Пропедевтика детских болезней Дроздов

Тема 21. Новорожденный ребенок. Вскармливание. Прикорм

50—80%, лимфоцитов — 10—15% от общего цитоза. Макрофаги молока способны синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента, они сохраняют свое значение и при кишечных инфекциях. Среди лимфоцитов в женском молоке присутствуют В-лимфоциты, синтезирующие YgА, Т-лим- фоциты — хелперы, супрессоры, клетки памяти. Они продуцируют лимфокины. Нейтрофилов в молозиве — 5 × 105 в 1 мл, в дальнейшем происходит некоторое снижение. Они синтезируют пероксидазу, обладают способностью к фагоцитозу.

8.Аллергия к женскому молоку матери неизвестна, в то время как аллергия к молочным смесям у детей первого года составляет около 10%.

9.Женское молоко, особенно молозиво, в отличие от коровьего, содержит гормоны гипофиза, щитовидной железы.

10.В женском молоке содержится около 30 ферментов, участвующих в гидролизе, что обеспечивает высокий уровень усвоения женского молока.

11.В женском молоке в 2 раза меньше белка, но больше углеводов (лактозы), чем в молоке животных. Количество жира одинаковое. Энергетическая ценность за счет белка в женском молоке покрывается за счет белка на 8%, в коровьем молоке — на 20%. Доля энергетической ценности углеводов в женском молоке 45%, в коровьем — около 30%, жир в обоих случаях покрывает около 50% его энергетической ценности.

12.Женское молоко имеет меньшую зольность, чем коровье молоко.

13.Соотношение суммы количества сывороточных лактоальбуминов и лактоглобулинов к казеиногену составляет 3 : 2. В коровьем молоке это соотношение 2 : 3, поэтому адаптированные смеси обогащены сывороточными белками. Казеин при створаживании молока в желудке дает крупные хлопья, а альбумины — мелкие, что увеличивает поверхность для контакта с ферментами гидролиза. В женском молоке содержатся и протеолитические ферменты.

14.Основным компонентом жира женского молока является триглицериды. У детей в силу низкой активности липазы подже-

311

Тема 21. Новорожденный ребенок. Вскармливание. Прикорм

лудочной железы и низкой концентрации конъюгированных желчных солей гидролиз жира затруднен. В грудном молоке содержание пальмитиновой кислоты ниже, что способствует более легкому гидролизу. Пищевая ценность триглицеридов коровьего молока ниже, чем женского, в силу большего образования свободных жирных кислот, которые выводятся. Коэффициент усвоения жира женского молока на 1-й неделе жизни составляет 90%, коровьего — 60%, в дальнейшем несколько повышается. Состав жира женского молока также отличен от коровьего. В составе жира женского молока преобладают ненасыщенные эссенциальные жирные кислоты, которые не синтезируются в организме человека, особенно на первом году жизни. В коровьем молоке они содержатся в крайне малом количестве. Высокое содержание эссенциальных жирных кислот имеет большое значение для развития мозга, сетчатой оболочки глаз, становления электрогенеза. В женском молоке по сравнению с коровьем большее содержание фосфатидов, которые обеспечивают замыкание привратника при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к равномерной эвакуации из желудка, способствуют синтезу белка. Абсорбционный коэффициент жира женского молока составляет 90%, коровьего молока — менее 60%. Объясняется это присутствием фермента липазы в женском молоке с его большей активностью (в 20—25 раз). Расщепление липазой жира молока обеспечивает активную кислотность в желудке, что способствует регуляции его эвакуаторной функции и более раннему выделению панкреатического сока. Другой причиной лучшей усвояемости жира женского молока является стереохимическое расположение жирных кислот в триглицеридах.

15. Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в коровьем, причем в женском это β-лактоза, которая медленнее усваивается в тонкой кишке и обеспечивает рост грамположительной бактериальной флоры в толстой кишке. Преимущественное содержание лактозы среди сахаров женского молока имеет большое биологическое значение. Так, ее моносахарид галактоза непосредственно способствует синтезу галактоцереброзидов мозга. Преимущественное содержание в женском молоке лактозы (дисахарида), обладающей большей энергетиче-

312

Тема 21. Новорожденный ребенок. Вскармливание. Прикорм

ской ценностью, но равной моносахаридам осмолярностью, обеспечивает осмотическое равновесие, оптимальное для усвоения пищевых веществ.

