Ярская-Смирнова.Романов.СА
.pdf
Тема 2.1 |
81 |
ющее, в частности, добиться общего согласия относительно того, кого не следует допускать в отделение.
Медбратьям приходилось завоевывать уважение пациентов, профессиональных притязаний как таковых было недостаточно. Пациенты, ощущавшие недостаток клинического внимания, находили действенные рецепты для его усиления. Многие пациенты проявляли себя отличными переговорщиками, полностью задействовавшими каркас правил, на котором держалась жизнь отделения и больницы в целом и, таким образом, укреплявшими уважение к себе и собственную идентичность. Блом-Купер рекомендовал больнице смену ее организационной культуры на терапевтическую, не задаваясь, однако, вопросом, о том, может ли какая-нибудь терапия (и до какой степени) излечивать психопатические расстройства личности. За пределами внимания официального отчета осталось то, как сами пациенты определяют терапию. Исследовавшиеся нами пациенты приветствовали проявления маскулинности со стороны медперсонала, тогда как отчет Блома-Купера рассматривал эту характеристику как реакционную. И снова официальный отчет игнорировал реальную сложность этой культурной ценности1.
В приведенном примере исследование носит прикладной характер. Ричман сформулировал целый ряд рекомендаций для улучшения отношений в отделении и работы клиники в целом. Его статья привела к изменению профессиональных и социальных отношений к людям с психиатрическим диагнозом.
Прикладные аспекты медицинской антропологии. Интерес к прикладным аспектам медицинской антропологии существовал с самого начала существования этой дисциплины. Существует две отрасли прикладной медицинской антропологии – клиническая антропология и антропология сферы здравоохранения. Клиническая отрасль медицинской антропологии известна благодаря тому, что она использует объяснительные модели, чтобы проанализировать концептуальные различия между восприятием болезни и заболевания у врачей и пациентов. Клинические прикладные антропологи работают в биомедицинских учреждениях с медицинскими работниками и услугами, они также принимают участие в подготовке будущих медиков. Здесь нет какой-либо одной-единственной теоретической позиции, но этот подход можно интерпретировать как антропологическую теорию и методы, посвященные вопросам здоровья, болезни и здравоохранения.
1 Ричман Д. Социальный порядок палаты для психопатов (Пер. с англ. И. Ф. Девят-
ко) // Социологический форум . Т. 2. N 1. (Январь 1999) http://ecsocman.edu.ru/db/msg/13153
82 |
Модуль 2 |
Клинические медико-антропологические исследования очень разнообразны, включая микроуровневый анализ выбора медицинских услуг или услуг здравоохранения, верования и убеждения, связанные с болезнями, такие события жизненного цикла, как рождение ребенка, менопауза, влияние культурных установок, ценностей и практик на стремление выздороветь, сохранить или восстановить здоровье, статистика заболеваемости и здоровья, опыт заболевания (например, исследование опыта перенесения боли), интеракции целителя и пациента. Антропологи могут работать в госпиталях и клиниках как культурные медиаторы и интерпретаторы, особенно, когда речь идет о мультикультурном контексте. Примеры макроуровневых исследований связаны с изучением систем здравоохранения, их политических и экономических условий.
Прикладная медицинская антропология в сфере здравоохранения в последние годы приобретает все большую важность1. Все больше медицинских антропологов работают в международных проектах здравоохранения, особенно там, где делается акцент на детском здравоохранении, осуществляется вмешательство в практики питания и лечения, требующее участия общины или местного сообщества. Антропологи работают над всеми аспектами таких проектов, включая идентификацию и анализ проблем, практическую интервенцию (вмешательство), оценивание специфических проблем, связанных со здоровьем, и эффекты новых медицинских технологий, внедряемых в традиционные культурные условия.
Предметом отечественных исследований выступают проблемы общественного здоровья, в связи с чем антропологи включают в орбиту своего внимания такие вопросы, как экология, болезни и человеческое поведение, проводятся исследования стрессов и заболеваний в различных культурах. Интерес вызывают исследования употребления психоактивных веществ, практик манипуляций с собственным телом, диет и систем питания2, практик голодания.
