Пропедевтика детских болезней Дроздов

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Течение. Течение интерстициальной пневмонии острого типа тяжелое. Иногда на высоте интоксикации дети умирают вследствие специфического вирусного энцефалита и поражения вирусом внутренних органов. Даже при благоприятном течении заболевания рентгенологические изменения в легких держатся длительно — 6—8 недель и более. Исходом интерстициальной пневмонии может быть полное обратное развитие или формирование пневмосклероза.

Основные особенности пневмоний, вызванных разными возбудителями

Пневмококковые пневмонии. У детей старше 1 года эти пневмонии составляют около 80% всех острых пневмоний. Наиболее часто возбудителями являются 6, 14, 19, 1, 3 типы, тогда как у взрослых — 1—8 и 18 типы пневмококка. Сезонность — зима

иранняя весна. В распространении инфекции более важны носители пневмококка (15—30% детей 1—4 лет), чем больные дети. Пневмококковые пневмонии обычно возникают как спорадическая инфекция у носителей, но могут быть и распространены в школах, детских садах. По форме (типу) пневмония чаще лобарная (крупозная), очаговая или очагово-сливная. Частота бактериемии в разгар болезни — 20—30%.

Классическая клиническая триада симптомов пневмококковой пневмонии (остро развившиеся лихорадка с ознобом, боль в боку, кашель) бывает у детей старшего возраста. Характерным для детей являются: острейшее начало, болевой синдром (в боку

иживоте!), укорочение перкуторного тона над очагом поражения

иизмененное дыхание при отсутствии хрипов. Типичная клиника пневмококкового воспаления легких — крупозной пневмонии — описана выше. У детей первых лет жизни пневмококковая пневмония обычно начинается постепенно, с ОРЗ, протекает как очаговая. Появление очаговых изменений на рентгенограмме обычно опережает развитие локальных физикальных симптомов. Местные изменения при осмотре стойкие и четко определяются даже при разрешении пневмонии.

Ванализе периферической крови характерен выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево. Характерной осо-

91

Тема 9. Заболевания органов дыхания

бенностью является чувствительность к антибактериальной терапии (пенициллину!). Раннее назначение антибиотиков стирает характерные клинические особенности течения пневмококковой инфекции. Типичные осложнения: серозно-фибринозный плеврит, отит, реже менингит. Прогноз благоприятный, хотя у 10—15% развиваются легочные гнойные осложнения.

Стрептококковая пневмония. Возникает чаще как следствие активации аутоинфекции (β-гемолитического, пиогенного, зеленящего стрептококков), хотя возможно ее развитие вследствие экзогенного инфицирования. Поражение органов дыхания при стрептококковой инфекции может быть и в виде трахеита, некротического (с образованием язв) бронхита, очаговой или очагово-слив- ной пневмонии. Характеризуется ранним вовлечением в процесс лимфатических сосудов, регионарным лимфаденитом (бронхопульмональным), склонностью к затяжному течению, гнойным осложнениям, эмпиеме плевры, буллам, абсцессам легких, отитам, лимфаденитам, метастатическим поражениям костей (остеомиелиту), суставов, почек. Частота бактериемии в разгар болезни не превышает 10%.

Клинически пневмония протекает как очаговая и может начинаться как внезапно, бурно (чаще), так и постепенно. Обычно стрептококковые пневмонии характеризуются выраженной интоксикацией с ознобом, лихорадкой, отчетливыми очаговыми изменениями в легких, мелкопузырчатыми хрипами, кашлем. Однако нередко физикальные изменения минимальны, и диагноз ставят лишь рентгенологически. Прогноз зависит от характера течения. Если возникли метастатические, септические очаги, то летальность достигает 50%. Обычно полное выздоровление наступает медленно, через 1,5—2 месяца и позже, в результате повторных курсов антибиотикотерапии.

