Пропедевтика детских болезней Дроздов

Тема 13. Пищеварительная система

Для исследования толстой кишки применяют ирригографию, при которой контрастное вещество вводится в клизме. Ирригография позволяет диагностировать аномалии развития, исключить инвагинацию, полипоз и другие опухоли, а по изменению рельефа слизистой оболочки определить язвенный колит, болезнь Крона и др.

Для исследования гепатобилиарной системы используется холецистография. Вводят контрастные вещества и производят рентгенограммы, на которых удается определить форму, размеры

иположение желчного пузыря, а иногда и желчных ходов. Затем дают желчегонный завтрак и повторно выполняют снимки. Это позволяет судить о сократимости желчного пузыря.

Холецистография позволяет выявлять пороки и аномалии развития билиарной системы, дискинетические нарушения — гипо- и гипермоторную дискинезию.

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы получило широкое распространениев клинике детского возраста. Оно практически безвредно и позволяет судить о размерах печени, состоянии паренхимы печени, желчного пузыря, определять диаметр общего желчного протока (холедох), а также размеры, положение и гомогенность паренхимы поджелудочной железы.

Эндоскопия различных отделов органов пищеварения, а также осмотр брюшной полости (лапароскопия) являются наиболее информативными методами для уточнения диагноза, глубины

ираспространенности поражения. Во время эндоскопии для верификации диагноза производят прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием слизистой оболочки или других образований.

Для диагностики поражения верхних отделов пищеварительного тракта применяется эзофагогастродуоденоскопия.

Для исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта применяют ректоромано- и колонофиброскопию.

Дуоденальное зондирование способствует диагностике билиарной системы.

Биохимические методы исследования сыворотки крови играют важную роль в оценке функционального состояния желудочно-ки-

191

Тема 13. Пищеварительная система

шечного тракта (ЖКТ). Здесь исследуют глюкозу, белковые фракции, билирубин, фибриноген, холестерин, протромбин, β-липопро- теиды, трансаминазы (АСТ, АЛТ, ЛДГ), щелочную фосфатазу и др.

Копрологическое исследование. Анализ испражнений подчас имеет решающее значение для диагностики заболеваний желудоч- но-кишечного тракта. Он позволяет оценить виды и остатки непереваренной пищи (мышечные волокна, жир и жирные кислоты, крахмал), наличие слизи и крови, яйца гельминтов, простейших.

2. Семиотика основных поражений и нарушений органов пищеварения у детей. Боли в животе могут быть связаны с приемом пи-

щи или возникать независимо от еды. Ранние боли наблюдаются при гастритах, эзофагитах.

Поздние боли — при гастродуоденитах, язвах. Имеет значение и локализация болей.

Боли в подложечной области более свойственны эзофагиту и гастриту, в пилородуоденальной зоне — антральному гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевыводящих путей (дискинезии, холецистохолангита). Опоясывающие боли с преимущественной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита, илеита.

Пальпация живота выявляет болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, по которым можно судить о поражении того или иного органа.

Зона Шоффара — верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы.

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта. Это болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мейо-Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до края реберной дуги. Это болевая точка хвостовой части поджелудочной железы.

192

Тема 13. Пищеварительная система

Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию, но существует большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов.

Симптом Мэрфи. Исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекций желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль.

Симптом Ортнера. Появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается.

При выраженном воспалении боль ощущается и при поколачивании по правому подреберью.

Симптом Кера. При вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря.

Френикус-симптом (симптом Мюсси). Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосце- видной мышцы.

Симптом Боаса. Рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине.

Отрыжка возникает вследствие возрастания интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера.

Она наблюдается при эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, хроническом гастрите, гастродуодените, язвенной болезни.

У детей первого года жизни вследствие недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления.

Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления. Она чаще свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки (дуодениту, гастродуодениту, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).

Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите, грыже пищеводного отдела диафрагмы и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка.

193

Тема 13. Пищеварительная система

Рвота у детей старше 3-х лет наблюдается реже, а дети раннего возраста, наоборот, склонны к рвоте. Рвота возникает при раздражении рвотного центра при различных инфекциях, интоксикациях, менингитах, травматическом повреждении черепа и т. д.