Джулия Вуд видит в Anorexia Nervosa лишь один из пяти возможных случаев современной патологизации нормального женского тела. По ее мнению, по той же дискриминационной логике разворачиваются современные заявления о ненормальности пременструального синдрома, менопаузы, волосатости ног и размерах женской груди. Однако Вуд связывает эти эксцессы не столько с заинтересованностью медиков в укреплении своей власти над женскими телами,
1См.: Brown P., Timajchy K.H., Hu J. Medical Anthropology // The Dictionary of An-
thropology, ed.by Thomas Barfield. Oxford: Blackwell, 1997.
2Кулясова А., Кулясов И., Тысячнюк М. Альтернативные практики питания в
объединениях «экологической этики» // Экологическое движение в России / Под ред. Е. Здравомысловой, М. Тысячнюк. С.-Пб: Труды ЦНСИ, 1999. Вып.6. С.87-107.
Тема 2.1 |
83 |
сколько с ролью современных масс-медиа, культивирующих достаточно неоднозначные репрезентации женского образа и прибегающих к медикалистской риторике. Тот факт, что анорексия — это преимущественно женское заболевание, побудил феминистских авторов сделать резонный вывод о том, что женский организм уязвим не столько для психопатологий и расстройств, связанных с питанием, сколько для гендерного давления, оказываемого на женщину современной культурой. Сюзан Бордо говорит, что медицинская модель совершенно недостаточна для рассуждений об анорексии.
Anorexia Nervosa как пример озабоченности стройным телом может быть рассмотрена в более широкой исторической перспективе. В частности, нам хотелось бы здесь обратить внимание на связь между феноменом анорексии и практиками контроля, известными в Западной традиции. Начнем с того, что в работах доктора Хильды Брук было явно указано на то, что для больных анорексией их упорное желание голодать и терять свой вес рассматривалось как позитивное самими пациентками. Так, одна из них высказывалась по поводу собственной склонности к голоданию следующим образом: «Вы делает ваше тело вашим собственным королевством, где вы — тиран и абсолютный диктатор». Следуя этим суждениям, мы видим, что для аноректика, то есть человека, которого считают больным анорексией, его диета воспринимается как образ жизни, над которой может быть установлен полный контроль. Он не беспокоится из-за своего голода. Наоборот, он проявляет волнение в связи с появлением у него излишнего аппетита.
На протяжение многих веков Западной истории практики регуляции своего питания — диететика и пост — были важнейшими элементами культуры привилегированных классов. Их целью в той или иной форме было учреждение самоконтроля над желаниями, аппетитом и удовольствиями. В свою очередь, это стремление к самоконтролю удачно коррелировало с традицией греко-христианского дуализма души и тела, берущего начало от Платона и Августина.
Современное стремление управлять весом собственного тела за счет произвольного голодания в значительной степени совпадает с традициями самоконтроля. Но существуют и некоторые различия. Объектом самоконтроля в прежние эпохи были желания души. В современном мире этим объектом непременно становится тело и его количественные параметры. Новейшие ритуалы заботы о себе стали технологичными. К традиционным диететике и воздержанности в питании добавились изощренные физические упражнения (шейпинг, бодибилдинг), применяется фармакология и косметическая хирургия. Здесь же следует сказать и о распространившихся в рамках
84 |
Модуль 2 |
консумеристской культуры различных испытаниях на прочность, типа марафонских забегов, сверхдальних заплывов, триатлона и т.п. Конечно, может показаться, что между голоданием аноректика и наращиванием мышц бодибилдера существует огромная разница. Тем не менее, и та, и другая практика исходят из идеи достижения полного контроля над своими возможностями. Прежде всего, контроля над параметрами тела.
