3. Организация педиатрической амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи детям

         Система организации медицинской помощи детям охватывает все разделы практической педиатрии от антенатальной охраны плода и новорожденного до организации диспансерного наблюдения за здоровыми и больными детьми и оказания им квалифицированной медицинской помощи. В этой системе функционируют учреждения образования, социального и медицинского обеспечения разных уровней (школы, дома ребенка, школы-интернаты, интернаты для детей с дефектами умственного и физического развития, отделения медико-социальной помощи, центры по охране матери и ребенка, медико-генетические учреждения, центры по вопросам полового воспитания подростков, детские больницы, консультативно-диагностические  центры и др.). 

Основным учреждением в системе организации медицинского обеспечения детского населения в системе ОМС является детская больница. Важное значение отводится догоспитальной амбулаторно-поликлинической и госпитальной медицинской помощи детям.

 

Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям

         Медицинские организации, оказывающие догоспитальную ПМСП детям, делятся на три группы:

 - первая группа – поликлиники и поликлинические отделения при центральных районных больницах и районных больницах, оказывающие ПМСП детям;

- вторая группа – самостоятельные детские поликлиники и поликлинические отделения в составе городских поликлиник, в том числе детских больниц и центральных районных больниц, исполняющих функции межрайонных центров;

- третья группа – самостоятельные консультативно-диагностические центры для детей, а также консультативно-диагностические центры и детские поликлиники (отделения) в структуре республиканских, краевых, областных, окружных, городских больниц. Определенные виды специализированной медицинской помощи детям оказываются в диспансерах: психоневрологическом, дерматологическом, онкологическом, противотуберкулезном, сурдологопедическом,  в штатах которых предусмотрены должности детских врачей.

         Медицинские организации первой и второй групп в основном представлены детскими поликлиниками или  поликлиническими отделениями, третьей группы - консультативно-диагностическими центрами или детскими поликлиниками разного уровня. Первая и вторая группы ЛПУ обеспечивают детям первичную помощь, третья группа – специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

         Рекомендуется организовывать  на 10-30 тыс. детей – одну детскую поликлинику; на 250 тыс. человек – один консультативно-диагностический центр (консультативно-диагностическую поликлинику). В субъектах Российской Федерации должны также функционировать не менее одного психоневрологического, наркологического, кожно-венерологического, противотуберкулёзного и онкологического диспансера.

         Детская поликлиника или  поликлиническое отделение обеспечивает в районе своей деятельности лечебно-профилактическую помощь детям до 18 лет включительно. Оказание медицинской помощи предусмотрено непосредственно на приеме у врача, на дому, в детских дошкольных учреждениях и школах. Территорию их деятельности определяет вышестоящий орган управления здравоохранения. Их категорийность зависит от численности обслуживаемого детского населения, которая уточняется ежегодно переписью, проводимой участковыми патронажными сестрами.  В настоящее время различают 5 категорий детских поликлиник в зависимости от планируемого числа посещений в смену:

1-я категория – 800 посещений,

2-я категория – 700 посещений,

3-я категория – 500 посещений,

4-я категория – 300 посещений,

5-я категория – 150 посещений.

        

         Руководство поликлиникой, являющейся самостоятельной медицинской организацией, осуществляет главный врач, а руководство поликлиникой (отделением), являющейся структурным подразделением медицинской организации, осуществляет заместитель главного врача.

         Работа поликлиники (отделения) должна организовываться по сменному графику, обеспечивающему оказание медицинской помощи в течение рабочего дня, а также предусматривать оказание медицинской помощи в неотложной форме в выходные и праздничные дни.

         В структуре детской городской поликлиники (поликлинического отделения) предусматриваются следующие подразделения:

- руководство поликлиникой,

- регистратура,

- фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами,

- кабинет по профилактической работе с детьми, в том числе кабинет здорового ребенка,

- кабинеты педиатров и других врачей-специалистов (хирурга, невропатолога,   ревматолога и пр.),

- дошкольно-школьное отделение (ДШО),

- параклинические службы (физиотерапевтический и рентгеновский кабинеты, лаборатории, кабинет функциональной диагностики и др.),

- дневной стационар и стационар на дому,

- другие,

- административно-хозяйственная часть (в самостоятельных поликлиниках).

