2. Виды медицинской помощи и учреждения, их обеспечивающие

С 2010 года медицинское обслуживание всех субъектов Российской Федерации в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальных программ.

         Базовая программа ОМС представляет собой перечень бесплатных медицинских услуг, который действует на всей территории федерации, а территориальные программы утверждают дополнительные перечни бесплатных услуг, которые работают на местном уровне соответствующего субъекта России.

         Базовая программа ОМС определяет:

- перечень страховых случаев (заболеваний, травм), профилактических, диагнос-тических, лечебных мероприятий;

- структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;

- способы оплаты помощи застрахованным лицам по ОМС за счет средств ОМС;

- критерии доступности и качества медицинской помощи;

- подушевые нормативы финансирования;

- требования к условиям оказания медицинской помощи;

- расчет коэффициента удорожания программы.

         Потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан определяются на основании утверждаемых в базовой программе ОМС нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

       Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к уже перечисленным в базовой программе ОМС.

         По базовой программе ОМС предусмотрены:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

 

 

         1. Первичная медико-санитарная помощь:

1.1. первичная доврачебная медицинская помощь – это комплекс медицинских вмешательств, которые проводятся силами средних медицинских работников (медицинской сестрой, акушеркой, фельдшером и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием) до прибытия врача или доставки больного (пострадавшего) к врачу;

1.2. первичная врачебная медицинская помощь – это помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). Организуется по территориально-участковому принципу;

1.3. первичная специализированная медицинская помощь – это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых врачом любой специальности по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

         2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь:

2.1. специализированная медицинская помощь оказывается врачами разных специальностей и включает в себя профилактику, диагностику и лечение забо-

леваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродо-

вый период), требующих использования специальных методов и сложных ме-

дицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях или в дневных стацио-

нарах;

2.2. высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи. Она включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицин­скими организациями в соответствии с перечнем видов высокотех­нологичной медицинской помощи, устанавливаемым МЗ России.

         На современном этапе возрастает роль федеральных медицинских организаций.

         3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь – это круглосуточная экстренная меди­цинская помощь, которая оказывается при внезапных заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях, катастрофах,  стихийных бедствиях и других состояниях, угрожающих жизни больному и требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

         4. Паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная доврачебная и врачебная, а также специализированная медицинская помощь – это всеобъемлющая помощь неизлечимо больным гражданам, страдающим заболеваниями, которые не поддаются излечению, и включает в себя медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера, уход, а также предоставление таким пациентам социальных услуг, мер социальной защиты  и поддержки. Может оказываться на дому, в амбулаторных или стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими специальное обучение в оказании такого вида помощи. Целью паллиативной помощи является улучшение качества жизни пациентов, страдающих неизлечимыми заболеваниями, и членов их семей.

            Важно, что в базовый перечень услуг ОМС включены не только лечебные, но и все виды профилактической помощи (медицинские осмотры, диспансеризация, вакцинация, гигиеническое воспитание и обучение населения). Бесплатная медицинская помощь оказывается при новообразованиях, болезнях системы кровообращения, глаз, мочеполовой системы, травмах, хромосомных нарушениях. Практически по всем классам болезней, которые обозначены в международной классификации болезней. Кроме этого, бесплатная помощь предусмотрена при беременности, в случае необходимости ее прерывания, принятия родов и осуществления послеродовой реабилитации, экстренной стоматологической помощи.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинские услуги

Номенклатура медицинских организаций РФ по виду медицинской деятельности включает 4 типа:

1. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).

2. Учреждения здравоохранения особого типа.

3. Учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

4. Аптечные учреждения.

Медицинскую помощь, которую организуют в рамках ОМС и ДМС для застрахованных лиц, оказывают в основном ЛПУ.

1. Больничные учреждения.

2. Диспансеры.

3. Амбулаторно-поликлинические учреждения (самостоятельные).

4. Центры (напр.: восстановительной медицины и реабилитации; гериатрический; диабетологический; профессиональной патологии; по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями; общей врачебной (семейной) практики; лечебной физкультуры и спортивной медицины; и др.).

5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения пе­реливания крови:

6. Учреждения охраны материнства и детства: перинатальный центр.

7. Санаторно-курортные учреждения.

Лечебно-профилактическую помощь (ЛПП) населению оказывают в аккредитованных ЛПУ различных уровней. В настоящее время их насчитывают более 9,5 тысяч. Одни из них созданы на федеральном уровне, другие – на местном.

Медицинские учреждения местного (территориального) уровня:

– областные (республиканские, краевые или окружные);

– городские;

 – сельские и административных районов городов.

                Медицинские учреждения самого «низкого» уровня – это медицинские уч

реждения, находящиеся по месту жительства человека.

         На каждом из них население обеспечивается внебольничной (амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной, выездной экстренной, планово-консультативной) и больничной (стационарной) помощью.

         В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», медицинскую помощь в системе ОМС могут оказывать медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие лицензию на предоставление медицинских услуг, входящих в соответствующую территориальную программу ОМС.

         В системе ОМС работает более трети частных клиник. В них пациенты часто получают лечение онкологических заболеваний, ЭКО и другое. Но не любая частная клиника входит в систему ОМС и не любые услуги в ней оказываются в рамках полиса.        

         Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС и ДМС. Ее проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации.

            Медицинские учреждения подлежат также аккредитации. Аккредитация медицинских учреждений – это определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Ее проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.

           

         Медицинские организации включаются в реестр медицинских организаций на основании уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении ее в реестр медицинских организаций. Это касается и частных  медицинских клиник. А медицинское учреждение, в свою очередь, не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление медицинских услуг по ОМС в отношении застрахованных ею граждан.

            В системе ОМС заключаются договоры между участниками. Между территориальным фондом и СМО – договор о финансовом обеспечении, между СМО и медицинским учреждением – договор на оказание  и оплату медицинской помощи определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках территориальных программ ОМС, а также об ответственности сторон.

            Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.          В случае выявленных дефектов качества медицинских услуг, страховая компания применяет к медицинскому учреждению санкции в форме удержания части средств, потраченных на оплату этих услуг.

         Чтобы пользоваться медицинскими услугами ЛПУ бесплатно, необходимо иметь полис ОМС и прикрепиться к конкретному учреждению. Страховые компании оплачивают эти услуги по установленным тарифам из средств, поступивших из соответствующих фондов и источников на основании заключенного договора на предоставление ЛПП. Договор в обязательном порядке должен содержать информацию о предоставляемых видах лечебно-профилактической помощи (медицинских услугах), порядке расчетов, контроля качества помощи и использования страховых средств, а также об ответственности сторон.