I. Нарушение образования импульса.

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, СССУ.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 

1) Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы: предсердные, из АВ-соединения, желудочковые.

2) Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): предсердные, из АВ-соединения, желудочковые.

3) Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения: 

1) Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая.

2) Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

3) Трепетание предсердий.

4) Мерцание (фибрилляция) предсердий.

5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости: 

1) Синоатриальная блокада.

2) Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

3) Атриовентрикулярная блокада: I степени, II степени, III степени (полная блокада).

4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей, трех ветвей.

5) Асистолия желудочков.

6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ): синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), синдром укороченного интервала P-Q (R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма:

1) Парасистолия.

2) Эктопические ритмы с блокадой выхода.

3) Атриовентрикулярные диссоциации.

Экстрасистолия

Под экстрасистолией понимают преждевременное, по отношению к основному ритму, возбуждение всего сердца или его отдельной камеры.

Классификация экстрасистолий:

1. Локализация: синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые.

2. Частота: редкие -- до 10 в ч, средней частоты -- 10-30 в ч, частые -- > 30 в ч.

3. Плотность: единичные, парные.

4. Морфология: мономорфные, полиморфные.

5. Кардиоцикл: ранние (R/T), средние -- в первой половине кардиоцикла, поздние -- во второй половине кардиоцикла.

6. Ритмичность: периодические (аллоритмия): бигимения, тригимения и т.д.; не-

периодические

Причины:

1. Поражения миокарда: ИБС, кардиомиопатии (первичные и вторичные), пороки сердца, миокардит, травма, операция, легочное сердце, опухоль.

2. Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.

3. Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность, алкоголь, никотин, кофеин.

4. Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.

5. Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.

6. Вегетативные дисфункции.

7. Другие причины: рефлексы (травма), дисфункция синусового узла.

8. Идиопатические.

Клинические проявления. Иногда пациенты ощущают экстрасистолы в виде перебоев, сильных ударов сердца, чувства остановки или замирания сердца. Такие симптомы могут быть связаны как с гемодинамическими факторами, так и со снижением порога ощущений пациента, нередкого при тревожных и депрессивных расстройствах. Основную клиническую проблему представляет желудочковая экстрасистолия, которая чаще, чем наджелудочковая, приводит к гемодинамическим нарушениям и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Топическая диагностика экстрасистолических аритмий (ЭКГ-признаки). При синусовых экстрасистолах преждевременный зубец Р почти не отличается от зубца Р в обычном кардиоцикле. Предсердные экстрасистолы характеризуются наличием зубца Р измененной морфологии (отрицательный, зазубренный, двухфазный) и уменьшением интервала PR. Экстрасистолы из АВ соединения проявляются обычно отсутствием зубца Р, который скрывается в комплексе QRS, или более редким ретроградным (отрицательным во II отведении) зубцом Р' сразу за желудочковым комплексом. При желудочковой экстрасистолии комплексы QRS широкие и возбуждение желудочков обычно не связано с возбуждением предсердий.

Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмических препаратов. Экстрасистолии встречаются у большинства практически здоровых людей и не влияют на самочувствие. В тех случаях, когда экстрасистолия связана с ухудшением прогноза, она является скорее индикатором, а не причиной последнего. В настоящее время нет доказательств, что антиаритмическая терапия улучшает прогноз, поэтому лечение экстрасистолии требуется редко. Выработаны следующие показания к лечению экстрасистолии:

1.Нарушения гемодинамики (одышка, головокружение, стенокардия, гипотензия).

2.Симптомные рецидивирующие реципрокные тахикардии, вызываемые экстрасистолами.

3.Выраженная субъективная непереносимость.

Желудочковые экстрасистолы, индуцированные физической нагрузкой, у пациентов без заболевания сердца не являются основанием для назначения антиаритмических препаратов, если не доказана связь с ишемией миокарда (депрессия ST перед аритмией).

Выбор антиаритмических препаратов зависит от локализации и практически не отличается от профилактического лечения тахиаритмий соответствующей локализации. Расчеты показывают, что об эффективности препарата свидетельстует снижение частоты желудочковой экстрасистолии (в час) не менее чем на 65% от исходного уровня (Sami M . et al., 1980).

При наджелудочковой экстрасистолии применяют бета-блокаторы, верапамил и при необходимости амиодарон или пропафенон.

В случае желудочковых экстрасистол из выходного отдела правого или левого желудочков предпочитают бета-блокаторы (атенолол) и антагонисты кальция.

Профилактика экстрасистолии.

Пароксизмальные тахикардии.

Пароксизмальная тахикардия - вид аритмии, характеризующийся приступами сердцебиения (пароксизмами) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту, возникающих под влиянием эктопических импульсов, которые приводят к замещению нормального синусового ритма.

Патогенез.