Стафилококковая пневмония. Эта пневмония может быть первичной и вторичной (метастатическая, вследствие септикопиемии). Развивается преимущественно у детей первого года жизни (70% больных стафилококковой пневмонией — дети грудного возраста) или у иммунокомпрометированных больных (при злокачественных опухолях, назначении цитостатиков и др.). Тяжелые формы стафилококковой деструктивной пневмонии всег-

92

Тема 9. Заболевания органов дыхания

да являются следствием экзогенного инфицирования госпитальными штаммами стафилококка, имеющими плазмидный тип антибиотикоустойчивости. У детей первых месяцев жизни развитию стафилококковой деструкции легких нередко предшествуют малые стафилококковые инфекции (пиодермии, конъюнктивит, отит и др.), что расценивают как сенсибилизирующие факторы. Тем не менее именно дальнейшая перекрестная инфекция или суперинфекция приводит к деструктивной пневмонии. Вызывает тяжелые формы стафилококковых пневмоний золотистый стафилококк. Клинически стафилококковая пневмония характеризуется тем, что у ребенка со стафилококковыми поражениями кожи или пупка (либо очагом гнойной инфекции у члена семьи, особенно медицинского работника, что является фактором риска!) после перенесенного ОРЗ вновь повышается температура тела до высоких цифр, появляются нарастающий токсикоз (беспокойство, отказ от еды, срыгивания, рвота или анорексия, вялость, сонливость), увеличение печени и селезенки, желудочно-кишеч- ные расстройства (помимо названных, диарея), дыхательная недостаточность, резкая анемизация, влажный кашель. Стафилококковая инфекция представляет собой либо односторонний массивный очаговый процесс, либо двусторонний, но с явным преобладанием очаговости на одной стороне (чаще справа). Болезнь быстро прогрессирует, и закономерно развиваются различные легочные и внелегочные гнойные осложнения: буллы, абсцессы, пиоторакс, пиопневмоторакс и септический шок. При анализе крови у больных стафилококковой пневмонией почти всегда обнаруживают анемию, высокий лейкоцитоз (более 20 × 109/л), нейтрофилез, увеличенную СОЭ. Бактериемия бывает в 20—50% случаев. Прогноз при стафилококковой инфекции легких весьма серьезный. Летальность при первичных формах составляет 5—15%, а при вторичных — 10—20%.

Пневмонии, вызванные палочкой Афанасьева—Пфейффера (Haemophilus influenzae тип b). В последние годы в России эти пневмонии стали диагностировать чаще. В типичных случаях это инфекция детей раннего возраста, у которых Н. influenzae может вызвать назофарингит, отит, прогрессирующий ларинготрахеит, эпиглоттит, пневмонию, менингит. Некоторые авторы считают, что 60—

93

Тема 9. Заболевания органов дыхания

70% отитов и менингитов у детей до 3 лет вызваны Н. influenzae. Правда, многие с этим не согласны, ибо до половины здоровых детей раннего возраста — носители этого микроба в носоглотке.

Пневмонии обычно начинаются постепенно, клинические симптомы, позволяющие диагностировать заболевание, достаточно четкие, ибо процесс протекает обычно как очаговая или долевая пневмония (нередко двусторонняя), возможна деструкция межальвеолярных перегородок и фибропластическая пролиферация. Кашель — почти всегда, но чаще без мокроты. Лихорадка чаще высокая. Как правило, у ребенка имеется либо отит, либо эпиглоттит (инспираторная одышка, гортанный свист), ларинготрахеит. Эмпиема, перикардит, менингит, сепсис и другие осложнения бывают лишь у ослабленных детей первого года жизни. Бактериемия выявляется редко. При анализе крови лейкоцитоз умеренный, лимфопения. СОЭ увеличена лишь у половины больных. Протекает заболевание в течение нескольких недель. Прогноз при неосложненных формах благоприятный. У школьников чаще встречается как госпитальная инфекция, особенно при обструктивном бронхите.

Клебсиеллезная пневмония. Вызывается колиформной капсульной грамотрицательной палочкой Фридлендера. Эта бацилла у 5% здоровых людей является сапрофитной флорой дыхательных путей и кишечника. Она вызывает инфекционный процесс у лиц с дефектами иммунитета, ослабленных каким-либо тяжелым заболеванием (туберкулезом, лейкозом и др.), новорожденных, детей с бронхоэктазами. Клебсиеллезная пневмония часто встречается как госпитальная инфекция, передаваемая через инструменты. При вспышках этой инфекции в родильных домах типичны энтерит, токсикоз, развивающийся на 4—5-й день заболевания, скоропроходящий менингит, инфекция мочевых путей, пневмонии, сепсис (с желтухой, геморрагическим синдромом, некрозами, выраженным увеличением печени). Соответственно, если клебсиеллезная пневмония развивается у новорожденных или детей первых месяцев жизни, то ей может предшествовать диарея и рвота.

