- •Функциональная диспепсия
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Хронические гастриты
- •Пептическая язва желудка и 12-перстной кишки
- •Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей
- •Гипертоническая дискинезия желчного пузыря:
- •Гипотоническая дискинезия желчного пузыря:
- •Смешанная (гипотонически-гиперкинетическая) дискинезия желчного пузыря:
- •Хронический холецистит
- •Желчнокаменная болезнь
- •Хронический панкреатит
- •Хронические гепатиты
- •Циррозы печени
- •Цирроз печени компенсированный (класс а по Чайльд-Пью):
- •Воспалительные заболевания тонкой кишки
- •Неспецифические воспалительные заболевания кишечника
- •Бронхиальная астма
- •Идиопатический легочной фиброз
- •Определение
- •Эпидемиология иип
- •Классификация
- •Диагностика
- •Саркоидоз
- •Клиническая картина
- •Классификая и примеры формулировки диагноза
- •Диагностика
- •Лечение
- •Юридические аспекты
- •3. Этиологическое лечение
- •3.1. Антибиотики
- •3.2. Сульфаниламиды
- •3.3. Хинолоны
- •3.4. Нитрофурановые соединения
- •3.5. Хинолины (производные 8-оксихинолина)
- •4. Применение нпвс
- •5. Улучшение почечного кровотока
- •6. Функциональная пассивная гимнастика почек
- •7. Фитотерапия
- •1. Хронические кровопотери различной локализации:
- •I.Дефицит кобаламина:
- •II.Дефицит фолиевой кислоты:
- •III.Другие причины:
- •I. Нарушение образования импульса.
- •III. Комбинированные нарушения ритма:
- •1. Вирусы
- •8. Простейшие и гельминты
- •Ревматическая лихорадка
- •Патогенез.
- •II. Глюкокортикостероиды (преднизолон)
- •V.Физиотерапевтическоелечение
- •Дифференциально-диагностические характеристики болей в суставах
- •Изменения синовиальной жидкости при заболеваниях суставов
- •Этиология и патогенез.
- •Крестцово-подвздошные сочленения
- •Позвоночник
- •Связочный аппарат
- •Классификация
- •Диагностика.
- •I.Первичный
- •II.Вторичный
- •Системные васкулиты
- •Патогенез
- •Гранулематоз Вегенера
- •Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн - Геноха) - системное вос-палительное заболевание преимущественно капилляров, артериол и венул, с поражением кожи, суставов, брюшной полости и почек.
- •Узелковый периартериит (болезнь Кусмауля- Майера)
- •Синдром Чарга-Стросса
- •Лечение
- •Прогноз
Хронический панкреатит
- прогрессирующее воспалительно-дегенеративно-склеротический процесс с фиброзно-кистозной перестройкой экзо-и эндокринного аппарата поджелудочной железы, конечным этапом которого является атрофия ткани железы и островков, что сопровождается развитием недостаточности органа. Принципиально то, что морфологические изменения поджелудочной железы (ПЖ) сохраняются, а в некоторых случаях даже прогрессируют после прекращения действия этиологического фактора.
Клиническая классификация:
I. По этиологии:
1. Первичный ХП:
- Алкогольный
- Другие
2. Вторичный ХП:
- Билиарний и др.
3. Иидиопатическая ХП
II. По клиническим признаками:
1. Болевой:
- С рецидивирующим болью;
- С постоянной болью
2. псевдотуморозный:
- С холестазом;
- С подпеченочной портальной гипертензией;
- С частичной дуоденальной непроходимостью
3. Латентный (безболевой)
4. Комбинированный
III. Стадии:
1. Обострение (панкреатическая атака)
2. Ремиссия
3. Неустойчивая ремиссия
IV. По морфологичнимы признаками (Марсельско-Римская классификация):
1. Кальцифицирующий
2. Обструктивный
3. Инфильтративно-фиброзный (воспалительный)
4. Фиброзно-склеротический (индуративный)
V. По функциональным признаками:
1. По патогенетически функциональном варианта:
- Гиперферментемичный;
- Гипоферментный
2. По степени нарушения функции ПЖ
- С нарушением внешней секреции ПЖ:
a) по степени снижения: тяжелая, середнетяжелая, легкая внешнесекреторная недостаточность;
b) по типу нарушения: гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный (верхний или нижний), дуктулярный
- С нарушением инкреторной функции ПЖ (гиперинсулинизм; гипофункция инсулярного аппарата - панкреатический сахарный диабет)
VI. По тяжести:
1. По тяжести структурных изменений ПЖ : легкий; средней тяжести; тяжелый
2. По тяжести течения:
-легкое течение;
-течение средней тяжести;
-тяжелое течение
VII. Осложнения:
1. Ранние: механическая желтуха, портальная гипертензия, желудочно-кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты, бактериальные (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, флегмона, холангит и др.); системные осложнения (ДВС-синдром, дыхательная, почечная, печ. недостаточность, энцефалопатия и др.)
2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гиповитаминоз, остеопороз и др.), Дуоденальный стеноз, энцефалопатия, анемия и др.
Основными причинами развития ХП являются:
• интоксикация алкоголем
• заболевания билиарной системы
•патология участка большого дуоденального сосочка (папиллит, дивертикулы, дивертикулит, опухоли, язвы и др.