Разновидностью рвоты у детей первого года жизни являются срыгивания, которые возникают без усилия, т. е. без напряжения брюшного пресса. Срыгивание может быть у здоровых детей, но может быть и при аномалиях пищевода и ахалазии кардии. У детей первых месяцев жизни может наблюдаться рвота фонтаном. Это типичный признак пилоростеноза.

Кишечная диспепсия проявляется поносами и реже, наоборот, запорами, метеоризмом, урчанием. При диспепсиях, энтероколитах, сальмонеллезе, амебиазе, лямблиозе, глистных инвазиях, хронических панкреатитах, синдроме мальабсорбции и ином стул бывает жидким, учащенным, цвет его изменяется, иногда содержит примеси в виде слизи и крови. По характеру стула можно предполагать и источник желудочно-кишечных кровотечений.

Если источник кровотечения находится в верхних отделах ЖКТ (пищеводе, желудке, тонкой кишках), у больного возникает мелена (черный гомогенный стул), если источник кровотечения находится в терминальных отделах подвздошной кишки и толстом кишечнике, в фекалиях цвет крови будет алым.

Креаторея (наличие мышечных волокон) наблюдается при ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы, ускоренном транзите пищевого химуса.

Большое количество крахмала и клетчатки чаще наблюдается при панкреатической недостаточности, а также при энтеритах.

Стеаторея (содержание нейтрального жира в большом количестве) бывает при хроническом панкреатите, кистофиброзе поджелудочной железы, внешнесекреторной недостаточности печени и ускоренном транзите кишечного содержимого (например, при энтероколитах).

Метеоризм, как и урчание, возникает вследствие нарушения всасывания газов и жидкого содержимого преимущественно в терминальных отделах подвздошной кишки и проксимальных отделах толстой кишки.

194

Тема 13. Пищеварительная система

Поэтому он наблюдаются при энтероколитах, кишечном дисбактериозе.

У детей может наблюдаться снижение аппетита, реже — полное его отсутствие (анорексия).

Снижение аппетита часто наблюдается при поражениях ЦНС, общих заболеваниях, кишечных инфекциях, дисбактериозе, после приема лекарственных препаратов, при насильственном кормлении.

3.Основные синдромы поражения органов пищеварения. Синдром острого живота. Этот симптомокомплекс возникает при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости

изабрюшинного пространства, при которых требуется срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь. Ведущим симптомом острого живота является боль в животе, которая может сопровождаться шоком, частой рвотой, задержкой стула и отхождения газов, реже поносом, меленой.

Положение больного обычно малоподвижное, часто в определенной позе (с приведенными к животу ногами). Живот втянут (реже вздут). Как правило, выражены симптомы интоксикации

иобезвоживания. Пальпация живота резко болезненная, мышцы передней брюшной стенки напряжены, имеется симптом Щетки- на—Блюмберга.

Острый гастроэнтероколит у детей наиболее часто является инфекционным (это коли-инфекция, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, брюшной тиф, дизентерия и др.), реже возникает в связи с грубыми алиментарными погрешностями.

Клинически он проявляется рвотой (чаще повторной, реже однократной), поносом, синдромом токсикоза. У детей первого года жизни в связи с многократной рвотой и поносом происходит быстрое развитие синдрома дегидратации. Происходит быстрое снижение массы тела, развивается сухость кожи и слизистых оболочек.

4.Структура и классификация заболеваний органов системы пищеварения. Болезни органов пищеварения относятся к одним из

наиболее распространенных заболеваний детского возраста. По

195

Тема 13. Пищеварительная система

данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии (1999 г.)

вРоссии отмечен значительный рост неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей — с 80—100 на 1000 детей

в1980-х гг. до 330—365 на 1000 детей в 1990-х гг.

Структура наиболее распространенных хронических неинфекционных болезней органов пищеварения по данным A . M. Запрудного (1999 г.) включает следующие.

