2. Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам.

               Важной составной частью системы ОМИД является акушерско-гинекологическая помощь. В рамках ОМС женщинам Российской Федерации предусмотрены следующие виды медицинской помощи:

- первичная доврачебная медико-санитарная помощь (МСП),

- первичная врачебная МСП,

- первичная специализированная МСП,

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь,

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

            Первичная доврачебная МСП оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации или их структурные подразделения. В этом случае отдельные функции лечащего врача возлагаются на среднего медицинского работника - акушерку, фельдшера или, в случае их отсутствия, - медицинскую сестру фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) или фельдшерских здравпунктов (ФЗПов). Они проводят активную патронажную работу в семьях, осуществляют широкую санитарно-просветительную работу по пропаганде здорового образа жизни, искоренению вредных привычек. Большая роль принадлежит фельдшеру и акушерке в наблюдении за беременными женщинами, укреплении их здоровья, раннем выявлении патологических отклонений.

         Первичная врачебная помощь беременным оказывается также в малочисленных населенных пунктах, где медицинскую помощь населению оказывают общепрофильные ЛПУ (амбулатории или поликлиники самостоятельные или входящие в структуру маломощной городской больницы). В них организуются кабинеты акушера-гинеколога. Если это городская больница, то в стационаре развертываются акушерские и гинекологические койки.

Первичная специализированная МСП женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений оказывается в женских консультациях (ЖК). Они могут создаваться:

1-й вариант - как самостоятельная медицинская организация (самостоятельная ЖК) или как структурное подразделение ЛПУ (ГБ, объединенного роддома) для оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в амбулаторно-поликлинических условиях.

2-й вариант – входить в структуру поликлиники многопрофильной ГБ. В этом случае ЖК организуется как отделение (при наличии 3 и более должностей врачей - акушеров-гинекологов). В стационаре этой же ГБ создаются акушерское и гинекологическое отделения.

3 вариант – в условиях объединенного роддома, где структурными частями будут ЖК, как поликлиника,  и акушерско-гинекологический стационар.

            Специализированная акушерско-гинекологическая, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предусмотрена в объединенных роддомах,  акушерских и гинекологических отделениях НИИ, вузов, медицинских академий последипломного образо­вания, Центрах охраны материнства и детства, консультативно-диагностических отделениях перинатальных центров,  санаторно-курортных организациях и др. Она оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний в период беременности, родов и послеродового периода. Оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях или в условиях дневного стационара. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицин­скими организациями в соответствии с перечнем видов высокотех­нологичной медицинской помощи, устанавливаемым МЗ России.

         Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь - это круглосуточная экстренная меди­цинская помощь, которая оказывается беременным и женщинам с гинекологическими заболеваниями, угрожающими жизни и требую-

щими срочного медицинского вмешательства.

         Ведущим учреждением (подразделением), оказывающим акушерско-гинекологическую помощь женскому населению на догоспитальном этапе, является ЖК.         Главной задачей этого ЛПУ является забота об укреплении здоровья женщины во все периоды ее жизни. Она работает в тесной связи с территориальными ЛПУ, профильными диспансерами, детскими поликлиниками, медико-генетическими консультациями, консультациями «Брак и семья» и другими учреждениями.      

Как правило, в состав ЖК входят:

- управление,

- административно-хозяйственная часть,

- регистратура,

- кабинеты врачей: акушеров-гинекологов, специалистов, осуществляющих диспансерное наблюдение за беременными;

- вспомогательно-диагностические подразделения (кабинеты): ультразвуковой дианостики, лабораторная служба, рентгенкабинет и прочие;

- другие кабинеты: социально-правовой, психопрофилактической подготовки к родам, контрацепции, физиотерапевтический, манипуляционный, операционная.

         В последние годы на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе и в ЖК, организуются дневные стационары для обеспечения квалифицированной медицинской помощью женщин, которые не нуждаются в круглосуточном пребывании в больничных условиях. В это отделение направляются женщины в период беременности и в послеродовой период, которым необходимо проведение инвазивных манипуляций, ежедневное наблюдение и (или) выполнение медицинских процедур. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4-6 часов в сутки.

В ЖК организуются:

- кабинеты для врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, здоровых женщин, гинекологических больных, в том числе девочек;

- кабинеты специализированных приемов: невынашивания беременности, гинекологической эндокринологии, патологии шейки матки, сохранения и восстановления репродуктивной функции, врача-гинеколога детского и подросткового возраста, функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики;

- кабинеты специалистов: врача-терапевта; врача-стоматолога; врача-офтальмолога; врача-психотерапевта (медицинского психолога или психолога); юриста; специалиста по социальной работе; лечебной физкультуры; психопрофилактической подготовки беременных к родам; по раннему выявлению заболеваний молочных желез;

- другие подразделения: малая операционная, клинико-диагностическая лаборатория, дневной стационар, стационар на дому, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, рентгеновский (маммографический) кабинет, стерилизационная.

