Ярская-Смирнова.Романов.СА

7.Куропятник А.И. Традиции антропологического образования // Социологическое образование в России: итоги, проблемы и перспективы. С.-Пб: СПбГУ, 1998.

8.Мендра А. Основы социологии. М.: NOTA BENE, 1998.

9.Мосс М. Общества, обмен, личность. Труды по социальной антропологии. М.: Изд-во «Восточная литература» РАН, 1996.

10.Романов П.В. Методологическая эволюция социально-антрополо- гических исследований организаций // Журнал социологии и социальной антропологии. 1999. № 4.

11.Романов П.В. Процедуры, стратегии, подходы «социальной этнографии» // Социологический журнал. 1996. № 3/4. С.138-149.

12.Социальная политика и социальная работа в изменяющейся России / Под ред. Е. Ярской-Смирновой и П. Романова. М.: ИНИОН РАН, 2002.

13.Эванс-Причард Э. История антропологической мысли. М.: Изд-во «Восточная литература» РАН, 2003.

МОДУЛЬ 2.

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОАНТРОПОЛОГИЧЕСКОГО ЗНАНИЯ

Тема 2.1. Медицинская антропология

Основные направления медицинской антропологии: этномедицинское, биомедицинское, экологическое, критическое, прикладное. Разнообразие представлений о болезни. Антропологическая критика медикализации социальных проблем

Основные направления медицинской антропологии

Медицинскую антропологию называют еще антропологией здоровья. Взрыв популярности антропологических исследований здоровья в 1960-1980-е годы на Западе был связан не только с возрастанием роли теоретического объяснения болезни в этой науке, но и с растущей открытостью медиков и чиновников в сфере здравоохранения, их интересом к социальным факторам болезни и лечения. Кроме того, именно этот интерес и признание социальных, культурных и психологических факторов здоровья способствовали распространению альтернативных практик терапии и стратегий здравоохранения. Отметим, что очень многие ранние этнографии – еще до выделения медицинской антропологии в самостоятельное научное направление – были написаны именно с акцентом на социальных и символических аспектах заболевания. Более поздние исследования внесли вклад в концептуализацию социальных и культурных особенностей болезни и целительства.

Многие авторы этого направления различают «заболевание» и «недуг» как медицинское и культурное понимание явления (disease и illness). Медицинское определение касается патологических состояний организма, независимо от того, признается ли оно в данной культуре или самим индивидом. Культурное понимание к болезни относит культурно и социально определяемые или принятые восприятия и опыт недуга, включая те, что могут быть определены в медицинских терминах, а также те, которые не соответствуют существующим медицинским классификациям. Под

влиянием символизма и герменевтической традиции антропология недугов фокусируется на когнитивных и символических измерениях явления. Гуд, например, развивает понятие «семантической сети недуга» как «сети слов, ситуаций, симптомов и ощущений, которые связаны с недомоганием и придают ей смысл в представлениях страдающего». Кляйнман (1980) упоминает «объяснительные модели недуга», которые одновременно являются моделями реальности и моделями целенаправленного действия1.

Всвою очередь, антропология болезней фокусируется на социальных отношениях, которые «продуцируют формы и распределение заболеваний

вобществе». Этот подход концентрируется не на опыте болезни, а на социальных системах, структурах власти, социальном значении и социальных последствиях заболевания. Каждое общество обладает собственным набором правил для перевода знаков в симптомы, отсюда различаются и определения заболеваний и образцы лечения. Социальные факторы не только влияют на диагноз, но также обусловливают доступность различных способов лечения и собственно врачей для разных сегментов общества. В то же время медицинская практика – это и идеологическая практика, и как отмечает Янг, «символы целительства одновременно – это символы власти»2.

Нельзя сказать, что для медицинской антропологии характерна какаялибо единственная теоретическая парадигма. Различают медицинскую антропологию, цель которой – повысить эффективность клинической практики, и медицинскую антропологию, связанную с анализом социальных отношений власти и производством медицинского знания. В первом случае медицинская антропология привносит в медицинскую практику кросскультурную чувствительность и поощряет врачей на применение знаний присущей пациенту когнитивно-символической организации опыта болезни и лечения. Во втором случае антропологи вскрывают, как медицинская система функционирует в качестве идеологической и властной структуры общества, подвергая критике эту часть аппарата социальной стратификации.