Консумеристская культура ценит, прежде всего, моложавое и ухоженное тело. Это значит, что она благосклонна и к анорексийному телу, телу без дряблостей, без живота, телу, находящемуся под суровым контролем. Если речь идет о женщине, то это, пожалуй, уже не тело Мерелин Монро, а одно из тел топ-моделей, а если о мужчине
— то это тело атлета, может быть, супермена. В любом случае, это тело, чей вес всячески рассчитан, чьи объемы измерены. Нам кажется, что желание контролировать вес тела через диету можно рассматривать в качестве ответа на его зависимость от внешних факторов. Anorexia Nervosa — это своего рода эффект стремления к неуязвимости.
В свое время Мэри Дуглас, рассматривая тело как систему естественных символов, показала, что традиционные общества были озабочены тем, чтобы всячески сохранять неизменность телесных границ: обращалось внимание на все выделения тела, слюну, экскременты, менструальную кровь. Эта внимательность к телу была вызвана тем, что нестабильности природных явлений можно было противопоставить лишь одно: контроль над телом. Современные общества давно уже перестали быть природными. Нестабильность нашего существования сегодня в значительной степени зависит не от капризов природы, а от явлений социального порядка. В этом смысле понятно, что современную одержимость телом также можно считать попыткой адаптироваться к происходящим вокруг нас изменениям. По словам Энтони Гидденса, «диета связывает физическую внешность и самоидентичность с сексуальностью с контексте социальных изменений, с которыми индивиды пытаются справиться. Похудевшие тела сегодня уже не свидетельствуют об экстатической преданности, а скорее об интенсивности этой жизненной борьбы» 1.
Пол, раса, класс, возраст и другие статусные параметры признаются в медицинской антропологии как важнейшие факторы здоровья. Учет гендерных аспектов, или различий по признаку пола – важная отличительная черта социальной антропологии вообще и медицинской антропологии, в
1 Михель Д.В. Anorexia Nervosa: Контроль над весом тела // Культура. Власть. Идентичность. Саратов: Волжский сад, 1999.
Тема 2.1 |
85 |
частности1. Здесь решаются проблемы репродуктивного здоровья, репродуктивного поведения и гендерной политики в фокусе медицинской антропологии. Примеры исследований, проводимых отечественными учеными: государственная политика и репродуктивные права2, анализ дискурсов о материнстве3, этнография родов и материнства4, проблемы проституции, медицинское нормирование женского тела5. Проведение сравнительных социологических и социально-антропологических исследований позволяет начать разговор о здоровье социальных групп в урбанистической среде6, о стратегиях политики и жизненном опыте инвалидности7, о профессионализации «традиционной» медицины в большом городе8.
Британские исследователи М. Сакс, Дж. Олсоп подходят к медицине с точки зрения социологии профессий. При этом они применяют подход М. Фуко и неовеберианскую перспективу. Сакс и Олсоп рассматривают медицину в Великобритании с точки зрения государственного и рыночного влияния. Особое внимание они уделяют соотношению интересов врачей и широкой общественности.
Исследования М. Фуко, основанные на археологии знания, внесли свой вклад в критический подход к профессиональным группам. Он оставил под сомнение рациональность научного прогресса, которого достигли профессии, особенно в сфере здравоохранения и социального обеспечения. Для этого он предпринял попытку раскрыть дисциплинарный характер различных социальных институтов, таких, как школа, тюрьма и больница. В дальнейшем В. Арни и С.Неттлетен по аналогичной схеме проанализировали акушерство и стоматологию. Профессии
1Гендерный подход в антропологических дисциплинах. С.-Пб: Алетейя, 2001. 2Мерненко И. Конструирование понятия аборта: дискуссия от разрешения к запре-
ту (СССР, 1920-1936 годы) // Гендерные исследования. 1999. № 3. С.151-165. 3Пушкарева Н.Л. Материнство в новейших философских и социологических кон-
цепциях // Этнографическое обозрение. 1999. № 5. С.47-59.
4Щепанская Т.Б. К этнокультуре эмоций: испуг (эмоциональная саморегуляция в
культуре материнства) // Родины, дети, повитухи в традициях народной культуры. М.: РГГУ, 2001. С.236-265.
5Михель Д.В. Воплощенный человек: западная культура, медицинский контроль и
тело. Саратов: Научная книга, 2000.