Клинически клебсиеллезная пневмония характеризуется интоксикацией, острым началом, медленным развитием уплотнения легочной ткани (ползучая пневмония — pneumonia migrans)

94

Тема 9. Заболевания органов дыхания

с малым количеством хрипов, что связано с обильной экссудацией слизи, буквально забивающей альвеолы и мелкие бронхи. Укорочение перкуторного тона выражено четко. В легких развиваются обширные некротические и геморрагические изменения. Рентгенологически типичен лобарный инфильтрат с выбухающими краями полости. Чаще поражена верхняя доля справа. Возникают абсцессы, пиоторакс. Можно уловить своеобразный запах, исходящий от больного. Отмечаются лихорадка, выраженные признаки интоксикации. Нередко инфицируются мочевыводящие пути, образуются другие метастатические очаги. Может развиться сепсис. Летальность — 10—15%.

Пневмония, вызванная палочкой сине-зеленого гноя. Это типичная госпитальная инфекция. Pseudomonas aeruginosa попадает в организм при дефектах тканевых барьеров (ожогах, пункциях, катетеризации и т. д.), а в легкие — нередко через инфицированные респираторы. P. aeruginosa вызывает пневмонию у больных муковисцидозом, пороками развития легких, дефектами иммунитета, вызванными, в частности, лекарственными препаратами. Пневмония протекает с некротическими изменениями бронхов, легких, выраженными явлениями интоксикации (заторможенностью, снижением мышечного тонуса и рефлексов, комой, судорогами и др.) и ДН, с большим количеством слизисто-гнойной или гнойной мокроты зеленоватого цвета, склонностью к образованию множества мелких очагов деструкции, нередко на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с тенденцией к лейкопении, но выраженным палочкоядерным сдвигом, нормальной СОЭ. Прогноз серьезен, ибо пневмония нередко является проявлением сепсиса.

Микоплазменная пневмония. Эту пневмонию вызывает Mycoplasma pneumoniae. Разные авторы считают ее возбудителем 11—21% острых пневмоний у детей. Встречается у детей любого возраста, но чаще болеют школьники. Инкубационный период — 1—3 недель. Начинается чаще постепенно, с умеренных катаральных явлений и подъема температуры тела до высоких цифр на 4—6-й день болезни. Типичным симптомом является частый, изнурительный, длительно держащийся (не менее 2—3 недель) кашель с небольшим количеством мокроты. Выраженные инток-

95

Тема 9. Заболевания органов дыхания

сикация и дыхательная недостаточность не характерны. На рентгенограмме в острый период доминируют очажковые или очаговые тени. Пневмония имеет склонность к затяжному течению, вовлечению в процесс интерстициальной ткани с последующим развитием пневмосклероза. Типичен длительный субфебрилитет по окончании лихорадки. В анализах периферической крови характерных изменений нет, но лейкоцитоз чаще отсутствует, имеется лимфоцитоз, увеличенная СОЭ. Течение пневмонии затяжное. Прогноз благоприятный.

Орнитозная пневмония. Вызывается Chlamydia psittaci, патогенной для птиц, которые и являются источниками инфекции (попугаи, голуби, чайки, утки, куры и др.). Путь распространения ее у детей не ясен. В Санкт-Петербурге около 20% острых пневмоний у взрослых имеют орнитозную этиологию (А. П. Казанцев).

Болезнь начинается с лихорадки (у большинства больных температура тела выше 39 °С), слабости, потери аппетита, ангины, фотофобии, резкой головной боли, мышечных болей. Отмечают брадикардию, приглушение тонов сердца, гипотонию. Через 1—3 дня появляются признаки поражения органов дыхания: вначале сухой, а потом влажный кашель, одышка, иногда боли в боку. Физикальные данные отчетливые: локальное укорочение перкуторного тона, мелкопузырчатые хрипы. Нередко выявляются плевральные изменения — шум трения плевры. Склонности пневмонии к нагноению, абсцедированию нет. Клиническая картина болезни напоминает грипп, но без признаков поражения верхних дыхательных путей (ринита, фарингита, ларингита и трахеита). Течение болезни обычно длительное: лихорадка держится до 2 недель, могут быть повторные ее волны, пневмонические изменения также проходят медленно, астенизация держится до 2—3 месяцев. Клинический анализ крови выявляет увеличенную СОЭ, чаще лейкопению, лимфоцитоз. Прогноз благоприятный.