Причины:

1.Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардит, травма, операция, опухоль.

2.Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.

3.Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность интоксикация (алкогольная, никотиновая, кофеиновая).

4.Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.

5.Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.

6.Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.

7.Другие причины: рефлекторные (травма), синдром бради-тахикардии, синдром WPW.

8.Идиопатические (первичная электрическая болезнь сердца).

Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) и провоцирующего фактора (триггера). Также выделяют модулирующие факторы, влияющие на клинику и течение тахиаритмии, например, активность вегетативной нервной системы.

Клиническая картина приступа пароксизмальной тахикардии. Пациенты, страдающие тахиаритмиями, чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение.

Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, чаще всего, сохраненный регулярный ритм. Пароксизм тахикардии всегда имеет внезапное отчетливое начало и такое же окончание, при этом его продолжительность может варьировать от нескольких суток до нескольких секунд.

Начало пароксизма пациент ощущает как толчок в области сердца, переходящий в усиленное сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пароксизма достигает 140-220 и более в минуту при сохраненном правильном ритме. Приступ пароксизмальной тахикардии может сопровождаться головокружением, шумом в голове, чувством сжимания сердца. Реже отмечается преходящая очаговая неврологическая симптоматика -афазия, гемипарезы. Течение пароксизма наджелудочковой тахикардии может протекать с явлениями вегетативной дисфункции: потливостью, тошнотой, метеоризмом, легким субфебрилитетом.

Изменения ЭКГ.

Для предсердной формы типично расположение зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS. При пароксизме, исходящем из предсердно-желудочкового соединения, регистрируется отрицательный зубец Р, расположенный позади комплекса QRS или сливающийся с ним. Для желудочковой формы характерна деформация и расширение комплекса QRS, напоминающего желудочковые экстрасистолы; может регистрироваться обычный, неизмененный зубец Р.

Изменения системной гемодинамики при приступе.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 ударов в минуту может развиться мерцание желудочков.

Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок и отек легких). Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардия или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Медикаментозная терапия во время приступа пароксизмальной тахикардии.

Возникновение приступа пароксизмальной тахикардии требует оказания неотложных мер.

Для купирования пароксизма тахикардии прибегают к проведению вагусных маневров:

1.натуживание;

2.проба Вальсальвы (попытка энергичного выдоха при закрытых носовой щели и ротовой полости);

3.проба Ашнера (равномерное и умеренное надавливание на верхний внутренний угол глазного яблока);

4.проба Чермака-Геринга (надавливание на область одного или обоих каротидных синусов в области сонной артерии);

5.попытка вызвать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка;

6.обтирание холодной водой и др.

С помощью вагусных маневров возможно купирование только приступов суправентрикулярных пароксизмов тахикардии, но не во всех случаях. Поэтому основным видом помощи при развившейся пароксизмальной тахикардии является введение препаратов противоаритмического действия.

В качестве оказания неотложной помощи показано внутривенное введение универсальных антиаритмиков, эффективных при любых формах пароксизмов: новокаинамида, пропранолоа (обзидана), аймалина (гилуритмала), хинидина, ритмодана (дизопирамида, ритмилека), этмозина, изоптина, кордарона. При длительных пароксизмах тахикардии, не купирующихся лекарственными средствами, прибегают к проведению электроимпульсной терапии.

Показания к электроимпульсной терапии.

Электроимпульсная терапия заключается в нанесении разряда относительно высокой энергии, генерируемого специальным устройством, в проекции сердца на тело больного.

Фибрилляция и трепетание желудочков являются абсолютным показанием к немедленному проведению электроимпульсной терапии (дефибрилляции), причем в связи с бессознательным состоянием больного (клиническая смерть) в применении наркоза в этих случаях нет необходимости. Желудочковая тахикардия является относительным показанием к ЭИТ. Она применяется при неэффективности медикаментозных средств либо при наличии противопоказаний к их назначению. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия также является относительным показанием к ЭИТ. При данной форме нарушения ритма этот метод терапии применяется только при неэффективности медикаментозных средств, особенно когда нарушение ритма сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики и продолжается длительное время (несколько дней). 

Профилактика приступов.

Для предупреждения рецидивов тахикардии применяются следующие мероприятия:

1. Устранение причины аритмии: реваскуляризация миокарда, коррекция порока клапанов, лечение гипертиреоза.

2. Медикаментозное антиаритмическое лечение.

3. Немедикаментозные методы лечения (катетерная абляция, оперативное лечение, имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), противотахикардитический ЭКС).

4. Устранение провоцирующих факторов.

5. Психотерапия.

Прогноз. Прогностическими критериями пароксизмальной тахикардии являются ее форма, этиология, длительность приступов, наличие или отсутствие осложнений, состояние сократительной способности миокарда (так как при тяжелых поражениях сердечной мышцы велик риск развития острой сердечно-сосудистой или сердечной недостаточности, фибрилляции желудочков).