16.Соотношение кальция и фосфора в женском молоке составляет 2—2,5 : 1, в коровьем — 1 : 1, что сказывается на их всасывании

иусвоении. Коэффициент усвоения кальция женского молока составляет 60%, коровьего — всего 20%. Оптимальные показатели обмена наблюдаются в случае поступления с женским молоком от 0,03 до 0,05 г кальция и фосфора на 1 кг массы тела, а магния — более 0,006 г/кг в сутки. Женское молоко богаче коровьего железом, медью, цинком, жирорастворимыми витаминами.

3.Значение молозива в питании новорожденных первых дней

жизни. Характеристика молозива. Молозиво — клейкая густая жидкость желтого или серо-желтого цвета, которая выделяется

вконце беременности и в первые 3 дня после родов. При нагревании легко створаживается. В молозиве больше белка, витамина А, каротина, аскорбиновой кислоты, витаминов В12, Е, солей, чем

взрелом молоке. Альбуминовая и глобулиновая фракции превалируют над казеином. Казеин появляется лишь с 4-го дня лактации, его количество постепенно увеличивается. До прикладывания ребенка к груди в молозиве содержание белка наивысшее. Особенно много в молозиве YgА. Жира и молочного сахара в молозиве меньше, чем в зрелом молоке.

Молозиво содержит лейкоциты в стадии жирового перерождения, макрофаги в значительно количестве, лимфоциты. В-лим- фоциты молозива синтезируют секреторный YgА, который вместе с фагоцитами формирует местный иммунитет кишечника, когда происходит интенсивное бактериальное заселение организма новорожденного.

Белки молозива всасываются в неизмененном виде в силу идентичности белкам сыворотки ребенка.

Молозиво является промежуточной формой питания между периодами гемотрофного и амниотрофного питания и началом лактотрофного (энтерального) питания. Энергетическая ценность молозива в первый день составляет 1500 ккал/л, во 2-й — 1100 ккал/л,

в3-й — 800 ккал/л.

313

Тема 21. Новорожденный ребенок. Вскармливание. Прикорм

4. Естественное вскармливание и техника введения прикорма.

Естественное вскармливание — кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери. Оно представляет единственную форму адекватного питания для ребенка после рождения и в течение 1—1,5 лет жизни.

Первое прикладывание новорожденного в родильном доме осуществляется одновременно с процедурой первого контакта. Нормальный доношенный ребенок к моменту рождения имеет все для того, чтобы успешно сосать грудь согласно врожденной программе поиска питания в течение 120—150 мин после рождения: карабканье к груди матери, координированное действие ручек и рта в активном поиске соска с широко открытым ртом, цепкое присасывание к груди и энергичное насыщение до наступления сна.

Грудное вскармливание нужно начинать в течение первого часа после рождения, когда оба рефлекса ребенка (поисковый и сосательный) и чувствительность области соска (ареолы) к тактильной стимуляции у матери наивысшие. Кожный контакт после родов должен быть близким — на животе матери после неосложненных родов. При кормлении ребенок должен захватывать сосок и ареолу при энергичном «бодательном» движении головкой, поднимающим грудь, и затем как бы накладывать ее при движении груди вниз на широко раскрытый рот с подкладыванием под грудь опущенным, но не высунутым языком. Захват только одного соска без ареолы и последующее его сосание неэффективны и сразу приводят к образованию трещины. Эффективность сосания определяется ритмичным массажем ареолы языком ребенка. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка у груди более 2 ч нецелесообразно. Неэффективно и прикладывание ребенка или создание кожного контакта через 2—3 ч после родов.

Хороший захват материнского соска ртом ребенка обеспечивает ему достаточную легкость сосания, хорошую рефлекторную регуляцию дыхания, сопряженного с сосанием груди. Наблюдение за кормлением должно быть ориентировано на достижении акта глотания молока, о котором можно судить и по выраженности глотательных движений, и по звуку, сопровождающему глотание.

314

Тема 21. Новорожденный ребенок. Вскармливание. Прикорм

Прикладывание ребенка к груди должно осуществляться уже

спервого дня, по любому знаку голода или дискомфорта со стороны ребенка. Знаками голода могут быть активные сосательные движения губ или вращательные движения головки с различными звуковыми знаками еще до крика. Частота прикладывания может быть 12—20 и более в сутки. Перерыв между дневными кормлениями может и не достигать 2 ч, между ночными быть не более 3—4 ч.

