперечная, которые делят эту по­верхность печени на доли: правую, левую, квадратную (lobus quadratus) и хвостатую (lobus caudatus). В поперечной борозде расположены ворота печени, через которые проходят сосуды (собственная печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосу­ды), нервы и общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), в который впадает пузырный проток (ductus cysticus), образуя вместе об­щий желчный проток. Последний открывается в нисходящий отдел две­надцатиперстной кишки. В правой продольной борозде, в передней ча­сти расположен желчный пузырь (vesica fellea), служащий резервуа­ром для желчи, а в задней части — нижняя полая вена. В передней части левой продольной борозды лежит круглая связка печени, а в зад­ней — остаток венозного протока, соединяющего в период внутриут­робного развития воротную и нижнюю полую вены.

По своему строению печень — это сложно разветвленная трубчатая железа, выводными протоками которой являются желчные протоки. Она состоит из долек (lobuli hepatis) диаметром 1-2 мм, которые образованы печеночными клетками (гепатоцитами), расположенными в виде ради­альных пластинок (балок) вокруг центральной вены (см. рис. 133, Б, В). Каждая долька оплетена густой сетью капилляров из систем печеночной артерии и воротной вены, проникающих внутрь дольки между рядами радиально расположенных печеночных клегок. Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, сливаясь, образуют поддольковые вены, несущие кровь в печеночные вены (притоки нижней полой вены).

Между печеночными клетками долек расположены желчные капил­ляры, или ходы, которые за пределами долек соединяются в междоль-ковые проточки; последние, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки, формирующие правый и левый печеночный протоки. В области ворот печени они сливаются в общий печеночный проток.

186

Б

Рис. 133. Печень.

А — вид спереди: 1 — левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum); 2 — левая доля печени (lobus hepatis sinister). 3 — серповидная связка (lig. falciforme); 4 — круглая связка (lig. teres); 5 — желчный пузырь (vesica fellea); 6 — правая доля печени (lobus hepatis dexter); 7 — венечная связ­ка (lig. coronarium).

Б — вид снизу: 1 — желчный пузырь; 2 — квадратная доля (lobus quadratus); 3 — круглая связка; 4 — левая доля печени; 5 — ворота печени (porta hepatis); 6 — печеночная артерия; 7 — хвостатая доля (tobus caudatus); 8 — нижняя полая вена; 9 — правая доля печени; 10 — портальная вена; 11 — пузырный проток (ductus cysticus).

В — долька печени (схема): 1 — клетки печени; 2 — центральная вена (vena centralis); 3 — желч­ный проточек (ductulus biliferus); 4 — междольковая вена (v interlobularis); 5 — желчный каналец; 6 — междольковая артерия (а interlobularis).

235

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancrcas; рис. 134) представляет собой удлиненной формы орган, расположенный позади желудка, на уровне XI—XII нижних грудных и 1—II поясничных позвонков, отделяется от желудка сальниковой сумкой. Масса железы 70-80 г, дтина 16-18 см, толщина 1-2 см. Различают головку, тело и хвост железы. Головка под­желудочной железы (caput pancreatis) расположена на уровне I—III по­ясничных позвонков, окружена двенадцатиперстной кишкой и приле­гает к ее вогнутой поверхности. Кзади от головки располагается ниж­няя полая вена, спереди ее пересекает брыжейка поперечной ободоч­ной кишки. Через головку проходит общий желчный проток. На грани­це ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы.

Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть — хвост желе­зы. Передняя поверхность обращена в сторону сальниковой сумки, зад­няя прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и чревному сплетению, а нижняя поверхность направлена вниз и кпереди Эти по­верхности органа отделены друг от друга соответствующими тремя кра­ями.

Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis ) достигает ворот селезенки. Позади него находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки. Передняя и нижняя поверхности поджелудочной железы покрыты брюшиной (экстраперитонеальное положение). Своей длин­ной осью орган расположен почти поперечно, причем большая часть находится слева от позвоночного столба, проецируясь в области под-чревья и левого подреберья.

По строению это трубчато-альвеолярная железа. Она состоит из ботьшого числа долек, протоки которых впадают в расположенный вдоль органа выводной проток поджелудочной железы (duetus pancreaticus), открывающийся в двенадцатиперстную кишку на се большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конеч­ном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной желе­зы (m. sphineter duetus pancreatici). Через головку железы проходит так­же добавочный проток поджелудочной железы, который открывается в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке, на расстоянии 2-3 см от ее большого сосочка; иногда добавочный проток анастомозирует с глав­ным протоком железы. Наряду с основными клетками железистых до­лек (экзокринная часть), вырабатывающими поджелудочный сок, в па­ренхиме органа до 1,5 млн скоплений клеток — панкреатических ост­ровков (островки Лангерганса-Соболева), не связанных с выводными протоками, а выделяющих секреты (инсулин, глюкагон и др.) в кровь (эндокринная часть органа).

187

Рис. 134. Поджелудочная железа.

А — вид спереди; Б — вид сзади; 1 — общий желчный проток (ductus choledochus); 2 — тело железы (conpus pancreatis); 3 — выводной проток железы (ductus pancreaticus); 4 — хвост железы (cauda pancreatis); 5 — головка железы (caput pancreatis); 6 — нисходящая часть двенадцатипер­стной кишки (pars descendens duodeni); 7 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки (pars ascendens duodeni); 8 — двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis); 9 — устье протока поджелудочной железы; 10 — устье добавочного протока; 11 — аорта; 12 — нижняя полая вена; 13 — желчный пузырь; 14 — пузырный проток.