           

            Особенностью структуры детской поликлиники (отделения) в отличие от поликлиники, обслуживающей взрослое население, является наличие:

- двух входов: один для здоровых детей, другой – для больных.

- фильтра,

- бокса для врачебного осмотра;

- кабинета доврачебного приема;

- прививочного кабинета;

- кабинета здорового ребенка;

- ДШО для оказания медицинской помощи детям, которые посещают дошкольные и школьные учреждения;

-молочной кухни или молочно-раздаточного пункта.

         Организация двух входов способствует разобщению здоровых и больных детей. Второй вход ведет к фильтру, который соединен с вестибюлем, где располагаются регистратура и бокс для врачебного осмотра;

Кабинет доврачебного приема предназначен для:

- проведения контрольного кормления младенцев;

- обработки микротравм;

- выдачи справок по эпидемиологической обстановке по месту жительства и выписок из истории развития ребенка;

- направления на исследование в связи с оформлением в детское дошкольное учреждение (ДДУ) или школу, отъездом на санаторное оздоровление;

- проведения антропометрических измерений, измерения температуры тела и артериального давления перед осмотром педиатра.

Прививочный кабинет создается для проведения иммунизации детей. Для работы в нем выделяется ставка иммунолога. В кабинете выполняется целый ряд функций:

- учет детей, подлежащих иммунизации;

- проведение прививок в соответствии с рекомендуемыми сроками;

- подготовка к прививкам детей, которые имеют противопоказания;

- контроль за детьми после проведения прививок;

- учет необычных реакций на прививку;

- профилактика и лечение осложнений после прививок;

- анализ эффективности прививок на участке и др.

В кабинете здорового ребенка среднего медицинский персонал проводит следующую работу:

- индивидуальные и коллективные беседы с родителями детей, прежде всего раннего возраста (до 3-х лет) по вопросам воспитания здорового ребенка;

- обучение участковых медицинских сестер и родителей методике ухода за детьми, закаливания, организации режима дня, возрастным комплексам массажа, гимнастики, технологии приготовления детского питания, правилам питания ребенка;

- обеспечение внедрения принципов грудного вскармливания;

- работа по профилактике рахита;

- подготовка детей к поступлению в дошкольное и общеобразовательное школьное учебное заведение (совместно с участковым педиатром и участковой медицинской сестрой);

- осуществление взаимосвязи с центрами здоровья и другими учреждениями (подразделениями), которые занимаются профилактической работой с целью распространения новых материалов по профилактике и воспитании здорового ребенка.

ДШУ предназначено для оказания медицинской помощи детям, которые посещают дошкольные и школьные учреждения. Основные типы ДШУ формируются на основании следующих характеристик:

Возраста детей:

- раннего возраста: ясли-сад (детский комбинат), ясли;

- дошкольного возраста – детский сад;

- школьного возраста – общеобразовательные школы.

Состояния здоровья детей:

- здоровые дети;

- ослабленные дет;

- дети с отдельными видами патологии.

Особенностей семьи ребенка:

- учреждения открытого типа;

- учреждения закрытого типа (дом ребенка, детский дом, школа - интернат);

- учреждения промежуточного типа.

Специализации учреждения:

- общеобразовательные;

- специализированные.

Врачи-педиатры, обслуживающие детей, посещающих ДШУ, выполняют следующие виды работ:

- общеоздоровительную - обеспечивают рациональное питание детей, контроль над проведением закаливания, правильного режима с учетом возрастных и индивидуальных особенностей ребенка, состоянием микроклимата в учреждении;

- специфическую профилактику инфекционных заболеваний;

- санпросветработу;

- предупреждение проникновения и распространения инфекции в детском коллективе - соблюдение принципа групповой изоляции, обследование вновь прибывших детей, своевременное выявление и изоляция больных детей, выяснение причин отсутствия детей с целью проведения профилактических мер в случае возникновения инфекционного заболевания, контроль над соблюдением карантинных мер, санитарно-гигиенических правил содержания помещений, территории учреждения, состоянием здоровья персонала.