6Браун Дж., Русинова Н.Л. Социальные неравенства и здоровье // Журнал социоло-
гии и социальной антропологии. 1999. Т.2. № 1 (5). С.103-114.
7Ярская-Смирнова Е.Р. Социальное конструирование инвалидности // Социологи-
ческие исследования. 1999. № 4. С.38-45.
8Паченков О. Рациональное «заколдовывание мира»: современные российские
«маги» // Невидимые грани социальной реальности / Под ред. В. Воронкова, О. Паченкова, Е. Чикадзе. СПб.: Труды ЦНСИ, 2001. Вып. 9. С.96-109.
86 |
Модуль 2 |
вплелись в саму ткань современного государства, так как профессиональная экспертиза стала институционализированной и внутренне присущей самому процессу управления.
Неовеберианский подход с методологической точки зрения обладает наибольшими аналитическими преимуществами для макросоциологического изучения профессиональных групп в сфере медицины и социального обеспечения. Медицина является классическим (paradigmatic) примером профессионализации. Сама медицинская сфера является крайне специфичной, так как специализированное знание целителя направлено на решение личностных проблем пациента, связанных с вопросами жизни и смерти. В Великобритании врачи профессионализировались раньше других групп и послужили моделью для других профессий, в том числе и для вспомогательных родов деятельности в сфере медицины и социального обеспечения. Профессионализация стала своего рода механизмом, который позволил врачам отгородиться от влияния развивающегося национального государства и организованного капитала. В последнее время с возникновением более тесных взаимосвязей врачебной профессии с государством положение группы стало изменяться.
В капиталистических странах организация различных родов занятости в юридически оформленные профессиональные ассоциации стала одним из способов ответа практикующих специалистов на требования рынка. В то же время профессионалам посредством членства в этих социальных организациях удалось защитить себя от рыночной конкуренции, а также гарантировать то, что их специализированное знание будет передаваться ученикам и поддерживаться на должном уровне за счет контроля ассоциации.
«Регулятивное соглашение» между государством и профессиями имеет преимущества для обеих сторон. Наилучшей стратегией для большинства родов занятости является стремление к самостоятельному регулированию профессиональной деятельности, которое обеспечивает группе большую автономию и защищенный рынок. С точки зрения личной заинтересованности профессионалов саморегуляция приводит к увеличению коллективных и индивидуальных статусных вознаграждений, не говоря уже о более высоком доходе и власти. С другой стороны, государство заинтересовано в компетентности групп, практикующих в сфере медицины и социального обеспечения. Кроме того, государственное регулирование профессиональной деятельности требует высоких финансовых и временных затрат. Если профессиональная группа готова самостоятельно регулировать практику членов группы, а те,
Тема 2.1 |
87 |
в свою очередь, готовы покрывать требующиеся для этого финансовые расходы, государство может переключиться на достижение других целей. Так, если профессиональная группа в состоянии убедить государство в том, что она достойна подобной схемы управления, то обычно государство выдает ей лицензию на саморегулирование.
Однако профессиональная группа вынуждена платить определенную «дань» за приобретение права автономии, санкционированного государством. Профессионалы должны быть подотчетны общественности. Справедливо утверждает Моран: «Современное капиталистическое государство одновременно является и сторонником интервенции, и сторонником демократии. Последнее находит отражение в том, что государство управляется конституционной идеологией, которая требует отчетности государственной власти перед общественностью. Когда профессионалы «заимствуют» авторитет у демократического государства, они должны суметь выстроить взаимодействие подобное государственному, чтобы одновременно приобрести авторитет в глазах общественности, но не попасть под ее контроль». Сейчас во многих странах подобный баланс проходит испытание на прочность, так как постоянно растут ожидания населения, потребители услуг становятся все более образованными и их беспокоит эффективность собственных финансовых вложений и качество получаемой помощи. Все эти процессы подрывают «регулятивное соглашение», существующее между государством и профессиональными группами, в том числе и врачебной профессией в Великобритании1.
