3. Основы организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению

В системе обеспечения населения медицинской помощью ведущая роль принадлежит лечебно-профилактической помощи (ЛПП), которая включает догоспитальную (внебольничную), стационарную и санаторно-курортную помощь.

         Догоспитальная помощь способна обеспечить более 80% всего спроса населения на медицинские услуги. В стационарной помощи нуждаются примерно 20% пациентов, которые обращаются за медицинской помощью. Это те больные, которые требуют постоянного круглосуточного медицинского наблюдения, использования сложных методов обследования и интенсивного лечения, а также оперативных вмешательств, которые не могут быть выполнены в амбулаторных условиях. Это могут быть и пациенты, которые нуждаются в изоляции по эпидемиологическим показаниям.

Высокий спрос и доступность догоспитального вида помощи обеспечиваются следующими факторами:

- достаточной простотой в организации и управлении;

- большей дешевизной по сравнению с другими видами помощи;

- способностью легко расширять спектр медицинских услуг;

- высокой оперативностью и, в то же время, высокой динамичностью;

- приближением к населению;

- достаточной эффективностью.

         Догоспитальная (внебольничная) помощь по принципу организации деятельности включает:

- амбулаторно-поликлиническую;

- скорую и неотложную;

- экстренную выездную и планово-консультативную;

- плановую выездную и телевизионную, а также экстренную функционально-диагностическую.

Амбулаторно-поликлиническая помощь

            Ключевым видом внебольничной помощи выступает амбулаторно-поликлиническая помощь, которая обеспечивает почти 90% спроса населения на первичную (общепрофильную) и около 40-50% – на специализированную медицинскую помощь.

         Амбулаторно-поликлиническая помощь в соответствии с законодательными нормативами Российской Федерации в основном оказывается в виде услуг:

- первичной медико-санитарной помощи (ПМСП),

- специализированной помощи,

-  неотложной медицинской помощи.

         На уровне любого субъекта Российской Федерации населению должны быть организованы все эти виды амбулаторно-поликлинической помощи.

Основой всей системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Это первый этап единого технологического процесса оказания медицинской помощи. Эта помощь, которая включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, развитием детей, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому воспитания и обучения населения и многое другое.

В российском здравоохранении ПМСП оказывают:

1) многопрофильные поликлиники (предусмотрены: первичная врачебная и специализированная виды помощи),

2) амбулатории или центры общей врачебной практики (оказывается первичная врачебная помощь),

3) фельдшерско-акушерские пункты или фельдшерские здравпункты (обеспечивается первичная доврачебная помощь).

Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений первичного уровня основывается на следующих принципах:

         - принцип единства, который означает единство между различными видами работы и, прежде всего, лечебной и профилактической, лечебной поликлинической и стационарной, скорой и неотложной;

         - принцип преемственности, означающий преемственность в деятельности между поликлиникой (амбулаторией), больничным и домашним стационарами; станцией скорой помощи и поликлиникой (амбулаторией); поликлиникой (амбулаторией) и диспансерами различного профиля; поликлиникой (амбулаторией) и санитарно-эпидемиологическими станциями и другими учреждениями;

         - принцип профилактической направленности в работе по диспансеризации всего населения, который лежит в основе всего спектра деятельности ЛПУ;

         - принцип участковости, который реализуется путем  разбивки территории, закрепленной за ЛПУ, на участки (территориальные, семейные, цеховые) и закрепления за ними врачей общей практики (участковых врачей-терапевтов,  участковых врачей-педиатров, семейных врачей). Кроме этой формы существует и свободная участковость, когда человек, закрепленный за конкретным ЛПУ, самостоятельно выбирает врача общей практики.