         Молочная кухня или молочно-раздаточный пункт — место выдачи бесплатного питания для льготных категорий населения. Оно положено всем детям первых трех лет жизни, в том числе и тем, которые находятся на грудном вскармливании; детям в возрасте до 7 лет из многодетных семей; детям-инвалидам в возрасте до 18 лет; детям в возрасте до 15 лет, страдающим хроническими заболеваниями; беременным женщинам и кормящим матерям.

         Пользование молочной кухней является добровольным. Рецепт выписывает участковый педиатр. Для каждой льготной категории департаментом здравоохранения определены свои продуктовые наборы, в которые стандартно могут входить молоко, творог, сухая или жидкая адаптированные молочные смеси, каша, мясное, фруктовое или овощное пюре, фруктовые или витаминизированные соки, кефир. Состав каждого набора определяется участковым педиатром в соответствие с возрастом и потребностями ребенка. Беременные женщины имеют право получать 6,0 литров молока и 2,6 литров витаминизированного сока в месяц, а кормящие матери — 8,0 литров молока и 3,3 литра сока.

                В современных поликлиниках (отделениях) рекомендуется также предусматривать планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания детей, включая организацию крытой колясочной, отдельного входа для больных и здоровых детей, игровой зоны для детей, комнаты для кормления грудных детей и детей раннего возраста, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями.

         Основной структурной единицей детской поликлиники и  поликлинического отделения являются: педиатрическое отделение, отделение консультирования и диагностики, занимающиеся профилактической, диагностической, лечебной деятельностью.

         Педиатрическое отделение представлено кабинетами: участковых педиатров, здорового ребенка, прививочным и процедурными помещениями по оказанию медицинской помощи детям, в том числе в детям организованных коллективов.          В отделении консультирования и диагностики функционируют кабинеты специализированной помощи, медицинской реабилитации, узкопрофильных специалистов, помещения, где пациентам проводят диагностические мероприятия, лабораторные исследования, физиопроцедуры.

         В составе одной или нескольких крупных поликлиник в последние годы стали создаваться: отделения восстановительного лечения и отделения медицинской реабилитации.

         Отделение восстановительного лечения. Целью его деятельности является возвращение больного ребенка в характерные для его возраста условия жизни, воспитания, учебы, занятий спортом, общения со сверстниками, а при отсутствии такой возможности – обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптации к новым условиям. Проведение восстановительного лечения направлено на предупреждение и снижение инвалидности в детском возрасте.  Оно создается для лечения последствий заболеваний органов дыхания, нервной системы, а также врожденных и приобретенных болезней опорно-двигательного аппарата. В состав отделения восстановительного лечения входят: кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, иглорефлексотерапии, для сурдологопедических занятий.

         Отделение медицинской реабилитации. В данное отделение больные направляются заведующими структурных подразделений учреждений здравоохранения, а отбор больных в отделение осуществляется врачебно-консультативной реабилитационной комиссией поликлиники. Принимаются больные дети с заболеваниями органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, лор-патологией после купирования острого периода заболевания, а также инвалиды с индивидуальной программой реабилитации. В отделении функционируют кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и др.

         Задачи отделения медицинской реабилитации:

- своеобразное формирование индивидуальной программы оздоровления и использования реабилитационных средств и методов;

- выполнение индивидуальной программы реабилитации инвалидов и больных;

- использование комплекса всех необходимых методов и средств реабилитации;

- проведение разъяснительной работы среди населения и больных детей о средствах и методах восстановления и укрепления здоровья.

         Детская поликлиника (отделение) решает следующие основные задачи:

- оказание первичной (доврачебной, врачебной, специализированной) медико-санитарной помощи, в том числе в неотложной форме детям, проживающим на территории обслуживания на приеме в поликлинике, на дому, в дошкольных и школьных учреждениях;

- соблюдение маршрутизации детей для оказания медицинской помощи с учетом профиля и тяжести заболевания;

- организация и проведение профилактической работы (медицинских профилактических медицинских осмотров, диспансеризации здоровых и больных детей, пропаганды здорового образа жизни среди детей и членов их семей, противоэпидемические мероприятия);

- оказание социально-правовой помощи детям;