1.Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны (27% у дошкольников, 51% у школьников):

1) функциональные (моторные, секреторные);

2) органические:

а) пороки развития; б) воспалительно-деструктивные (эзофагиты, гастриты, гаст-

родуодениты, панкреатиты, язвенная болезнь).

2.Заболевания гепатобилиарной системы (35% у дошкольников, 41% у школьников):

1) функциональные (дискинезии желчевыводящих путей);

2) органические:

а) пороки развития; б) воспалительно-дистрофические — холангиты, холецисти-

ты, гепатиты; в) обменные;

г) паразитарные; д) опухоли.

3.Заболевания кишечника (38% у дошкольников, 8% у школьников):

1) функциональные (дискинезии);

2) органические:

а) врожденные (пороки развития, первичные мальабсорбции);

б) воспалительно-дистрофические (неспецифический энтероколит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

в) опухоли.

Болезни органов пищеварения чаще встречаются у девочек (около 60%), чем у мальчиков (примерно 40%). В 86% случаев заболевание у детей имеет распространенный характер с вовлечением двух и более органов.

196

Тема 14. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны

1. Хронический эзофагит. Хронический эзофагит (ХЭ) — вос- палительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки пищевода. В структуре заболеваний органов пищеварения эзофагит составляет 11—17%.

Этиология. Непосредственной причиной развития ХЭ является гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) — рецидивирующие забросы содержимого желудка в пищевод. Причиной ГЭР могут быть:

1)заболевания гастроэзофагальной области:

2)недостаточность нижнего пищеводного сфинктера;

3)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

4)врожденный короткий пищевод (болезнь Баррета);

5)нейроциркуляторная дисфункция, чаще с ваготонией;

6)заболевания позвоночника (сколиоз, остеохондроз и т. д.). Способствовать развитию ГЭР могут следующие факторы:

1)алиментарные: нерегулярное питание, быстрая смена

питания, еда всухомятку, переедание, злоупотребление рафинированными продуктами, свиным и бараньим жиром, грубой клетчаткой, грибами, специями, употребление слишком горячей и холодной пищи;

2)тяжелые физические нагрузки, вибрации, перегревание;

3)нервно-психические расстройства;

4)экологические причины (состояние питьевой воды, наличие ксенобиотиков в пище, содержание нитратов в почве);

5)прием медикаментов (холинолитиков, седативных, снотворных, нитратов, теофиллина, блокаторов кальциевых каналов и др.);

6)курение;

7)пищевая аллергия.

Патогенез. В основе — заброс в пищевод агрессивного желудочного содержимого, способного оказать повреждающее воздействие на слизистую оболочку. Имеют значение:

1) частота (более 3 эпизодов в сутки) и продолжительность ГЭР;

197

Тема 14. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны

2)замедление скорости, с которой пищевод способен освобождаться от забрасываемой кислоты (закисление пищевода долее 5 мин), вследствие:

а) нарушения активной перистальтики пищевода (дискинезии пищевода, эзофагоспазма);

б) снижения ощелачивающего действия слюны и слизи, ослабление местного бикарбонатного барьера и регенерации слизистой оболочки.

Классификация. В соответствии с эндоскопической классификацией Савари и Миллера различают четыре степени эзофагита:

1)гиперемия дистальных отделов пищевода — I степень;

2)эрозии пищевода, не сливающиеся друг с другом — II сте-

пень;

3)сливающиеся эрозии — III степень;

4)хроническая язва пищевода, стеноз — IV степень.

Клиническая картина. Основные симптомы:

1)изжога, которая усиливается после погрешностей в диете

(жирной, жареной пищи, кофе, газированных напитков), переедания;

2)боли за грудиной, за мечевидным отростком, обычно носят приступообразный характер, могут иррадиировать в область сердца, шею, межлопаточное пространство;

3)отрыжка воздухом, кислым, горьким (примесь желчи), по ночам в результате регургитации может появляться «пятно на подушке»;

4)нередко респираторные нарушения (ларингоспазм, апноэ

удетей первых месяцев жизни, бронхоспазм, ночные приступы бронхиальной астмы, повторные пневмонии) как вследствие воздействия на рецепторы средней и верхней трети пищевода, так и аспирации желудочного содержимого.