Помощь оказывается бесплатно в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения на приеме, а так же по месту жительства пациента при вызове врача на дом. В этом случае ПМСП по полису ОМС обеспечивает:

- оказание первой врачебной ме­дицинской помощи больным при острых заболеваниях, трав­мах, отравлениях и других неотложных состояниях;

- оказание диагностической и лечебной помощи больным;

- установление медицинских показаний и направление к другим специалистам амбулаторно-поликлинических или больничных учреждений вторичного или третичного уровней пациентов для получе­ния специализированных или узкоспециализированных видов медицинской помощи;

- осуществление восстановительного лечения и реабилитации;

- проведение профилактических мероприятий по предупрежде­нию и снижение заболеваемости, абортов, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска среди обслуживаемого населения;

- диспансерное наблюдение больных, в том числе отдельных ка­тегорий граждан, имеющих право на получение набора соци­альных услуг;

- установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения больным в стадии ремиссии;

-  диспансеризацию беременных женщин и родильниц;

-  динамическое медицинское наблюдение за ростом и развити­ем ребенка, диспансеризацию здоровых и больных детей;

- проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемичес­ких мероприятий, вакцинопрофилактику в установленном по­рядке;

- осуществление санитарно-гигиенического образования населения, в том числе по вопросам формирования здорового образа жизни;

- экспертиза временной нетрудоспособности и направление больных на медико-социальную экспертизу;

- организацию дополнительной бесплатной медицинской помо­щи отдельным категориям граждан, в том числе обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан.

Медицинская помощь обеспечивается по стандартам, то есть по минимальному набору требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужный вам анализ есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения (базовую или территориальную), то этот анализ вам должны сделать бесплатно.

                 Основными ЛПУ обеспечивающими врачебную ПМСП населению в возрасте 18 лет и старше  являются амбулатории и поликлиники.

Амбулатория может существовать как ЛПУ, являющееся отдельным юридическим лицом, а может входить в состав другого ЛПУ и быть одним из его структурных подразделений, например, Центр общей врачебной (семейной) практики (ЦОВП) или Центр первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП).

Поликлиника – это ЛПУ для оказания внебольничной первичной и/или вторичной специализированной помощи. Она также может быть самостоятельным учреждением или входить в структуру других ЛПУ.

Амбулатория отличается от поликлиники уровнем специализации и объемом деятельности. В амбулатории могут вести прием врачи одной специальности (семейные врачи) или небольшому числу специальностей, например, общей терапии и хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии, стоматологии, то есть по наиболее востребованным видам специализированной помощи.

Поликлиника – это ЛПУ, где ведут прием, кроме врачей общей практики, также врачи разных специальностей: хирурги, невропатологи, офтальмологи, отоларингологи, эндокринологи, геронтологии и др., в соответствии с расчетно-оптимальными нормативами потребности населения в отдельных видах врачебной специализированной помощи. В этом случае поликлиники предоставляют первичную (общепрофильную) и вторичную (специализированную) лечебно-профилактическую помощь населению. По спектру профилей такие поликлиники являются многопрофильными. Малопрофильная поликлиника – это поликлиника, входящая в структуру диспансеров, и, следовательно, может оказывать ЛПП только по одному профилю – профилю диспансера.

Особенность производственной (функциональной) деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения состоит в том, что в объеме их работы ведущее место занимают мероприятия не только по лечению больных, но и по профилактике (профилактические осмотры и диспансеризация населения, противоэпидемическая и санитарно-просветительная работа). Значимость этих мероприятий заключается в снижении общей заболеваемости и смертности среди обслуживаемого населения, сокращении случаев временной утраты трудоспособности и выхода на первичную инвалидность.

         Амбулатории и поликлиники – это медицинские учреждения, которые должны быть доступны населению в течение большой части суток (с 8.00 до 20.00 часов). Поэтому режим их работы обычно строится по сменам. Используют двух-, трех - и даже четырехсменный режим работы. Наиболее рациональным режимом с позиций трудового законодательства и своевременного обеспечения спроса населения на амбулаторно-поликлиническую помощь является трехсменное расписание деятельности этих учреждений (1-я смена - с 8.00 до 12.00; 2-я – с 12.00 до 16.00; 3-я – с 16.00 до 20.00). Такой режим работы амбулаторий и поликлиник позволяет населению фактически в любую часть суток быть принятым врачом и получить квалифицированную врачебную помощь.