-  осуществление дородового патронажа беременным (выяснение их состояния здоровья, рекомендации по образу жизни, режиму питания и т.д.), патронажа новорожденных и детей первого года жизни;

- оказание неотложной медицинской помощи;

-организация выполнения индивидуальных программ по медицинской реабилитации детей-инвалидов;

- проведение экспертизы временной нетрудоспособности и обеспечение направления детей на медико-социальную экспертизу при наличии показаний для установления инвалидности;

- организация медико-социальной подготовки детей к поступлению в образовательные организации и организация медицинской помощи детям, обучающимся в этих организациях;

- проведение анализа основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности среди детей, проживающих на территории обслуживания и (или) прикрепленных на обслуживание.

        

         На поликлиники также возложены задачи организации и оказания ПМСП детям, проживающим в населенных пунктах, расположенных на значительном удалении от поликлиники. В этом случае создаются мобильные медицинские бригады или применяются телемедицинские технологии. Состав мобильной медицинской бригады формируется из числа врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием, исходя из кадрового и технического потенциала, а также потребности детей в оказании определенного профиля ПМСП. Бригады также осуществляют индивидуальную и групповую профи-

лактику неинфекционных заболеваний, обучают население правилам оказания первой помощи.

Рекомендуемые штатные нормативы детской поликлиники (детского поликлинического отделения) в расчете на 10 тыс. детей составляют:

1) врач-педиатр участковый - 12,5 должностей;

2) врач-педиатр:

- для кабинета здорового ребенка, отделения медико-социальной помощи, отделения неотложной медицинской помощи, центра здоровья - по 2,0 должности; - для обеспечения работы в две смены дневного стационара - 4 должности на 30 коек;

3) врач клинической лабораторной диагностики - 2,2 должности;

4) врачи:

- функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, по медицинской реабилитации, физиотерапевт, эндоскопист, по лечебной физкультуре - по 2,0 должности;

- травматолог-ортопед, невролог – по 1,5 должности;

- оториноларинголог - 1,25 должности;

- детский хирург, акушер-гинеколог, офтальмолог – по 1,0 должность;

- детский уролог-андролог, детский кардиолог, детский эндокринолог,    аллерголог-иммунолог, инфекционист, рентгенолог, нефролог – по 0,5 должности;

- гастроэнтеролог - 0,3 должности; 

- детский онколог, ревматолог – по 0,1 должность;

5) инструктор по лечебной физкультуре – 2,0 должности;

6) юрисконсульт, логопед, социальный работник, медицинский психолог

(по требованию);

7) медицинская сестра участковая – 55,0 должностей.

        

         В детской поликлинике (отделении), имеющей в своем составе дневной стационар, в связи с увеличением объема работы диагностических, лечебных, реабилитационных и вспомогательных подразделений предусматриваются дополнительные должности врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием.

            Принцип работы детской поликлиники (отделения) – территориальная участковость. Один участковый врач-педиатр обслуживает 800 детей от 0 до 14 лет, подростковый врач от 15 до 18 лет - 1500 детей, педиатр детских яслей - 180 – 200 детей, педиатр дошкольных учреждений - 500 – 600 детей, педиатр школьных учреждений - 2500 детей. Для их обслуживания предусмотрены 1 должность врача-педиатра и 1,5 должности медицинской сестры.

            Важной задачей участковых врачей-педиатров является организация и проведение медицинских осмотров и диспансеризации детей разных возрастных групп, особенно детей первого года жизни. На основании данных медицинского осмотра формируются группы здоровья детей:

         I группа – здоровые - не имеют отклонений по всем признакам здоровья, не болеют за период наблюдения или имеют незначительные единичные отклонения, которые не влияют на состояние здоровья и не нуждаются в коррекции.

         II группа – дети «группы риска» - дети с риском возникновения хронической патологии, часто (4 и более раз в год) болеющие, дети с функциональными отклонениями, обусловленными степенью морфологической зрелости органов и систем, дети 1 года с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, переболевшие с неблагоприятным течением реабилитационного периода.

         III группа– больные в стадии компенсации – больные дети с хронической патологией в стадии компенсации.

         IV группа - больные в стадии субкомпенсации – больные дети с хронической патологией в стадии субкомпенсации.