         Основными задачами ЖК являются:

1) Забота об укреплении здоровья женщины во все периоды ее жизни и подготовка к материнству.

2) Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи женщинам обслуживаемой территории.

3) Профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода и гинекологических заболеваний, формирование у женщин здорового образа жизни.

4) Проведение работы по вопросам планирования семьи, контрацепции, профилактики абортов, лечения бесплодия, благоприятному развитию плода.

5) Оказание социально-правовой помощи женщинам в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

6) Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с акушерско-гинекологическими стационарами и другими ЛПУ (поликлиниками для взрослых и детей, диспансерами и др.).

7) Внедрениe в практику работы современных достижений, новых организационных форм работы, способствующих снижению недонашиваемости беременности, материнской и перинатальной смертности.

В соответствии с указанными задачами акушеры-гинекологи должны осуществлять:

- оказание качественной акушерско-гинекологической помощи женщинам на приеме и при вызове на дом;

- патронаж беременных:

- организацию и проведение гинекологических осмотров женщин;

- охват диспансерным наблюдением всех беременных женщин и женщин с гинекологической патологией;

- экспертизу временной нетрудоспособности при оформлении декретного отпуска по беременности и родам, при проведении аборта и в связи с гинекологической заболеваемостью;

- проведение санитарно-просветительной работы среди обслуживаемых женщин, в том числе по применению современных противозачаточных средств с целью предупреждения нежелательной беременности;

- статистический учет случаев беременности, заболеваемости среди обслуживаемого женского населения;

- анализ состояния репродуктивного здоровья женщин обслуживаемой территории.