Мощность амбулаторий и поликлиник характеризуется показателями категорийности и устанавливается по проектному количеству посещений в смену, численности обслуживаемого населения, а для поликлиник дополнительно – по числу врачебных должностей. По этим критериям амбулатории дифференцируются на три категории, поликлиники – на пять категорий (табл. 2.3.1 и 2.3.2 соответственно).

Таблица 2.3.1.

Дифференцировка амбулаторий по категориям

Категория	Мощность, количество посещений в смену	Численность обслуживаемого населения (тыс. чел.)
		взрослого	детского
I	200	12	3
II	150	8,8	2,2
III	100	5,6	1,4

 

 

 

Таблица 2.3.2.

Дифференцировка поликлиник по категориям

Категория	Мощность, количество посещений в смену	Численность обслуживаемого населения (тыс. чел.)	Число врачебных должностей (абс. вел.)
1-ая (высшая)	более 1200	более 80	80-100
2-ая	751-1200	50-79	60-80
3-ая	501-750	33-49	40-60
4-ая	251-500	17-32	30-40
5-ая	менее 250	до 17	до 30

 

Амбулатории и поликлиника являются типовыми по профилю проекта медицинскими учреждениями и предполагают наличие базовых организационных структур:

1. Регистратура.

2. Лечебно-профилактическое подразделение.

3. Вспомогательно-диагностическое подразделение.

4. Пункт неотложной помощи.

5. АХЧ, гараж, архив.

Ключевым подразделением, регулирующим режим работы и амбулаторий, и поликлиник является регистратура.

Основные задачи и функции регистратуры представлены в таблице

Задачи

Функции

1. Организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу (при непосредственном обращении в поликлинику и по телефону). 2. Обеспечение четкого регулировани я интенсивности потока населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение его по видам оказываемой помощи. 3. Проведение своевременного подбор а и доставки медицинской документа - ции в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники. 4.Информирование населения о графике работы врачей, наличии и объеме предоставляемых услуг.

1. Запись и выдача единых статистических талонов амбулаторного пациента (УФ-025-8/у-95) первичным больным (впервые обратившимся). 2. Прием вызовов врача для оказания медицинской помощи пациентам на дому. 3. Подбор и передача медицинской документации врачам (для приема в поликлинике и помощи на дому). 4.Справочно-информационные функции: информация о приеме врачей, объявления о работе каждого подразделения поликлиники, сведения обо всех изменениях в работе поликлиники и др. 5. Оформление правовых документов (листков нетрудоспособности и справок. В составе регистратуры имеется: стол справок, зал (стол) самозаписи,

  

Для записи пациентов на прием к врачу используется 3 метода: талонный, самозаписи и комбинированный.

При талонной записи пациенту выдают в регистратуре талон на прием к врачу, где обычно указывается фамилия врача, номер кабинета и время приема. Регистратура передает всю эту информацию в соответствующий врачебный кабинет, и на основании этих сведений врач осуществляет прием пациентов.

Метод самозаписи. Для реализации этого организационного метода создают специальные формы – листы самозаписи. Пациент имеет возможность самостоятельно оформить в них запись на прием к врачу заранее за 5 дней путем фиксирования своей фамилии на свободной и подходящей по времени строке листа. В конце рабочей смены регистратор обрабатывает листы самозаписи, а медицинская сестра соответствующего кабинета доставляет все сведения к врачу ко времени начала приема.

Комбинированный метод. По этому методу первичные больные поступают на прием к врачу по листу самозаписи, а повторные – по специальной фишке, которую они получают от лечащего врача после первичного приема. Врачебную фишку они меняют в день приема на талон в регистратуре. В настоящее время на основе этого метода очень эффективно функционирует автоматизированная система управления (АСУ) «Регистратура» по программе «Запись на прием к врачу».