         V группы - больные в стадии декомпенсации – больные дети с хронической патологией в стадии декомпенсации.

         Среди каждой из этих групп проводится соответствующие профилакти-

ческие мероприятия.

         Еще одной медицинской организацией, обеспечивающей специалированную, в том числе высокотехнологическую помощь детскому населению, является консультативно-диагностический  центр. Он может быть самостоятельным или входить в структуру республиканских, краевых, областных, окружных, городских больниц. На базе этих центров концентрируются наиболее квалифицированные кадры, современное оборудование с максимально эффективным его использованием. Они расширяют перечень медицинских услуг, оказываемых на догоспитальном уровне, повышает медико-социальную и экономическую эффективность здравоохранения.

         Основными задачами консультативно-диагностического центра являются:

         - осуществление диагностической медицинской помощи, в том числе пациентам с неустановленным диагнозом;

         - оказание медицинской помощи пациентам при отсутствии эффекта от проводимого лечения, при необходимости коррекции проводимой терапии или индивидуального подбора лекарственных препаратов;

         - оказание медицинской помощи с использованием инвазивных методов диагностики и лечения, в том числе с использованием ультразвуковых аппаратов;

         - оказание анестезиолого-реанимационной медицинской помощи;

         - оказание амбулаторной хирургической помощи;

  - централизованное обеспечение закрепленных за консультативно-диагностическим центром медицинских организаций лабораторными, в том числе гистологическими и другими видами исследованиями;

         - квалифицированное и комплексное обследование пациентов в минимальные сроки с использованием современных средств и методов диагностики заболеваний, в том числе специальных, сложных медицинских технологий;

         - оказание консультативно-диагностической медицинской помощи с использованиием телемедицинских технологий;

         - отбор и направление пациентов на последующий этап лечения, в том числе на их госпитализацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Организация педиатрической помощи детям в условиях стационара

Стационарная помощь детям оказывается в разных больницах, медицинских центрах, территориальных детских объединениях, диспансерах.

Основной задачей детского стационара является оказание высококвалифицированной помощи в достаточном объеме и надлежащего качества.

Категории стационаров (их семь) насчитывают от 35 до 400 коек (чаще 150 – 200 коек), т.е. одна детская городская больница - на 20-200 тыс. детей. Нормативы нагрузки на 1 врача-педиатра стационара - 15 коек, в отделении раннего возраста - 10 новорожденных или 10 недоношенных.

         В структуре стационара должны быть развернуты:

- приемное отделение;

  - лечебные отделения: соматические (для детей разного возраста) и специализированные (разного профиля);

- лечебно-вспомогательные подразделения;

- диагностическое подразделение;

- патологоанатомическое отделение;

- аптека;

- другие подразделения.

         Особенности структуры и функционирования стационара:

- Приемное отделение всегда боксированное (помещают детей до выяснения эпиданамнеза).

- Предусматривается «место» в палате, где находится ребенок, родителю (другому лицу), осуществляющего уход за ребенком.

- Режим дня в отделениях в зависимости от возраста: до 3-х месяцев, 3 – 10 месяцев, 10 мес. – 1,5 года, 1,5 – 10 лет, старше 10 лет.

- Организация досуга (игровая комната с воспитателем) и выделение комнаты для проведения школьных занятий педагогом-методистом.

         Палатные лечебные отделения делятся по:

- возрасту детей: для недоношенных, для новорожденных, для детей раннего возраста (до 3-х лет), для детей младшего возраста (3 – 5 лет), для детей старшего возраста (старше 6 лет).

- профилю: общесоматическое, хирургическое, кардиологическое, инфекционное.       В педиатрическом отделении осуществляются следующие функции:

- оказание педиатрической стационарной помощи;

- осуществление профилактических  мероприятий,  направленных  на

  предупреждение рецидивов заболеваний у детей;

- проведение  санитарно-просветительной  работы   с   детьми   и

  родителями (законными  представителями)  по  вопросам  профилактики

  детских болезней и формированию здорового образа жизни;

         Отделение для  обеспечения  своей  деятельности  использует возможности

всех   лечебно-диагностических   и    вспомогательных подразделений  медицинской  организации,  в  составе  которой   оно организовано.