Вмедицинской антропологии идут интенсивные интеллектуальные дебаты, например, между клиническими прикладными медицинскими антропологами (цель которых – сделать культурное знание полезным для медиков) и критическими медицинскими антропологами (которые разрабатывают феноменологию и политэкономию биомедицины). В целом можно выделить пять основных направлений медицинской антропологии: биоме-

1Цит. по: Seymour-Smith Ch. Medical Anthropology // Macmillan Dictionary of Anthro-

pology. London: Macmillan, 1986. P.188.

2Seymour-Smith Ch. Medical Anthropology // Macmillan Dictionary of Anthropology. London: Macmillan, 1986.

дицинское, этномедицинское, экологическое, критическое и прикладное. Все эти направления основаны на трех главных положениях.

Болезнь и лечение являются фундаментальными компонентами человеческого опыта, и лучше всего их понимать в целом, в контексте человеческой биологии и культурного разнообразия. Болезнь – это еще и аспект среды, испытывающей влияние человеческого поведения и требующей от человека биокультурной адаптации. Культура как составляющая систем здравоохранения имеет важные практические последствия в аспектах приемлемости, эффективности и улучшения здравоохранения, особенно в мультикультурных обществах, где представления о болезнях и способах их предотвращения и лечения могут различаться у представителей разных культурных групп населения.

Этномедицинские аспекты. Во всех обществах существуют медицинские системы, которые представляют теории этиологии заболеваний, методы диагностики болезни, предписания и практику излечения, терапии. Первоначально развитие медицинской антропологии происходит из антропологического интереса в различных легендах и верованиях о заболеваниях и целительских практиках. Ранние этномедицинские исследования сводились к изучению немедицинских обществ и экзотических культур и, по большей части, относились к сравнительному религиоведению. Идеи относительно заболеваний и терапевтических ритуалов можно интерпретировать как окно в мир космологических представлений и культурных ценностей. Позднее ученые осознали, что существует теснейшая взаимосвязь между понятиями здоровья и социальной организации, и этномедицина стала общим фокусом этнографических исследований. Антропологи определяют этот подход как «изучение того, что представители разных культур думают о заболеваниях и организуют себя в отношении медицинского лечения, и социальной организации самого лечения». Типичные этномедицинские исследования фокусируются на классификации и культурном смысле заболеваний (как соматических, так и психических), поведении заболевших людей, стремящихся восстановить здоровье, на теориях, обучении и практике целителей.

Среди ключевых задач современной этномедицинской антропологии – изучение болеющего тела как пространства, на котором пересекаются соревнующиеся и возникают новые системы ценностей, новые идеологии. Эти идеологии создаются посредством медико-религиозных практик и институтов, которые руководят производством знания. Этномедицинские исследования имеют практическую применимость. Понятие объяснительной модели заболевания, используемое в клинической практике, привлекает внимание к индивидуальной интерпретации причины, процесса и лечения эпизодов болезни. Этномедицинское понимание (например, холодная или горячая теория болезни у латиноамериканцев или гипо-гипертони-

ческие классификации у афро-американцев) является существенными для понимания того, как культурные убеждения влияют на поведение, связанное со здоровьем1.

Этномедицинская проблематика является традиционной для отечественной этнографии2, и современные российские антропологи и этнографы продолжают проводить в этой области свои изыскания3. В отечественной этнографической традиции также есть интересные примеры этнофармакологических исследований4.

Биомедицинские подходы. Хотя это и не всегда признается, многие исследования в биологической антропологии, использующие стандартную эпистемологию естественных наук и фокусирующиеся на биологии человека, последствиях различных стрессов для здоровья, являются частью медицинской антропологии. Например, давно было признано, что заболевание действует как важный агент естественной селекции в генетике и культурной эволюции. Биомедицинские антропологи использовали иммунологические исследования, чтобы проследить причины и ход развития эпидемий. Биологические антропологи изучали физиологическую адаптацию человека к широкому спектру стрессов, включая высоту (в горах), холод, голодание, инфекционные заболевания. Здесь применяются лабораторные научные методы (например, биохимический анализ этнофармакологических составляющих) для исследований биохимического и физиологического функционирования этномедицинских практик. Такой тип анализа сыграл важную роль, например, в открытии вакцины от гепатита.