Запись вызова врача к больному на дом осуществляется очно, по самозаписи и заочно по телефону. Всю информацию по вызову врача, поступившую по этим каналам в регистратуру, заносят в специальный журнал дифференцированно по врачам, ведущим поликлинический прием, или в компьютер. По этим сведениям регистратор подбирает медицинские карты больных, если они хранятся в регистратуре, после чего все данные о вызове врача для медицинского обслуживания больных на дому поступают в соответствующий кабинет.

Врач посещает больных на дому и оказывает необходимую медицинскую помощь. По прибытию в поликлинику врач заносит в журнал вызова установленные диагнозы по каждому больному. При необходимости повторного посещения данного больного на дому в журнале оставляют соответствующую фишку повторного посещения, а медицинскую карту или заменяющую карточку повторного обслуживания на дому вкладывают в поименованную врачебную папку, или эти сведения заносят в индивидуальный компьютер врача.

Ведение и хранение медицинских документов, прежде всего, медицинских карт, является очень ответственной задачей деятельности регистратуры.

Для организации этой работы используют около 12 методов. Однако наиболее часто используют: адресный, алфавитно-номерной, индексный, приватный (самохранения), компьютерный.

Адресный метод предусматривает хранение медицинских карт посредством сотовых шкафов, в котором сотовые ячейки поименованы с указанием номера территориального участка, улицы, дома и квартиры. При этом каждый участок имеет свою цветовую маркировку, которую наносят на карту и ячейку.

При алфавитно-номерном методе медицинские карты имеют числовую нумерацию, которая соответствует количеству населения на участке, а для контроля наносят дополнительную буквенную нумерацию по первой букве фамилии пациента. Такой алфавитно-числовой нумерацией обозначают и ячейки.

При индексном методе медицинскую карту и ячейку обозначают шифром в форме дроби, где в числителе – номер участка, а в знаменателе – дата рождения пациента.

Приватный метод основан на самостоятельном хранении собственных медицинских карт пациентами. Этот метод экономически выгоден для поликлиник, так как в этом случае уменьшается штатный состав регистратуры и отпадает необходимость в специальном оборудовании для хранения медицинских карт.        Наиболее надежным и эффективным методом ведения и хранения медицинской информации в поликлинике является компьютеризация этого процесса, когда всю информацию медицинских карт переводят в электронный вид и хранят на носителях, а шифр их поиска – в компьютерной памяти.

Выдачу пациентам и ведение медицинских документов особенно важного финансового и юридического значения, таких как больничные листки, организуют в поликлинике чаще всего посредством двух методов – децентрализованного и централизованного.

Децентрализованная система организуется путем передачи этой функции лечащему врачу, который получает эти документы и отчитывается за них в регистратуре. Метод удобен для больных, но существенно затрудняет управленческий контроль за движением медицинских документов.

При централизованном методе ведение и выдачу медицинских документов проводят в регистратуре по направлению лечащего врача.

 Часто эту работу организуют в поликлинике по смешанному методу. Для этого создают специальный кабинет ведения и выдачи медицинских документов. При этом для повышения оперативности процесса выдачи документов больной после посещения лечащего врача получает у него фишку-направление в кабинет документации. Эта фишка используется в данном кабинете для контроля движения данного документа во времени и как право для выдачи его пациенту. Однако наиболее эффективно организуется и реализуется работа по ведению и выдаче медицинских документов при переводе на компьютерные формы всего процесса документоведения.

·        Лечебно-профилактическое подразделение может обслуживать взрослых и детей. Для взрослых организуются:

Терапевтическое отделение (кабинеты), где прием ведут врачи-терапевты участковые или семейные врачи, врачи-консультанты – оториноларингологи, офтальмологи, невропатологи и другие специалисты.