Организация здравоохранения и социально-медицинской помощи – это актуальная тема исследований в современной России, где трансформируется организационная структура медицинского и социально-меди- цинского обслуживания. Медицинская, организационная антропология и антропология профессий в этом случае объединены парадигмой социальной критики. Важный акцент в исследованиях делается на этике медицинской антропологии, особенно в связи с новыми проблемами, которые выносятся на повестку дня мировым сообществом2. В обществе массового потребления нельзя игнорировать такие процессы, как глобализация и
1 Сакс М., Олсоп Дж. Социология профессий: государство, медицина и рынок в Великобритании (пер.с англ.О.В.Лукша) // Экономика, социология, менеджмент. Федеральный образовательный портал. http://ecsocman.edu.ru/db/msg/30074
2Микиртичан Г.Л., Суворова Р.В. Отношение студентов-медиков к эвтаназии // Социологический журнал. 1996. № 1-2. С.190-193.
88 |
Модуль 2 |
консумеризация медицины, что неразрывно связано с проблемой доступа к медицинскому обслуживанию и социальной политикой в области здравоохранения. Интерес биоэтики к проблемам болезни, смерти и культурным последствиям новых медицинских технологий открывает возможность для подпитки отечественной социальной антропологии ее идеями.
Антропологическая критика медикализации социальных проблем
Важной задачей исследователей, работающих в русле медицинской антропологии, выступает критика медикализации социальных проблем. Медикализацией называется объяснение социальных явлений и процессов с сугубо медицинских позиций, подход к социальным проблемам как к болезням, что выражается не только в терминологии научных публикаций и учебных пособий, но и в социальной политике и практике работы специалистов. Объектами медикалистских объяснений становятся дети и пожилые люди, женщины и мужчины, которые в силу разных (отнюдь не всегда медицинских) причин испытывают проблемы наркозависимости, вовлекаются в секс-работу, исключаются из обычной общественной жизни.
Идея «социальной медицины» восходит к «медицинской полиции» восемнадцатого века – времени, когда отношение к человеку как к предмету рациональной регуляции воплотилось в разнообразных практиках контроля, в том числе в таких сферах, как тюрьмы, фабрики, клиники, сексуальность и психиатрия. Общим принципом управления в них выступает способ контроля, который М.Фуко называет власть-знание. Человек здесь становится объектом рациональной регуляции и анализа, подобно тому, как наше тело оказывается объектом, открытым для наблюдения при медицинском обследовании.
Для медикалистского подхода к социальным проблемам характерен термин «социопатия», под которым понимается «все негативное, имеющее истоки и корни в нашей реальности и прямое отношение к общественному здоровью», как «всякого рода расстройства поведения, изменение образа жизни, рода деятельности, семейного положения»1. Отметим, что при таком определении существует вероятность, что весьма многие из читателей смогут примерить на себя ярлык «социопата». Считается, что право диагностировать и принимать решение о «лечении», прежде всего, принадлежит психиатрам и психологам.
Социальная медицина, скорее, должна сегодня осуществлять критику медикалистского подхода и способствовать гуманизации медицинских практик, но ни в коем случае не означать медикализацию всей социальной жизни, как двести лет назад. По мысли Фуко, медицинская политика во-
1 Черносвитов Е.В. Социальная медицина. Учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2000. С.6.
Тема 2.1 |
89 |
семнадцатого века заключалась в тотальной медикализации населения. Этот процесс связан с созданием системы «медицинской полиции», которая наряду с экономической регуляцией и охраной правопорядка должна была обеспечивать здоровье и благополучие населения, ставшее в тот период объектом наблюдения, анализа, интервенции и модификации. Уже тогда фиксируется необходимость создания более тонких и адекватных механизмов власти и контроля над этим самым населением, которое понимается в качестве реального или потенциального трудового ресурса.
Биологические характеристики населения, понимаемые не только как различия между богатыми и бедными, здоровыми и больными, но и с позиций большей или меньшей пригодности для работы и обучения, перспективой выжить, умереть или заболеть, – становились важнейшими факторами экономики и государственного управления. Относительно общества, здоровья, болезней, условий жизни, жилища и привычек стало формироваться «медико-административное» знание, которое обеспечило фундамент социальной политики девятнадцатого века и во многих отношениях остающееся авторитетным и в дальнейшем.