Экологический подход в медицинской антропологии фокусируется на том, как человеческие культурные и поведенческие паттерны оформляют комплекс интеракций патогена, среды, человека, как они продуцируют инфекционные и неинфекционные заболевания. В последние годы экологические исследования здоровья и болезни выходят за пределы локальных социоэкономических факторов, влияющих на уровень заболеваемости, делая акцент на более широких политических и экономических воздействиях, которые ограничивают поведенческий выбор популяций.

Как экологическая антропология, так и политическая экология исследуют, как культурные, физические и политико-экономические факторы оформляют распределение заболеваний и смертности. Паттерны заболева-

1См., напр.: Сухарев С.Т. Этнофункциональный подход к проблеме возникновения

психических расстройств // Этнографическое обозрение. 1996. № 4. С.31-37.

2Томилов Н.А., Кадырова Л.М. Народные способы лечения у сибирских татар // Эт-

нографическое обозрение. 1997. № 5. С.122-131; Сухарев С.Т. Этнофункциональный подход к проблеме возникновения психических расстройств // Этнографическое обозрение. 1996. № 4. С.31-37.

3Родины, дети, повитухи в традициях народной культуры. М.: РГГУ, 2001. 4Криничная Н.А. Народные представления русских о свойствах растений // Этно-

графическое обозрение. 2001. № 4. С.48-62.

дено понятие «биомедицина». Медицинские антропологи этого направления выступают за деконструкцию того, как концептуализируются разум и тело, то есть развивают понимание того, каким образом в западных обществах планируется и реализуется здравоохранение. Сепарация духа и тела в биомедицине настолько влиятельна, что нужен особый лексикон, чтобы говорить об интеракциях духа, тела и общества.

Отметим, что некоторые представители критического направления социальной теории отрицают сам термин «медицинская антропология», так как в нем содержится смысл причастности этой дисциплины к «медицинской модели» объяснения здоровья и заболевания, характерной для западной профессиональной, или биомедицины. Между тем, как утверждают эти оппоненты, одной из важнейших функций антропологии является именно критика конвенциального, устоявшегося медицинского взгляда на мир. Взамен предлагается применять термин «этномедицина». И хотя он становится все более популярным, сочетание «медицинская антропология» является чрезвычайно устойчивым и распространенным1.

Примером критической медицинской антропологии является этнографическое исследование И.Гоффмана, которое было осуществлено им в психиатрической больнице в 1950-х гг. и позднее опубликовано в книге «Приюты»2. И. Гофман в ней использует понятие «ритуал мортификации»

– умерщвление индивидуальности, осуществляемое для того, чтобы образ человека, находящегося в закрытом учреждении длительного пребывания, был чем-то меньшим, чем полноценная личность. Пациенты стандартизируются и происходит дальнейшее «умерщвление Я»: им выдают больничную одежду и подвергают многочисленным актам неуважения человеческого достоинства. Те, кто проявляет несогласие к сотрудничеству, бывают наказаны помещением в менее комфортные условия. Пациенты могут преуспеть в учреждении путем правильного поведения, что принимается психиатрами за улучшение психического здоровья. Пациентам предлагаются «привилегии» за хорошее поведение, что не менее унижает, чем другие способы умерщвления себя. Обе фазы жизни в тотальной институции демонстрируют ее узникам, что они представляют собой нечто меньшее, чем сами о себе привыкли думать. Работа Гофмана оказала сильное влияние на развитие медицинской антропологии, социологии медицины.

1Seymour-Smith Ch. Medical Anthropology // Macmillan Dictionary of Anthropology. London: Macmillan, 1986. P.187.

2 Goffman E. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Hospital and other Inmates. New York: Doubleday Anchor, 1961

тьев и медсестер считала, что отделение подрывает больничную дисциплину. Другие интерпретировали идеалы Форстера как потакание пациентам и принуждение медперсонала к немедленному удовлетворению любых их прихотей.