Хирургическое отделение (кабинеты), где оказывают помощь врачи-хирурги, выделяют помещения для перевязочной чистой и перевязочной гнойной.

Акушерско-гинекологическое отделение (кабинет) для акушерско-гинекологической помощи женщинам, беременным и родильницам, с организацией процедурной с гинекологическим креслом, кабинетом психопрофилактической подготовки беременных к родам.

Для детей:

Лечебно-профилактическое отделение (детское отделение), где организуют: фильтр-бокс для приема детей, кабинет врача-педиатра, процедурную, кабинет для прививок, массажную для детей грудного возраста, кабинет здорового ребенка, кабинет для сбора грудного молока и его обработки, школьно-дошкольное подразделение, молочную кухню.

Для взрослых и детей:

Стоматологическое отделение (кабинет): кабинет стоматолога-хирурга, кабинет стоматолога-терапевта.

·        В состав вспомогательно-диагностического подразделения входят структуры, занимающиеся диагностикой (рентгенологический кабинет, кабинет ультразвуковой диагностики, эндоскопический кабинет, лабораторная служба и др.).

·        В поликлиниках также могут создаваться такие подразделения, как:

- отделение (ка­бинет) профилактики;

- дневной стационар;

- ста­ционар на дому;

- отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи;

- подростковый кабинет;

- отделение (кабинет) доврачебной помощи;

- отделение восста­новительного лечения (реабилитации);

- цен­тры здоровья, отделение нетрадиционных методов лечения на основе платных медицинских услуг и др.

Особого внимания заслуживает работа отделения профилактики, дневного стационара и отделения (кабинета) неотложной помощи.

         Назначение отделения профилактики просматривается по его структуре. Здесь создаются кабинеты: анамнестический, централизованного учета ежегодной диспансеризации больных, здорового образа жизни, смотровой; доверия, кризисных состояний и медико-психологической разгрузки; медицинской помощи при отказе от курения; помещения (аудитории) для проведения групповой профилактики (школ здоровья); долечивания больных туберкулезом, прививочный кабинет взрослый и детский и др.

         Дневной стационар общесоматический рассчитан на небольшое количество коек и предназначен для оказания первичной врачебной и специализированной (первичной и вторичной) ЛПП. Деятельность дневного стационара регламентируется соответствующим приказом МЗ России. Структура и штатная численность устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе  которого он создан, а его мощность зависит от количества населения территории и потребности в данной форме обслуживания. Оснащение медицинским оборудованием и инструментарием производится за счёт учреждения. Приобретение медикаментов и продуктов питания (если есть потребность в кормлении больных) может осуществляться из бюджета учреждения, предприятий по месту работы пациентов, за счёт средств госпитализированных больных или за счёт спонсоров.

Для осуществления функций дневного стационара могут быть использованы диагностические, лечебные, реабилитационные и другие подразделения ЛПУ, в структуре которого он создан. В дневных стационарах ведение больных осуществляется лечащим врачом, в роли которого могут быть участковые врачи (терапевты и педиатры), акушеры-гинекологи, врачи общей практики и другие врачи-специалисты по соответствующему профилю. При необходимости привлекаются соответствующие врачи-консультанты.

Согласно приказу МЗ России, для оказания медицинской помощи больным при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики/семейной медицины) организуется отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи. Медицинскую помощь в этом отделении (кабинете) могут оказывать медицинские работники отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, либо медицинские работники других подразделений медицинской организации в соответствии с графиком дежурств, утвержденным ее руководителем, включая фельдшеров, участковых врачей и врачей-специалистов.

         Неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается по направлению работника регистратуры безотлагательно. Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому. После ее оказания больному передаются сведения о нем участковому или семейному врачу для осуществления посещения больного и наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) обследования и (или) лечения в течение суток. В случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи, ухудшении состояния больного и возникновении угрожающих жизни состояний, медицинские работники принимают меры к их устранению и организуют вызов бригады скорой медицинской помощи либо транспортировку больного в стационар медицинской организации.