Наиболее благоприятна по течению эссенциальная суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии: большинство пациентов не утрачивают трудоспособности на протяжении многих лет, редко наблюдаются случаи полного спонтанного излечения. Течение суправентрикулярной тахикардии, обусловленной заболеваниями миокарда, во многом определяется темпами развития и эффективностью терапии основного заболевания.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Это ускоренное проведение импульса возбуждения от предсердий к желудочкам по дополнительным аномальным проводящим путям. В результате часть миокарда или весь миокард желудочков начинают возбуждаться раньше, чем при обычном распространении возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса и его ветвям.

В настоящее время известно несколько видов аномальных проводящих путей (трактов):

предсердно-желудочковый (Кента), соединяющий миокард предсердий и желудочков в обход атриовентрикулярного узла;

атрионодальный (Джеймса), расположенный между синоатриальным узлом и нижней частью атриовентрикулярного узла;

нодовентрикулярный (Махейма), связывающий атриовентрикулярный узел (или начало пучка Гиса) с правой стороной межжелудочковой перегородки или разветвлениями правой ножки пучка Гиса;

атриофасцикулярный (Брешенмаше), соединяющий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса.

Существуют также и другие дополнительные пути проведения, в том числе "скрытые", способные проводить электрический импульс ретроградно от желудочков к предсердиям.

В клинической практике выделяют:

1.синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW), обусловленный наличием пучков Кента;

2.синдром Клерка-Леви-Кристеско (синдром CLC, синдром укороченного интервала Р-Q (R)), обусловленный наличием пучка Джеймса.

Во многих случаях СПВЖ протекает бессимптомно и выявляется только электрокардиографически. У 50-60% больных имеются жалобы на приступы сердцебиений, одышку, боль или дискомфорт в груди, чувство страха и обмороки. Особую опасность при СПВЖ приобретают пароксизмы фибрилляции предсердий, поскольку они сопровождаются большой ЧСЖ, гемодинамическими нарушениями и нередко могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков. В таких случаях у больных не только наблюдают синкопальные состояния, но и имеется высокий риск внезапной смерти.

Диагностика.

Основным методом диагностики СПВЖ является ЭКГ.

При синдроме WPW на фоне синусового ритма выявляют укорочение интервала P-Q (<0,12 с) и D-волну (пологий наклон в первые 30-50 мс) на восходящей части зубца R или нисходящей части зубца Q, комплекс QRS обычно расширен (і0,11 с). Характерно также отклонение сегмента SТ и зубца Т в сторону, противоположную D-волне и основному направлению комплекса QRS.

Электрокардиографическими признаками синдрома CLC являются укорочение интервала P-Q (R), продолжительность которого не превышает 0,11 с, отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - D-волны, наличие неизмененных (узких) и недеформированных комплексов QRS (за исключением случаев сопутствующей блокады ножек или ветвей пучка Гиса).

Показания к хирургическому лечению.

Радиочастотная катетерная абляция добавочных путей является в настоящее время основным методом радикального лечения СПВЖ. Показаниями к ее выполнению являются высокий риск внезапной смерти (прежде всего наличие пароксизмов ФП), неэффективность или плохая переносимость медикаментозной терапии и профилактики приступов наджелудочковой тахикардии, а также нежелание больного принимать ААП. В случае выявления короткого эффективного рефрактерного периода аномального тракта у лиц с редкими и нетяжелыми пароксизмами аритмии, вопрос о целесообразности абляции в целях профилактики внезапной смерти решается индивидуально.

Мерцательная аритмия и трепетание предсердий

Это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.

Патогенез.

Причины возникновения и этиологические факторы мерцательной аритмии:

1.Состояния, сопровождающиеся органическими изменениями в предсердиях:

Повышение давления в предсердиях

Пороки митрального и трикуспидального клапанов ревматической и неревматической этиологии

2.Заболевания, вызывающие систолическую или диастолическую дисфункцию желудочков:

ИБС

Кардиомиопатии

Пороки аортального клапана или клапана легочной артерии

Системная или легочная артериальная гипертензия (в том числе при ТЭВЛА)

3.Ишемия миокарда предсердий

4.Воспалительное или инфильтративное поражение предсердий:

Перикардит

Амилоидоз, маркоидоз, гемохроматоз

Миокардит

5.Опухоли (первичные или метастатические)

6.Физиологические возрастные изменения

7.Фиброз и жировая инфильтрация миокарда предсердий

8.Врожденные аномалии сердца

9.Тахикардии (предсердная и предсердно-желудочковая тахикардия типа ри-энтри, трепетание предсердий, в том числе при кардиохирургических операциях)

10.Травма предсердий

11.Состояния, не сопровождающиеся структурными изменениями в предсердиях

12.Токсические воздействия (алкоголем, окисью углерода, отравляющими газообразными веществами)

13.Повышение активности симпатико-адреналовой системы:

Гипертиреоз

Феохромоцитома

Эмоциональное и физическое напря жжение

Прием алкоголя, кофе

Лечение симпатомиметическими аминами

14.Повышение активности парасимпатической части вегетативной нервной системы:

В физиологических условиях (во время сна) и ятрогенное

Гипоксия миокарда

Заболевание легких (пневмония и др.)