Обряды и ритуалы отделения

Отделение - это стратегическое поле встречи профессионального дискурса и дискурса пациентов, с разнообразными поведенческими последствиями. Большая часть поведения принимает ритуальную форму, задействуя различные правила и процедуры. В частности, пациенты и средний медперсонал сознают, что любая встреча в любой момент может превратиться в ситуацию морального вызова, укрепляющего идентичность участников либо наоборот. По этой причине некоторые медбратья и медсестры всячески избегают втягивания в дебаты, удушающие дебри сложных логических выводов и долгих споров. Однако такие невидимые или тихие медбратья и медсестры получают низкий статус среди пациентов и рассматриваются как неподходящие для своей работы. Резкая в других случаях граница между личными помещениями медперсонала и общими помещениями в Форстере размыта: пациенты вторгаются в святилище служебной столовой, заглядывают на кухню и т.д. В отделениях постоянного надзора последнее начисто исключено, так как на кухне могут быть найдены ножи или вилки, потенциально смертельное оружие. Персонал Форстера, таким образом, имеет меньше возможностей для ухода.

Пациенты Форстера придавали существенное значение личностным качествам персонала. Их иерархия оценок не всегда совпадала с оценками медиков. Медбратья и медсестры ценились за открытость, чувство юмора, непредвзятое отношение (т.е. отказ от использования сведений о преступлениях, совершенных пациентами, для обоснования отказов в их просьбах), умение рассказывать истории, физическую отвагу, честность и подлинную заинтересованность в пациентах.

Взаимоотношения медбратьев и пациентов имели многие характеристики суррогатной семьи, напоминавшие отношения в парах отец/сын, старший/младший брат. Однако не все пациенты и медбратья формировали очевидные привязанности.

Поведение в отделении проникнуто ритуалами. Как показывает Белл, трактовка понятия ритуал остается спорной. Однако в своем основании ритуал может рассматриваться в качестве драматизации, связывающей событие, деятельность и веру. Традиция, идущая от Дюркгейма, рассматривает ритуал как подтверждение коллектив-

ных верований. Кроме того, ритуал может увязывать конфликт и социальное упорядочение и даже отображать особые интересы, одновременно поддерживая коллективно значимые аспекты.

Один очень влиятельный пациент вернул свой пропуск во двор медбрату. Этот драматический жест немедленно стал достоянием гласности. Пропуск - это официальный документ, выдаваемый в качестве награды за хорошее поведение и гарантирующий право на передвижение, в определенных пределах, во дворе больницы и в помещениях других отделений. Персонал забеспокоился, так как этот пациент теперь разорвал важную связь с отделением и больницей - с этого момента он стал непредсказуемым. Пациенты также участвовали в ритуалах доверия - например, возвращали в комнату персонала потерявшуюся ложку (пригодную для превращения в заточку), исчезновения которой никто из медбратьев не заметил. При этом подчеркивалось, что при попадании ложки в не те руки, персонал столкнулся бы с крупной неприятностью.

Выводы

Разрыв между официальной (профессиональной) версией отделения как имеющего четко определенные лечебный режим и философию, версией, жестко привязанной к судебно-медицинскому дискурсу, и версией, опосредованной пациентами, очевиден. Подпольный дискурс пациентов, особенно в том, что касается поведения медбратьев и медсестер, властвует в повседневной жизни до такой степени, что некоторые медбратья и медсестры склонны рассматривать самих себя как смотрителей отделения! Пациенты демонстрируют способность эффективно эксплуатировать двусмысленности в официальном определении психопатии для собственного морального оправдания. Общепринятое мнение о том, что у психопатов в повседневной жизни отсутствует способность к моральному суждению, оказывается заблуждением. Пациенты-психопаты успешно оспаривают и корректируют любые нарушения со стороны персонала - следует ли считать это игрой, лишенной искренности, определить едва ли возможно. Отделения по самой своей структуре являются искусственными сущностями, или симуляциями.

Свойственные профессиональной медицинской риторике утверждения о том, что коллективистское социальное давление пациентов друг на друга укрепляет социальные связи в отделении, следует признать сомнительными. В Форстере имеются авторитетные и влиятельные пациенты, оказывающие такого рода давление. По другим критериям пациенты внутренне дифференцированы. Однако существует и значительное коллективистское взаимопонимание, позволя-