Хламидийная пневмония. Chlamydia pneumoniae — штамм хламидий, отличающийся от других штаммов этого вида. Источник инфекции — больной человек или носитель. Болеют школьники. Среди взрослых (в США) 45% людей в сыворотке крови имеют антихламидийные антитела, но их не нашли у детей до 8 лет.

96

Тема 9. Заболевания органов дыхания

Клинически характеризуется тяжелым фарингитом, охриплым голосом, лихорадкой, продуктивным кашлем, увеличением шейных лимфатических узлов. К концу недели могут появиться хрипы в легких и укорочение перкуторного тона, а рентгенологически — интерстициальные изменения, очаги инфильтрации. Общее состояние обычно средней тяжести. В анализе периферической крови увеличение СОЭ, нормальное количество лейкоцитов. Прогноз благоприятный, особенно при раннем назначении эритромицина или макролидов нового поколения (азитромицина, кларитромицина, рокситромицина). У старших школьников возможно назначение доксициклина. Бронхит, вызванный этим возбудителем, характеризуется бронхоспазмом и примерно у трети больных при отсутствии этиотропного лечения приводит к рецидивирующему обструктивному бронхиту.

Хламидиоз новорожденных. Возбудитель Chlamydia trachomatis у взрослых передается при половых контактах. Ребенок заражается при прохождении по инфицированным родовым путям матери. Типичен конъюнктивит, развивающийся в конце 1 — начале 2-й недели жизни (у 25—50% инфицированных), и (или) пневмония (5—20% инфицированных), выявляемая между 3 и 19-й неделями после рождения. Пневмония характеризуется упорным кашлем, но нормальной температурой тела, отсутствием явлений интоксикации, эозинофилией в крови. Инфильтративные изменения на рентгенограмме обычно обширные. При отсутствии перекрестной инфекции и раннем назначении современных макролидов прогноз хороший. Без специфического лечения пневмония нередко тянется долго, редицивирует.

Легионеллезная пневмония. Legionella pneumophilia — грамотрицательная палочка, передающаяся аэрозольно. Часто гнездится в кондиционерах, аэрозольных аппаратах и т. п. Инкубационный период при респираторной инфекции без пневмонии — от 5 до 66 ч, а при пневмонии может удлиняться до 11 дней. За рубежом в отдельных исследованиях установлено, что 14—25% всех детей с острой пневмонией имели легионеллезную этиологию. Передача возбудителя от человека к человеку не установлена.

Пневмония характеризуется высокой лихорадкой (39—40 °С), ознобом, рано развивающимися неврологическими нарушения-

97

Тема 9. Заболевания органов дыхания

ми (головной болью, прострацией или делирием, миалгиями и др.), сухим кашлем, ДН, но минимально выраженными физикальными данными, указывающими на пневмонию при осмотре, хотя рентгенологически находят массивные инфильтративные изменения. В анализах периферической крови — умеренный лейкоцитоз, лимфопения, а при биохимическом исследовании типична гипонатриемия. Катаральные явления носоглотки редки, но часты лимфадениты. Возможна брадикардия, гематурия. Тяжелое течение называют болезнью легионеров. Описаны клинические формы с самоограничивающимся гриппоподобным течением и минимальными респираторными поражениями без пневмонии (лихорадка Понтиак).

Вирусные пневмонии. Эти пневмонии клинически протекают как сегментарные, интерстициальные или очаговые. Они могут быть ранними (первые 2—3 дня болезни) и поздними. Ранние пневмонии, как правило, являются вирусными сегментарными отеками, физикальные данные при них скудные. Вопрос о существовании чисто вирусных (без наслоения бактериальной флоры) пневмоний окончательно пока не решен. Считают, что они имеют затяжное течение.

Пневмоцистные пневмонии. Вызываются Pneumocystae carinii — грибом, близким к дрожжевым грибам. Инфицирование этим грибом здоровых лиц с нормальной иммунологической реактивностью клинически выраженной болезни не вызывает. Американские педиатры показали, что к 3 годам 75% детей инфицированы Pneumocystae carinii. У недоношенных детей раннего возраста с тяжелыми заболеваниями, а также у больных любого возраста, получающих кортикостероиды, цитостатики, имеющих иммунодефицитное состояние, пневмоцистоз вызывает тяжелую пневмонию с обильным альвеолярным экссудатом и выраженной инфильтрацией плазматическими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами интерстициальной ткани легких. Это приводит к дыхательной недостаточности II—III степени. Типичны резкая одышка, мучительный приступообразный кашель с пенистым отделяемым изо рта, при микроскопии которого и обнаруживают пневмоцисты. Однако токсикоза нет. Температура тела нормальная, физикальные данные скудные: хрипов мало, перкуторный