Диагностика. Основной метод диагностики эзофагита — эндоскопический, позволяющий оценить состояние кардии и слизистой оболочки пищевода, взять прицельную биопсию.

Длительная рН-метрия пищевода (рН-мониторинг — «Гаст- роскан-24») позволяет оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. В норме рН в пищеводе равна 7,0—7,5, при рефлюксах — 4,0 и ниже.

198

Тема 14. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны

Дифференциальный диагноз. Пептическая язва пищевода обычно возникает при болезни Баррета (врожденном коротком пищеводе). Характерны интенсивные загрудинные боли, дисфагия, нередко рвота с кровью или скрытое кровотечение, приводящее к анемии. Диагностируют эндоскопически.

Стеноз пищевода — упорные рвоты и регургитация сразу после еды, снижение массы тела, выявляют рентгенологически либо эндоскопически.

Врожденная ахалазия пищевода. Первые симптомы (дисфагия, регургитация) появляются у детей старше 3—5 лет. При эндоскопии (или рентгеноскопии) пищевода выявляют отсутствие расслабления при глотании находящегося в состоянии гипертонуса нижнего пищеводного сфинктера.

2. Хронический гастрит, гастродуоденит. Хронический гастрит, гастродуоденит (ХГ, ХГД) — хроническое рецидивирующее, склонное к прогрессированию воспалительно-дистрофиче- ское поражение слизистой оболочки желудка (и двенадцатиперстной кишки).

Вструктуре детской гастроэнтерологической патологии ХГ

иХГД составляют 50—65%. Заболеваемость нарастает с возрастом. Только у 10—15% детей встречается изолированное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки (гастрит или дуоденит), в 85—90% случаев поражение этих органов сочетанное. Подъем заболеваемости происходит в возрасте 7—14 лет. Девочки болеют в 1,5 раза чаще, чем мальчики.

Этиология. ХГ и ХГД — мультифакториальные заболевания. Имеют значение:

1) наследственно-конституциональная предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения (показатель семейной отягощенности составляет 35—40%);

2) инфицированность Helicobacter pylori (HP);

3) погрешности питания (нерегулярное, неполноценное по составу, плохое пережевывание, злоупотребление острой пищей);

4) химические, в том числе медикаментозные, воздействия;

5) физические и психоэмоциональные перегрузки;

199

Тема 14. Заболевания эзофагогастродуоденальной зоны

6)пищевая аллергия;

7)очаги инфекции, паразитозы и болезни других органов пищеварения.

Патогенез. На фоне наследственной предрасположенности

идлительного воздействия указанных повреждающих факторов возможны три основных механизма формирования, соответственно которым ХГ подразделяют на три типа:

1)эндогенно-аутоиммунный, обусловленный образованием антител к обкладочным клеткам желудка (гастрит А). Этот гастрит составляет в структуре ХГ у детей 1—3%;

2)экзогенно-инфекционный, которому соответствует ассоциированный с HP гастрит (гастрит В). В структуре ХГ у детей он составляет около 85%;

3)экзоэндогенный, связанный с раздражением желудка медикаментами или выраженным дуоденогастральным рефлюксом (гастрит С), в структуре ХГ у детей составляет 10—12%.

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности воспалительного процесса. В отличие от ФРЖ характерны:

1)периоды обострения продолжительностью от нескольких дней до 2—3 недель,

2)стереотипные клинические проявлений в период обостре-

ния;

3)связь симптомов с приемом и характером пищи;

4)сезонный (весенне-осенний) характер обострений.

При антральном гастрите и антродуодените заболевание протекает по язвенноподобному типу. Ведущий симптом — боли

вживоте:

1)возникают натощак или спустя 1,5—2 ч после приема пищи, иногда ночью;

2)уменьшаются после приема пищи;

3)нередко сопровождаются изжогой, иногда кислой отрыжкой, изредка рвотой, приносящей облегчение.

Также типичны:

1)болезненность при пальпации в эпигастрии или пилородуоденальной зоне;

200