Рекомендуемые штатные нормативы ЖК: 1. Главный врач (заведующий) женской консультации – врач-акушер-гинеколог. 2. Врач-акушер-гинеколог - 1 должность на 2200 женщин. 3. Врач-акушер-гинеколог - специалист по выявлению заболеваний молочных желез   (1 должность на 10 должностей врачей-специалистов); 4. Врач-акушер-гинеколог специализированного приема: гинеколог-эндокрино- лог, по невынашиванию беременности, патологии шейки матки, бесплодию – (1 должность каждого врача-специалиста при наличии более 8 должностей врачей-акушеров-гинекологов); 5. Врач-акушер-гинеколог по оказанию медицинской помощи в детском возрасте -  (1,25 должности на 10 тысяч детского населения); 6. Врачи-специалисты: - терапевт, стоматолог, офтальмолог (1 должность на 40 тыс. взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории); - физиотерапевт (1 должность на 15 должностей врачей-специалистов); - по лечебной физкультуре (1 должность на 20 должностей врачей-специалистов); - психотерапевт (медицинский психолог), врач клинической лабораторной диагностики, врач функциональной диагностики, врач-эпидемиолог (1 должность на 10 должностей врачей-специалистов); 7. Врач-акушер-гинеколог дневного стационара – (1 должность на 15 коек дневного   стационара); 8. Юрист, специалист по социальной работе, медицинский психолог (психолог)  – (по 1 должности); 9. Другие специалисты (по нормативам); 10. Средний и младший медперсонал (по нормативам).          Структура и штатная численность ЖК устанавливаются в зависимости от объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения.                   Норма нагрузки амбулаторного приема врача-акушера-гинеколога: - первичный прием беременной женщины - 30 минут, - повторный прием беременной женщины - 20 минут, - прием женщины с гинекологическим заболеванием - 25 минут, - профилактический осмотр женщины - 15 минут, - первичный прием девочки - 30 минут, - повторный прием девочки - 20 минут.          Режим работы ЖК организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи  женскому насе- лению. Важной функцией ЖК является анализ ее деятельности, разработка предложений по улучшению качества и эффективности акушерско-гинекологической помощи.                   Основными критериями (показателями) оценки работы ЖК и врача акушера-гинеколога являются: - показатель ранней постановки женщины на учет по беременности; - доля женщин, вставших на учет по беременности из числа женщин, обратившихся для искусственного прерывания беременности; - частота невынашивания и недонашивания беременности; - показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; - отсутствие антенатальной гибели плода; - отсутствие врожденных аномалий развития плода, выявленных во время бере-   менности; - разрыв матки вне стационара; - несвоевременное направление в стационар при гипертензии средней степени   тяжести, обусловленной беременностью; - несвоевременное направление в стационар при переношенной беременности.   Организация ЛПП беременным                 Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствие с установленным Порядком на основе листов маршрутизации, где учитывается возможность возникновения осложнений в период беременности.   1-е посещение беременной акушера-гинеколога должно быть сделано в ранние сроки – до 3-х месяцев (до 12 недель). Если это происходит после 7 месяцев (поздний срок), считается, что женщина имеет большой риск перинатальной смерти плода.          Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательный вывод о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.               При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: - врачом-акушером-гинекологом - не менее 7 раз; - врачом-терапевтом - не менее 2 раз; - врачом-стоматологом - не менее 2 раз; - врачом-оториноларингологом и врачом-офтальмологом - не менее 1 раза (не позд  нее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);  - другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. ·        11-14 недель, ·        18-21 неделю, ·        30-34 недели.          В указанные сроки беременная женщина направляется в медицинскую организацию, где ей проводятся комплексная пренатальная (дородовая) диагностика с целью: 11-14 недель – выявления нарушений развития ребенка и определение материнских специфических сывороточных маркеров с последующим программным комплекс- ным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией; 18-21 неделя - исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. 30-34 недели - исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода  (по месту наблюдения беременной женщины).                         При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода (в I, II и III триместрах беременности) врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.                 В случае подтверждения:                 - пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определяется дальнейшая тактика ведения беременности, которая осуществляется перинатальным консилиумом врачей (врача-акушера-гинеко- лога, врача-неонатолога и врача - детского хирурга);            - диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения - предлагается прерывание беременности по медицинским показаниям (независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины).          Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель осуществляется в гинекологическом отделении медицинских организаций, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) медицинской помощи женщине. В этом случае должны быть врачи-специалисты соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности.             Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 недели и более проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.          Если по заключению перинатального консилиума врачей возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, беременную женщину направляют для родоразрешения в акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, которые обслуживаются круглосуточно работающим врачом неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В консилиум врачей входят: врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач-неонатолог, врач - детский кардиолог и врач - детский хирург.          При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в учреждениях охраны материнства и детства (отделение патологии беременности или гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности) и специализированных отделениях медицинских организаций, ориентированных на сохранение беременности. В процессе диспансерного наблюдения беременной определяется категория и критерии оценки ее здоровья:          «Здорова», если у беременной отсутствуют соматические и гинекологические заболевания, нет осложнений беременности, беременность донашивается до срока.          «Практически здорова», если у беременной отсутствуют соматические и гинекологические заболевания, беременность донашивается до срока, имеются перинатальные факторы, не превышающие 4 баллов при их суммарной оценке; функциональные нарушения отдельных органов и систем не вызывают осложнений в течение беременности, и каждое из них не оценивается выше 2 баллов по шкале перинатального риска.          «Больная», если у беременной имеется экстрагенитальная или акушерская патология. В 30 недель беременности оформляют дородовый отпуск.   Оказание ЛПП женщинам в период родов и в послеродовый период Медицинская помощь женщинам в период родов, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также новорожденным во время пребывания их в акушерском стационаре,  оказывается в условиях стационара медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление этого вида медицинской деятельности.             Медицинская помощь женщинам в указанные периоды оказывается в следующих группах ЛПУ: 1. Первая группа - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога. 2. Вторая группа: 2.1. Акушерские стационары родильных домов (отделений), в том числе профилизированных по видам патологии, имеющих в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и  новорожденных. 2.2. Межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и новорожденных. 3. Третья группа:          3.1. Третья «А» группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе: - отделения анестезиологии-реаниматологии для женщин и  новорожденных, - отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), - акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи.          3.2. Третья «Б» группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным. Эти ЛПУ разрабатывают и тиражируют новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляют мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.             В родильных отделениях ЛПУ I-й группы родоразрешаются повторно беременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии. Остальные женщины должны быть родоразрешены в ЛПУ II-й и III-й «А» и «Б» групп.                   Критериями для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары соответствующей группы ЛПУ являются акушерское, гинекологическое и соматическое здоровье беременной, осложнения течения беременности, возраст, акушерский анамнез, экстренное и/или неотложное состояние со стороны женщины и/или плода и другие факторы. Акушерско-гинекологический стационар оказывает помощь в основном по территориальному принципу, но вместе с тем беременная имеет право по желанию выбрать родовспомогательное учреждение. Основным родовспомогательным ЛПУ является роддом, который может быть объединенным (ЖК и стационар) и необъединенным (только стационар). Мощность стационара роддома определяется количеством коек. Имеются 5 категорий роддома: 1 – 300 коек, 2 – 200 коек, 3 – 100 коек, 4 – 80 коек, 5 – 60 коек.