237

ТОЛСТАЯ КИШКА

Толстая кишка (intestinum crassum; рис. 135-138) располагается в брюшной полости и полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 1,7 м, диаметр равен 4-6 см, в конечном отделе — около 4 см. Она начинается в подвздошной ямке и заканчивается заднепроходным (аналь­ным) отверстием. Состоит из трех отделов: слепой кишки с червеобраз­ным отростком, ободочной и прямой кишки. В свою очередь в ободоч­ной кишке выделяют восходящую ободочную кишку, поперечную обо­дочную кишку, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную ободоч­ную кишку.

Слепая кишка (caecum; см. рис. 135) представляет собой началь­ную расширенную часть толстой кишки, ниже места впадения подвздош­ной кишки в толстую. Располагается в правой подвздошной ямке, име­ет длину 6-8 см и диаметр 7,0-7,5 см. Покрыта брюшиной со всех сто­рон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет.

Передняя поверхность слепой кишки прилежит к передней брюш­ной стенке, задняя — к подвздошной и большой поясничной мышцам. Соприкасается с петлями тонкой кишки, правым мочеточником, а при низком расположении — с органами малого таза.

На медиальной поверхности слепой кишки открывается илеоце-кальным отверстием (ostium ileocaecale) подвздошная кишка. Отверстие представляет собой расположенную почти горизонтально щель высотой 1-3 см и шириной 3-4 см, ограниченную сверху и снизу двумя выступающими в полость кишки складками, которые формиру­ют илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis). Складки соединяются по краям уздечками. В толще складок клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры стенки тол­стой кишки.

Несколько ниже илеоцекального клапана на заднемедиальной поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отрост­ка, ограниченное нередко полулунной складкой. Червеобразный от­росток (аппендикс) (appendix vermiformis) представляет собой вы­рост слепой кишки длиной 2-20 см (в среднем 8 см) и диаметром 5-10 мм. Он покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Харак­терная особенность строения аппендикса — значительное развитие лим-фоидной ткани в его слизистой оболочке и подслизистой основе. В ме­дицинской практике встречаются случаи воспаления червеобразного отростка (аппендицит), поэтому необходимо хорошо представлять его топографию. Чаще всего червеобразный отросток расположен в правой подвздошной ямке и может иметь нисходящее, латеральное или восхо­дящее направление.

189

Рис. 135. Слепая кашка.

А — вид спереди; Б — вид изнутри; 1 — сальниковые отростки (appendices epiploicae); 2 — выпя­чивания кишки (haustrae coli); 3 — свободная лента (tйnia libйra); 4 — конечный отдел тонкой кишки; 5 — червеобразный отросток (appendix vermrformis); 6 — отверстие червеобразного отро­стка (ostium appendicis vermiformis); 7 — илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecale); 8 — илео­цекальный клапан (valva ileocaecalis); 9 — подвздошная кишка (ileum).

239

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens; см. рис. 136), дли­ной 15-20 см, является продолжением слепой кишки вверх. Располага­ется в правом отделе живота, прилегает сзади к квадратной мышце по­ясницы и правой почке, медиально — к большой поясничной мышце и петлям подвздошной кишки, спереди — к передней брюшной стенке, латерально — к правой стенке брюшной полости. Подойдя к висцераль­ной поверхности правой доли печени, кишка резко поворачивает влево, образуя правый изгиб (flexura coli dextra), а затем переходит в поперечную ободочную кишку. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков (расположена мезоперитонеально).

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) длиной 30-60 см, начинается от правого изгиба ободочной кишки и заканчивается в области ее левого изгиба (flexura coli sinistra), где переходит в нисходящую ободочную кишку.

Кишка лежит в брюшной полости поперечно, в виде дуги, выпук­лостью направленной книзу. Сверху к поперечной ободочной кишке, ее правому изгибу, прилежит печень, к левому изгибу — желудок и селе­зенка, снизу — петли тонкой кишки, сзади находятся двенадцатиперст­ная кишка и поджелудочная железа; спереди кишка прилежит к пере­дней брюшной стенке (при пустом желудке). Положение поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зависит от типа телосложения, длины кишки, возраста. Покрыта брюшиной со всех сторон (располо­жена интраперитонеально), имеет брыжейку, при помощи которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) длиной 10-30 см, начинается от левого изгиба ободочной кишки и идет вниз до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Располагается в левом отделе брюшной полости, задней повер­хностью прилегая к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки, подвздошной мышце (в левой подвздошной ямке); пере­дняя поверхность соприкасается с передней брюшной стенкой. Справа от кишки находятся петли тощей кишки, слева — левая брюшная стен­ка. Брюшина покрывает нисходящую ободочную кишку спереди и с боков (мезоперитонеалъное положение).

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) длиной 15-60 см, расположена в левой подвздошной ямке от уровня гребня под­вздошной кости до крестцово-подвздошного сустава. Соприкасается с петлями тонкой кишки, мочевым пузырем, маткой и яичником. На уровне крестцово-подвздошного сустава переходит в прямую кишку. Кишка образует две петли, форма и величина которых вариабельны. Брюшина покрывает сигмовидную ободочную кишку со всех сторон, образуя бры­жейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке (интрапери-тонеальное положение).

240