Лекция №1. Организация медицинской помощи населению рф в системе обязательного медицинского страхования. Организация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи городскому и сельскому населению

1. Организационные основы медицинского страхования в россии

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания населения сложились несколько систем экономического функционирования здравоохранения:

·         государственная,

·         страховая,

·         частная,

·         смешанная (многоукладная).

Государственная система – это общественная система, основанная на полном государственном обеспечении (одноканальный механизм финансирования через государственный бюджет) и направленная на равноправное, равнозначное и бесплатное  медицинское обслуживание всех слоев населения.  Эффективно работает при условии достаточных ресурсов страны.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий, организаций, учреждений или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний, организаций, касс (многоканальный механизм финансирования). Эта система имеет экономически выгодный и мягкий опосредованный механизм оплаты медицинских услуг через страховые взносы и гарантирует обязательный объем и достаточный уровень качества медицинских услуг. Работает при различных финансовых условиях. Существует в большинстве стран.

Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов (одноканальный механизм финансирования). Эффективно работает только для состоятельных групп населения.

Смешанная (многоукладная) система основана на рациональном  долевом сочетании лучших составных характеристик и элементов всех 3-х базисных систем, с преимуществом одной. Используется многоканальный механизм финансирования.

На протяжении последних нескольких десятилетий система здравоохранения Российской Федерации прошла через множество реформ и преобразований, возродив в 1991 году медицинское страхование, которое ранее было и в царской России, и в период новой экономической политики советского периода современной России, используя широкий зарубежный опыт. Предпосылками к этому стали проводимые экономические и социальные реформы в стране в связи с переходом на рыночную экономику, острая нехватка бюджетных и ведомственных средств на содержание государственных медицинских учреждений. Был принят закон, согласно которому медицинское страхование граждан России предусматривалось в двух формах - обязательном и добровольном (ОМС и ДМС). Причём все положения этого закона, которые касались ОМС, введены были в действие только с 1993 года после создания государственных фондов ОМС и организационно-нормативной базы для ее управления и финансирования.

ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Ее цель – обеспечить застрахованному лицу при наступлении страхового случая гарантированную бесплатную медицинскую помощь за счет финансовых средств, аккумулированных в специальных фондах ОМС в пределах территориальной базовой программы в случаях, установленных Федеральным законом. ДМС – это вид коммерческого личного страхования гражданина или группы людей, обеспечивающего получение ими дополнительных сервисных медицинских и иных услуг, установленных сверх программ ОМС.

            Основную долю российской медицины занимает именно ОМС.          Объем бесплатной медицинской помощи составляет 90-95%. Соответственно, платные услуги не превышают более 10% от общего объема медицинской помощи.

         ОМС является частью социального страхования и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в себестоимость продукции и платежей из госбюджета, а ДМС финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан.

         Для создания устойчивой системы медицинского страхования необходимы такие основы, как:

·         правовая (юридическая),

·         экономическая,

·         организационная.

         Правовая основа медицинского страхования заложена в документах:

1. Конституция Российской Федерации.

2. Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ (ред. от 26.03.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3. Федеральный закон от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который с незначительными поправками действует и по настоящий момент.

4.  Федеральный закон от 08.12.2020 № 430-ФЗ  "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"​.

         Помимо названных основных правовых документов, существует ряд нормативных документов отраслевого и территориального уровня, имеющих большое значение для осуществления  медицинского страхования. Они отражают весь механизм, порядок, объем и другие основы осуществления медицинского страхования в стране.

Финансированием и администрированием  здравоохранения занимаются фонды ОМС: Федеральный и территориальные, которые организуются в каждом территориальном регионе (субъекте) Российской Федерации.

            Названные фонды являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) создан высшим органом законодательной власти России и Правительством Российской Федерации, а территориальные - соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Деятельность ФФОМС осуществляется в соответствие с его Уставом, территориальных фондов (ТФОМС) – в соответствие с положениями о фондах, утвержденными территориальными исполнительными органами субъектов Российской Федерации. Эти фонды  отделены от средств государственного бюджета и предназначены для накопления финансовых средств и обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС. Федеральный фонд должен координировать деятельность территориальных подразделений и стремиться к тому, чтобы у всех регионов были равные финансовые возможности.

         Определенную роль в финансировании здравоохранения играет Фонд социального страхования РФ. Его основными задачами  являются обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, уходу за ребенком, санаторно-курортному лечению и др. В настоящее время за счет средств этого Фонда оплачиваются санаторно-курортное лечение участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, медицинская реабилитация пострадавших в результате несчастных случаев на производстве, долечивание больных, перенесших острый инфаркт миокарда или  острое нарушение мозгового кровообращения. Оплате через Фонд подлежат и углубленные медицинские осмотры работников промышленных предприятий, имеющих вредные условия труда. То есть, социальное страхование не является предметом ОМС. В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения.

         Наряду с ассигнованиями, выделяемыми из бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов, бюджетные учреждения здравоохранения имеют дополнительные источники доходов (внебюджетные средства), которые они получают от разных предприятий, организаций, учреждений, граждан за выполнение различных видов медицинских услуг. Привлечение этих источников, как правило, является инициативой руководителя учреждения здравоохранения.

Страхователями при ОМС являются:

·         для работающего населения  – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий;

·         для неработающего населения (детей, учащихся, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, безработных)  – органы исполнительной власти, органы государственного управления разных уровней.

         Страхователями при ДМС выступают:

·         при индивидуальном страховании – отдельные граждане, которые заключили договор со страховщиком о страховании себя или третьего лица (детей, родителей, родственников) за счет собственных денежных средств. Платят взносы непосредственно за себя адвокаты, нотариусы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой.

·         при коллективном страховании – предприятия, организации, учреждения, которые заключили договор со страховщиком о страховании своих работников или других физических лиц (членов их семьи, бывших работников предприятия, ставших пенсионерами и др.).