По мысли И.С.Кона1, несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения выражает позицию мировой медицины, что гомосексуальность не является болезнью и не подлежит «лечению», многие отечественные психиатры и сексопатологи, отчасти по невежеству, а отчасти продолжая традиции советской репрессивной психиатрии, которая патологизировала любые индивидуальные особенности, не вписывавшиеся в официальный канон «советского человека», продолжают считать гомосексуальность опасным «половым извращением», нагнетая в общественном сознании страх и нетерпимость.
Пристальное внимание к телу индивида и всего социального организма было традиционным для профессиональных интересов врача, который в восемнадцатом веке стал великим советником, экспертом благодаря власти медицинского знания. При этом именно функция гигиениста, а не престиж терапевта, сделала его позицию настолько политически важной, чтобы в девятнадцатом столетии он смог аккумулировать экономические и социальные привилегии2.
Дискуссия о социальной медицине как науке, учебной дисциплине и сфере профессиональной деятельности пока только разворачивается на постсоветском пространстве, вытесняя социальную гигиену и претендуя на предметную область социальной психологии, социальной работы, социальной педагогики. Слышны голоса, обосновывающие учреждение новой син-
1 Кон И.С. Лунный свет на заре. Лики и маски однополой любви. М.: Олимп, 1998
2 Foucault M. The Politics of Health in the Eighteenth Century // Power/Knowledge: Selected Interviews and other writings 1972-1977 by Michel Foucault / Ed.by C.Gordon. New York: Pantheon Books, 1980. P.177.
90 |
Модуль 2 |
тетической науки – «здравологии»1. Представляется бесспорным одно – такие дискуссии, развитие образовательных программ, посвященных социальному контексту здоровья и болезни должны обсуждаться только с позиций соблюдения прав человека, уважения к личности, в рамках демократических подходов к смягчению социальных проблем. В противном случае мы имеем дело с претензиями медицинских профессионалов на тотальный контроль, идущий рука об руку с тотальностью политической, хорошо нам знакомой по недавней истории.
Сфера сексуального, по мысли М.Фуко, в особенности за последние двести лет, постоянно подравнивалась под четко определенную норму развития от детства и до старости и благодаря имеющемуся тщательному описанию всех возможных девиаций, организации педагогического контроля и медицинского лечения. И вокруг всего этого моралисты, а особенно медики создали целый тезаурус отвращений, мотивированные «одной основной заботой: обеспечить рост населения, воспроизвести рабочую силу, увековечить форму социальных отношений; короче, конституировать сексуальность, которая была бы экономически полезной и политически выгодной?»2. Тем самым управление социальным порядком оказывается насыщенным авторитарными практиками медицинской интервенции и контроля, относящимися не только к заболеванию, но и общим формам существования и поведения, в том числе, сексуальности.
Итак, мы рассмотрели основные направления и исследовательские задачи медицинской антропологии. Медицинская антропология – это одна из наиболее развитых, традиционных и признанных отраслей антропологического знания и прикладных исследований. Эта отрасль занимается изучением проблем здоровья человека и целительских, медицинских систем в широком социальном и культурном контексте. Медицинские антропологи участвуют как в фундаментальных исследованиях здоровья и целительских систем, так и прикладных исследованиях, нацеленных на улучшение практик лечения в клиниках, поликлиниках и центрах здоровья, профилактики
иконтроля заболеваемости. Основываясь на биологических и социальных науках, как и на изучении процессов и проблем клинической практики, медицинские антропологи внесли значительный вклад в понимание проблем
иулучшение здоровья и здравоохранения во всем мире.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Медицинская антропология
1 Тогунов И.А. К вопросу о современном названии науки, изучающей социальные проблемы медицины // Русский медицинский сервер (20.08.2002) http://www.rusmedserv.com/zdrav/socium.htm
2 Foucault M. The History of Sexuality. Vol.1. An Introduction. Penguin Books. 1990. P.36-37. p.36-37