•другие факторы (травмы; панкреатотоксичные препараты - иммунносупресанты, антибиотики, сульфаниламиды, индометацин, парацетамол, глюкокортикостероиды, эстрогены, инфекции (в том чистые вирусы гепатитов В, С, эпидпаротита); гиперлипидемии; пиперпаратиреоз.
Клиническая картина:
- В клинической картине можно условно выделить несколько периодов:
Первый длится примерно около 10 лет, начальный, в течение которого могут отмечаться периоды ремиссий и обострений. Основными в клинике преобладают диспепсический и болевой синдромы. Диспепсический синдром при ХП характеризуется тошнотой, снижением или отсутствием аппетита, отрыжкой, рвотой, не приносящей облегчения самочувствия. Аллергический синдром, синдром эндокринных нарушений, синдром воспалительной и инфильтративной интоксикации, парез кишечника, тромбогеморрагический и синдром сдавления соседних с ПО органов.
Второй, продолжается более 10 лет, когда на смену болевом приходит синдром мальдигестии, затем мальабсорбции с формированием клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности. Болевые атаки менее интенсивным, их может и не быть. Развивается трофологична недостаточность (белково-энергетическая), признаками которой могут быть состояние энергетического дефицита и уменьшения периферических запасов белка, а также дефицит висцеральных белков. Выявляют такие нарушения с помощью антропометрических показателей и биохимических показателей белкового обмена (определение индекса массы тела, толщины кожной складки в области трицепса, концентрация альбумина и трансферрина в сыворотке). Среди клинических признаков вследствие полигиповитаминоза преобладают признаки ангулярного стоматита, глоссита, парестезии вследствие дефицита кальция и магния, атрофия мышц, отеки вследствие гипоальбуминемии, нарушения зрения в сумерках.
Третий, период осложнений, может встречаться в любом из периодов, характеризуется изменением привычного варианта интенсивности боли, развитием осложнений (холестаз, реактивный гепатит, инфекционные осложнения и др.).
Лабораторная диагностика:
общие анализы крови, мочи;
α-амилаза крови, мочи (технически простой, но неспецифический и чувствительность не превышает 30%);
билирубин, щелочная фосфатаза (для установления связи с билиарной патологией);
уровень сахара в крови;
определение содержания эластазы-1 в кале;
копроскопия;
Уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови;
Уровень кальция в крови (связь с гиперпаратиреоз);
Липидный профиль (связь с гипертриглицеридемией);
Трипсин (определение радиоиммунным методом дорого стоит, поэтому применение на практике ограничено);
Суточное выделение жира с калом.
Инструментальная диагностика
ЭКГ
Трансабдоминальное УЗИ
ЭРХПГ
Определение уровня бикарбонатов, ферментов в дуоденальном содержимом:
прямое (эуфиллин-кальциевый тест);
косвенное (тест Лунда);
13С-дыхательные тесты (триглицеридний, амилазный и др.);
Компьютерная томография (КТ).
Лечение.
• При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме - голод + щелочная питьевая вода (не более 2-3 суток), при необходимости - аспирация желудочного содержимого
• Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ - для уменьшения болевого синдрома (холод на левое подреберье)
• Наркотические анальгетики (Трамадол внутрь 800 мг / сутки)
• Ферментные препараты (Панкреатин в виде микросфер - 480-960 Ед. F.I.P. протеаз 3-4 раза в день (по 1-2 капсулы креона 10000 или по 1 капсулы Креона 25000 на прием) перед едой
• Миотропные спазмолитики:
- Папаверина гидрохлорид в / в или в / м 2% - 2 мл 2-4 раза в сутки
- Дротаверин (но-шпа) в / м по 2 мл 2-3 раза в день или внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в день
- Мебеверин (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день
• Антибактериальная терапия
- Метронидазол внутрь 1,5 г в сутки или
- Абактал внутрь по 0,8 г / сут или
- Азитромицин внутрь, в 1-й день 0,5 г, со 2-го по 5-й день - 0,25 г / сут
• При гипоферментном панкреатите в связи с развитием вторичного энтерита, синдроме избыточного бактериального роста (Кишечные антисептики (нифуроксазид), пре/пробиотики)
• Антисекреторные препараты:
-Блокаторы протонной помпы ( Омепразол, рабепразол, эзомепразол (нексиум) 20 мг, пантопразол 40 мг внутрь 2 раза в день или парентерально - пантопразол 40 мг 2 раза в день в / в)
- М-холинолитики (Атропин (атропина сульфат) по 0,5-1,0 мг п / к 2 раза в день, гиосцин гидробромид 20 мг в / м 2 раза в день, Платифиллин по 4 мг 2 раза в день в / в или в / м, Гастроцепин по 2 мл п / к или в / м 2 раза в день или внутрь 25-50 мг 2 раза в день)
-Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Фамотидин по 20-40 мг 2 раза в день, Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п / к 3 раза в сутки)
• Дезинтоксикационная терапия (при гиперферментемичних панкреатитах):
-Полиглюкин в / в по 400 мл в сутки
-Неогемодез в / в по 300 мл в сутки
-Альбумин 10% - 100 мл в / в в сутки
-Глюкоза 5-10% - 500 мл в / в в сутки
Средняя продолжительность стационарного лечения - 2-3 недели.