Страхователь обязан:

- заключить договор ОМС со страховой медицинской организацией;

- внести страховые взносы в порядке, установленном законом и договором;

- принять меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

- предоставить соответствующим органам информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию.

            Специализированные медицинские  организации (СМО) – это страховые компании, страховые кассы, перестраховочные фирмы, страховые центры, фонды и др. В РФ они представлены страховыми компаниями, которые:

- выступают гарантом оказания медицинских услуг по территориальным про- граммам ОМС, заказанных страхователем в оговоренном объеме и установлен

ные сроки;

- обеспечивают каждого застрахованного лица страховым полисом;

- защищают его право в случаях некачественного оказания медицинской помощи;

- контролируют правильность ведения документации;

- взимают штрафы с медучреждений;

- осуществляют финансовый контроль работы медицинских учреждений территориального уровня.

         Фактически СМО занимается посреднической деятельностью между ТФОМС и медицинскими учреждениями и регулирует денежные потоки, выделяемые фондами. За эти услуги СМО получает определенный процент. До 2021 года она получала из системы финансирования ОМС премию в размере 1-2% возмещения, сейчас 0,8 - 1,1%. Снижение этого процента связано с умень-

шением непосредственных функций и полномочий СМО. Контроль качества медицинской помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями феде-

рального уровня,  теперь возлагается на ФФОМС. Это упрощает процедуру финансирования предоставляемой медицинской помощи пациентам системы ОМС на уровне федеральных медицинских учреждений (ФМУ), которые обслуживают пациентов со всех территорий России и  связаны с десятками страховых компаний. Следовательно, ФФОМС  выступает в роли единого заказчика, контролера и страховщика в отношении ФМУ, а СМО – выполняя-

ют контролирующие и посреднические функции, то есть занимаются заклю-

чением  договоров об оказании медицинской помощи и ее оплате на террито-

риальном уровне.

         Работают СМО в сфере ОМС на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по ОМС. Крупнейшими страховыми медицинскими организациями в Российской Федерации являются «Росгосстрах-медицина» (примерно 15 % рынка ОМС), «СОГАЗ-Мед» (около 15 %), «ВТБ МС» (примерно 14 %), «МАКС-М» (чуть более 12%) и «Альфа Страхование-ОМС» (более 9% рынка ОМС). Заниматься каким-либо другим видом страхования, согласно российским законам, СМО не имеют права.

         В подавляющем большинстве регионов России можно выбрать медицинского страховщика из трех-четырех компаний.

            Исполнителями медицинских услуг являются медицинские организации, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке. Они могут находиться на федеральном и территориальном уровнях. Создан единый реестр этих организаций. Он состоит из двух частей: в первый реестр вносятся медицинские  организации, работающие в рамках территориальных программ ОМС, во второй - федеральные медицинские организации, которые оказывают медицинскую помощь в рамках базовых программ. Застрахованное лицо может самостоятельно выбирать медицинскую организацию для получения медицинских услуг на территориальном и федеральном уровнях.

         Все медицинские организации, работающие в системе ОМС, обязаны:  

- бесплатно оказывать застрахованным лицам качественную медицинскую помощь в полном объеме и в установленные сроки;

- вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- предоставлять СМО, ФФОМС и ТФОМС сведения о каждом застрахованном лице и об объеме, сроке,  качестве и условиях оказанной ему медицинской помощи.

         Страховщики заключают с медицинскими организациями договоры об оказании помощи  любым физическим лицам, независимо от их пола, национальной принадлежности, возраста, социального положения в обществе, застраховавшим свое здоровье в системе ОМС.

         Учреждение здравоохранения, работающее в рамках программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от того, в котором субъекте РФ ему выдан полис ОМС. В любом регионе РФ, по месту жительства застрахованного лица, оказанную медицинскую помощь, как и раньше, должна оплатить СМО из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС, за пределами основного места жительства помощь также оплачивает ТФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.

         Большинство медицинских организаций являются бюджетными учреждениями, т.е. государственными или муниципальными. Особенностью большинства таких учреждений здравоохранения является то, что они финансируются как непосредственно из бюджета собственника (Российской Федерации, субъекта РФ, муниципального образования), так и за счет бюджетов государственных внебюджетных фондов (Федерального и территориального фондов ОМС, Фонда социального страхования РФ, Пенсионного фонда РФ и др.).

            Участниками программы ОМС могут быть как граждане Российской Федерации, так и временно проживающие лица на территории страны (нерезиденты). Правда, перечень доступных медицинских услуг последним ограничен.

         Гражданам, застраховавшим свое здоровье, выдается страховой полис – именной документ, удостоверяющий заключение договора страхования и гарантирующий застрахованному лицу предоставление медицинской помощи в рамках ОМС и (или) ДМС на всей территории страны. Он может быть оформлен на бумажном или пластиковом носителе, а с 1 декабря 2022 года также можно получать медицинское обслуживание по документу, удостоверяющему личность: паспорту для взрослого населения или свидетельству о рождении для детей до 14 лет. Действует и новый цифровой формат полиса ОМС.  Это штрих-код, который хранится в Едином государственном регистре застрахованных лиц.

Субъектами ОМС являются:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- страховщики в лице:

а) Федерального фонда ОМС,

б) Федеральных медицинских учреждений.  

         Участниками ОМС выступают:

- Федеральный фонд ОМС;

- территориальные фонды;

- специализированные страховые медицинские организации;

- медицинские организации (исполнители медицинских услуг).

            Именно ради застрахованного гражданина осуществляется медицинское страхование как часть государственной социальной политики.  Фонды ОМС оплачивают 2/3 всех медицинских услуг в стране. Стоит отметить, что, кроме денег из ОМС, российское здравоохранение также оплачивает лечение граждан и из бюджета. Это касается оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи при некоторых болезнях, оказываемой на федеральном уровне.

Таким образом, в совокупности ОМС и ДМС обеспечивают населению несколько уровней медицинской помощи:

 первый – базовый  – жизнесберегающий; 

 второй  – основной – здоровьесберегающий;

 третий  – сервисный.