98

Тема 9. Заболевания органов дыхания

тон укорочен лишь в межлопаточных областях. На рентгенограмме легких видны обильные очаговые сливные тени по обоим легочным полям («ватные легкие»), интерстициальные изменения. Клинический анализ крови выявляет анемию, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилию, увеличенную СОЭ. Пневмоцистная пневмония — типичное проявление СПИДа, а потому все больные ею подлежат соответствующему обследованию.

У детей старшего возраста как при наследственных, так и при приобретенных иммунодефицитах, в частности при ВИЧ-инфек- ции, пневмоцистная пневмония характеризуется небольшой интоксикацией, умеренной дыхательной недостаточностью, склонностью к затяжному течению, очаговыми сливными тенями на ограниченном участке легкого на фоне усиления легочного рисунка.

6. Врожденные заболевания бронхолегочной системы у детей.

Врожденные заболевания бронхолегочной системы у детей являются одной из наиболее сложных диагностических и терапевтических проблем детской пульмонологии. Нередко их ошибочно принимают за приобретенные формы хронических неспецифических заболеваний легких, хотя определение истинного характера патологического процесса обеспечивает эффект терапевтических мероприятий. Клинически диагностируемые пороки развития бронхолегочной системы выявляют у 10% больных хроническими заболеваниями легких.

Агенезия, аплазия, гипоплазия легкого. Клинически для этих пороков характерна деформация грудной клетки — западение или уплощение на стороне порока. Перкуторный звук над этой областью укорочен, дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены. Сердце смещено в сторону недоразвитого легкого.

Типичные рентгенологические признаки — уменьшение объема грудной клетки на стороне порока, интенсивное затемнение в этой области, пролабация здорового легкого через переднее средостение в другую половину грудной клетки. Бронхографическая картина позволяет судить о степени недоразвития легкого.

Поликистоз легких (кистозная гипоплазия) — один из наиболее часто встречающихся пороков. Инфицированный поликистоз

99

Тема 9. Заболевания органов дыхания

легких имеет достаточно яркую клиническую картину. Больных беспокоит кашель с отделением большого количества мокроты, нередко кровохарканье. Над легкими выслушиваются трескучие влажные хрипы («барабанная дробь»), при наличии крупных полостей — амфорическое дыхание. Отмечается оральная крепитация. Больные отстают в физическом развитии, имеют признаки хронической гипоксии.

На рентгенограммах грудной клетки обнаруживают ячеистые образования, на бронхограммах или при проведении компьютерной томографии — округлые полости.

Врожденная лобарная эмфизема. При этом пороке имеется недоразвитие или отсутствие хрящей бронха пораженной доли, что обусловливает задержку воздуха на выдохе с последующим повышением внутрилегочного давления и перерастяжением паренхимы пораженной доли. Основное клиническое проявление — дыхательная недостаточность, тяжесть которой зависит от степени вздутия (гиперинфляции) доли.

Трахеобронхомегалия представляет собой выраженное расширение трахеи и главных бронхов, приводящее к хронической респираторной инфекции. Характерен громкий вибрирующий специфического тембра кашель, напоминающий блеяние козы, охриплость голоса, обильная гнойная мокрота, возможно кровохарканье. Имеются характерные бронхоскопические признаки.

При рентгенологическом исследовании детей с данным пороком выявляют диаметр трахеи, равный поперечнику тел грудных позвонков или превышающий его. Характерный признак — форма кривой форсированного выдоха при исследовании функции внешнего дыхания: кривая с изломом или типичной зазубриной.

Трахеобронхомаляция — врожденный порок, связанный с повышенной мягкостью хрящей трахеи и крупных бронхов. Проявляется синдромом стеноза трахеи и главных бронхов: стридором, «пилящим» дыханием, «лающим» кашлем, приступами удушья, не купирующимися спазмолитиками.

Небольшая степень трахеобронхомаляции в раннем детском возрасте проявляется стридорозным дыханием, рецидивирующими обструктивными бронхитами, частота которых уменьшается на втором году жизни.

100