Наиболее закономерные дефицитные состояния при естественном вскармливании.

1.Недостаточность витамина К в первые несколько дней жизни возникает вследствие его низкого содержания в женском молоке или по причине малого потребления молока в этот период. Рекомендуется однократное парентеральное введение витамина К новорожденным.

2.Недостаточность витамина D возникает вследствие его низкого содержания в женском молоке и недостаточной инсоляции. Рекомендации: 200—400 МЕ витамина D в сутки в тот период, когда нет регулярной инсоляции.

3.Необходима коррекция по йоду матери и ребенка в регионах

снеоптимальной природной обеспеченностью. Рекомендации: однократное внутримышечное введение йодированного масла.

4.Дефицит железа. Из 1 л материнского молока ребенок получает около 0,25 мг железа, из других пищевых источников — примерно столько же.

При естественном вскармливании дотация железом должна осуществляться лекарственными препаратами железа или через смеси, обогащенные железом, при необходимости введения докормов.

5.Недостаточность фтора требует применения микродоз — 0,25 мг в сутки начиная с 6 месяцев и в дальнейшем.

Введение прикормов зависит от качества женского молока. Оптимальное вскармливание при хорошем питании беременной и кормящей вполне может обеспечить развитие ребенка без прикормов до 1—1,5 лет.

Отсутствие уверенности в оптимальном вскармливании требует введения густого прикорма в интервале от 4 до 6 месяцев.

315

Тема 21. Новорожденный ребенок. Вскармливание. Прикорм

5. Блюда прикорма и сроки их назначения при естественном вскармливании. В качестве обучающего прикорма можно использовать 20—50 г тертого яблока или фруктового пюре. При хорошем глотании, хорошей переносимости и отсутствии аллергической реакции его можно давать регулярно как прикорм и перенести на начало кормления. Наиболее подходящий возраст — между 16— 24-й неделей жизни, длительность этого прикорма — 2—3 недели.

Показанием к введению основного (или энергетически значимого прикорма) является явное проявление неудовлетворенности ребенка получаемом объемом молока при таком состоянии его физиологической зрелости, когда эта неудовлетворенность уже может быть компенсирована именно густым прикормом. У некоторых детей могут формироваться объективные признаки недостаточности питания даже при отсутствии беспокойства и крика: дети становятся апатичными, снижается двигательная активность, происходит замедление темпа весовых прибавок. Условия введения прикорма:

1)возраст более 5—6 месяцев;

2)сложившаяся адаптация к продвижению и глотанию густой пищи при использовании обучающего прикорма;

3)состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;

4)уверенное сидение и владение головкой;

5)зрелость функций желудочно-кишечного тракта.

Вводить прикорм можно по схеме, приведенной в таблице 8.

Таблица 8

Примерная схема естественного вскармливания детей первого года жизни (Институт питания РАМН, 1997 г.)

316

Тема 21. Новорожденный ребенок. Вскармливание. Прикорм

Сначала вводится пробная доза прикорма — 1—2 ч. л., и затем при хорошей переносимости происходит быстрое наращивание до 100—150 мл пюре из фруктов или овощей либо каши без соли и сахара на основе гречневой крупы или риса.

Этапы расширения прикорма:

1)обучающий прикорм;

2)одно овощное пюре (из картофеля, моркови, капусты) или фруктовое пюре (из бананов, яблок). Лучше использовать продукты, выпущенные производством;

3)каши безглютеновые (из рисовой, кукурузной, гречневой

круп);

4)дополнение овощного пюре мясным фаршем, рыбой или мясом птицы из мясных консервов для детского питания, расширение овощей и фруктов, кроме цитрусовых. Срок адаптации — 1—1,5 месяца;

317

Тема 22. Питание кормящей матери. Гипогалактия

5)каши на пшеничной муке;

6)заменители коровьего молока для детского питания, неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, творог), цитрусовые и их соки, яичный желток вкрутую;

7)начало «кусочкового» кормления (печенье, кусочки хлеба, нарезанные фрукты, паровые котлеты).

Общее суточное количества молока (грудного или в смеси) ни

вкаком периоде первого года жизни не должно быть меньше 600—700 мл, его следует распределять равномерно в течение дня.

К концу первого года жизни вместо смесей группы «follow up» для молочного компонента рациона целесообразно использовать заменители коровьего молока для детей 2—3-го года жизни типа «Энфамил Юниор» фирмы «Мид Джонсон».