Именно все перечисленные выше структурные элементы подчеркивают характерологические особенности поликлиник как многопрофильного лечебно-профилактического и сугубо амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения, которые указаны в определении.

         Кроме оказания помощи основному населению в обязанность поликлиники

может входить обслуживание работников промышленных предприятий, которые находятся на ее территории и не имеют медико-санитарных частей. В этом случае они обслуживаются по цеховому (производственному) принципу. К каждому участку прикрепляются врачи и медсестры, кото­рые оказывают помощь работающему контингенту.

            Если к поликлинике прикрепляют женщин для получения акушерско-гинекологической помощи, в этом случае создают женскую консультацию как структурное отделение поликлиники.

Следует также обратить внимание на то, что в амбулаторно-поликлинических ЛПУ большое внимание уделяют больным с заболеваниями, имеющими социально-медицинскую значимость (сердечно-сосудистыми, психическими, туберкулезом различной формы и локализации, злокачественными новообразованиями и др.), восстановительному лечению и реабилитации после перенесенных инфекционных или соматических заболеваний. Напр., короновирусной инфекции, с заболеваний сердца и сосудов, опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, травм, из-за которых появились неврологические нарушения,  посттравматические расстройства и др.

         Таким образом,  на уровне любого субъекта РФ населению организованы все виды и формы амбулаторно-поликлинической помощи.

Ведущей фигурой в системе ПМСП являются врачи общей практики – участковый врач терапевт или педиатр, семейный врач, которые обеспечивают опеку здоровьем населения обслуживаемой территории. При этом предусматривают не только чисто медицинские действия (консультации, диагностика, лечение, реабилитация), но и профилактические (врачебный профилактический осмотр, диспансеризация, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, санитарно-просветительная работа).

Ведущие задачи врача обшей практики:

– обеспечение безопасной, качественной, своевременной и адекватной первичной общепрофильной диагностической и лечебной помощи населению закрепленной территории, на приеме и на дому;

– обеспечение мониторинга и опеки здоровьем закрепленного населения, независимо от характера болезни во все периоды жизни человека без учета пола, возраста и характера заболевания;

– проведение первичной профилактики заболеваний, пропаганда здорового образа жизни;

– предупреждение и ликвидация очагов инфекционных заболеваний.

Основной организационный принцип работы и амбулатории, и поликлиники – принцип участковости (территориальной, цеховой, семейной или свободной). Этот принцип призван обеспечивать доступность и качество медицинской помощи. При формировании территориальных участков для обеспечения равных условий работы врачей должны учитываться протяженность участка, тип его застройки, удаленность от амбулатории или поликлиники, наличие автотранспорта и другие факторы.

Количество обслуживаемого населения на участке определяется на основе нормативов:

– для территориального терапевтического участка – 1700 человек;

– для педиатрического участка – 800 детей;

– для свободной участковости – от 500 до 3000 человек;

– для семейной участковости – 1400–1500 человек для городского населения и

   1100–1200 человек – для сельского населения;

– для акушерско-гинекологического – от 3000 до 3500 женщин старше 15 лет.

Врачи общей практики работают по графику, утвержденному заведующим отделением, в котором предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема больных, помощь на дому, профилактическая и другая работа. Распределение времени приема и помощи на дому зависит от численности и состава населения участка, от сложившейся посещаемости и др.

Ключевым разделом деятельности амбулатории и поликлиники является врачебный прием больных. Он ведется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе разработанных стандартов медицинской помощи.

Таким образом, типовая современная амбулатория и поликлиника являются эффективными медицинскими учреждениями с большими потенциальными возможностями. Посредством этих учреждений на догоспитальном уровне оказывается полный спектр общепрофильной медицинской помощи, а в многопрофильных поликлиниках – широкий спектр еще и специализированной помощи, выполняется большой объем индивидуальной первичной профилактики и полный объем вторичной профилактики болезней человека.