При хорошей переносимости блюд прикорма и аппетите ребенка объем одной порции кормления может к III—IV кварталу первого года составить 200—400 г.

22. ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ. Тема ГИПОГАЛАКТИЯ

1. Питание и режим кормящей женщины. Желательно, чтобы темпы похудения кормящей женщины были бы гораздо медленнее, чем темпы прироста массы во II—III триместрах беременности. Быстрое похудение может привести к преждевременному прекращению лактации, изменению качественного состава молока. Поддержка и обеспечение грудного вскармливания должны начинаться задолго до родов. Необходимо, чтобы к моменту даже планируемой беременности состояние питания женщины было вполне удовлетворительным. Женщина должна иметь нормальные характеристики индекса Кетле по соотношениям массы тела и роста, не иметь клинических проявлений пищевых дефицитов. Питание беременной женщины должно быть сбалансированным. Для нормальной пищевой обеспеченности могут быть использованы специальные молочные смеси — нутрицевтиков типа «Энфамама» («Мид-Джонсон»), «Думил Мама плюс» (фирма «Да-

318

Тема 22. Питание кормящей матери. Гипогалактия

нон»), «Фемилак-1» и «Феми-лак-2» (фирма «Нутритек»). Особые требования предъявляются к питанию женщин, страдающих же- лудочно-кишечными заболеваниями. Так, даже при идеальном рационе умеренная степень мальабсорбции жира приведет к недообеспечению плода, а позднее — к дефициту в содержании в молоке матери эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот с угрозой нарушения формирования мозговых структур

ипроводящих путей сердечной мышцы.

2.Формы и степени гипогалактии, ее причины, меры предупреждения. Гипогалактия — сниженное выделение молока. Она наблюдается у 6—8% родильниц, может быть результатом морфологической или функциональной неполноценностью молочной железы, иногда может быть следствием недостаточности сосательного рефлекса у новорожденного. Гипогалактия бывает первичной и вторичной. Первичная обусловлена гормональными нарушениями (сахарным диабетом, диффузным токсическим зобом).

Вторичная может быть вызвана различными заболеваниям матери, кроме эндокринных, осложнениями беременности, родов и послеродового периода, нарушениями режима, нерациональным питанием, физическим и психическим перенапряжением. К пониженной секреции приводят заболевания молочных желез — маститы, трещины соска. По времени возникновения различают раннюю гипогалактию (в первые 10 дней после родов)

ипозднюю. В зависимости от дефицита молока по отношению к суточной потребности ребенка выделяют степени:

1) дефицит не более 25% — I степень;

2) 50% — II степень;

3) 75% — III степень;

4) свыше 75% — IV степень.

У молодых первородящих женщин в первые 3 дня после родов может наблюдаться временная секреторная недостаточность. Рекомендуются лечение основного заболевания, массаж, тепловые обертывания молочных желез, прием апилака, глютаминовой кислоты. Профилактика заключается в устранении причин, вы-

319

Тема 23. Искусственное и смешанное вскармливания

зывающих гипогалактию, создании оптимального режима и диеты беременной и кормящей женщины, организации правильного режима кормления ребенка, полном опорожнении молочной железы после кормления. При неправильной форме сосков нужно применять накладки.

23. ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. Тема СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

1. Искусственное и смешанное вскармливание. Искусственное вскармливание — питание из бутылочки смесями — заменителями женского молока, даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема молока матери до 50—100 мл вне зависимости от наличия или отсутствия прикормов.

Искусственное вскармливание афизиологично для ребенка, оно неизбежно генерирует существенные биологические особенности и изменения спектра заболеваемости в последующей жизни старших детей, подростков и взрослых.

Согласно Декларации, принятой на совещании ВОЗ/ЮНИСЕФ в 1979 г., «грудное вскармливание является естественным и идеальным способом питания грудного ребенка.

Поэтому общество несет ответственность за поощрение грудного вскармливания в защиту кормящих матерей от любых воздействий, способных повредить грудному вскармливанию».

Смешанное и искусственное вскармливание должно проводиться только по жизненным показаниям, только при неспособности матери к адекватной лактации и высоком риске хронического голодания ребенка.

У 4—10% рожениц выявляется неспособность к адекватной лактации.

В таких условиях общество должно создавать банки нативного женского молока.

Но нельзя считать современные заменители женского молока обязательно опасными для жизни.

320