15.Хирургические операции, особенно на сердце

16.Неврогенные воздействия (субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт)

17.Видимые причины отсутствуют

18.Идиопатическая (или изолированная) мерцательная аритмия

Классификация.

По характеру течения различают пароксизмальную и постоянную (или хроническую) формы мерцательной аритмии. Пароксизмы мерцания длятся от нескольких секунд до нескольких дней. Короткие пароксизмы часто проходят спонтанно.

Клиническая симптоматология.

Наиболее распространенными жалобами являются сердцебиение, одышка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто отмечаются при синусовом ритме. Относительно более редкими симптомами являются обмороки при длинных паузах и стенокардия, вплоть до нестабильной. Описано также учащение мочеиспускания, которое может быть связано с увеличением образования предсердного натрийуретического гормона или повышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы. Изредка первым и длительное время единственным проявлением мерцательной аритмии является инсульт. У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, курением, стрессом и значительной физической нагрузкой.

При клиническом исследовании обращает на себя внимание нерегулярный пульс без каких-либо закономерностей изменений его ритма и частоты, вследствие чего мерцательную аритмию образно называют «arrythmia completa» (полная аритмия). Все пульсовые волны разного наполнения, что обусловливает непрерывное колебание величин артериального давления. В большинстве случаев пульс частый (тахисистолическая форма мерцательной аритмии), но может отмечаться и брадикардия, свойственная мерцанию предсердий при синдроме слабости синусового узла или обусловленная применением медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость. При тахикардии часто определяется дефицит пульса, связанный со значительным снижением ударного выброса после короткой диастолы. При аускультации сердца отмечается неодинаковая звучность I тона. После короткой диастолы I тон хлопающий. Эти клинические признаки не позволяют, однако, достаточно надежно отличить мерцание предсердий от других аритмий.

Изменения ЭКГ.

ЭКГ в 12 отведениях является основным и высокоинформативным методом распознавания мерцательной аритмии, диагностические признаки которой включают:

1.отсутствие зубцов Р, вместо которых определяются беспорядочные волны мерцания f (от fibrillation - фибрилляция) с частотой 350-600 в 1 мин. Эти волны, отражающие возбуждение отдельных участков предсердий очагами микрори-энтри. могут иметь различную амплитуду и длительность - от относительно крупных до практически не дифференцирующихся от неровностей изолинии, даже в отведениях VI, II, III, aVF, где они обычно лучше всего видны. Выделение крупно- и мелковолнового мерцания предсердий в настоящее время не проводят, так как оно не имеет клинического значения;

2.неправильный ритм желудочков. При этом все интервалы R-R разные, без каких-либо закономерностей колебаний их величин, как, например, при экстрасистолии. Без адекватного лечения ритм обычно учащен в пределах 130-160 в 1 мин, достигая подчас 180, а при функционировании добавочных предсердно-желудочковых путей - 200 и более в 1 мин. Однако он может быть и меньше 100 в 1 мин;

3.электрическую альтернацию, т.е. небольшие колебания амплитуды зубцов комплекса QRS, форма которого в большинстве случаев не изменена по сравнению с таковой при синусовом ритме. При этом комплексы QRS чаще узкие или, реже, при наличии сопутствующей стойкой блокады ножки пучка Гиса уширены с соответствующей графикой.

Осложнения.

Чаще всего осложнения данного состояния проявляются в форме сердечной недостаточности и тромбоэмболии. При попадании внутрисердечных тромбов к системе артерий, сосредоточенной в большом круге кровообращения, происходит тромбоэмболия самых различных органов, причем 2/3 тромбов оказываются за счет тока крови в церебральных сосудах. Развитие сердечной недостаточности на фоне мерцательной аритмии происходит у тех из пациентов, у которых имеются пороки сердца, а также нарушения в сократительной способности желудочков. В качестве одного из самых тяжелых проявлений, актуальных для сердечной недостаточности при наличии мерцательной аритмии, выделяют аритмогенный шок, возникающий по причине низкого и неадекватно произведенного сердечного выброса. 

Терапия пароксизмальной и постоянной формы мерцательной аритмии.

Лечебные мероприятия при мерцательной аритмии различны в зависимости от формы ее (пароксизмальная или постоянная форма).

Лекарственные препараты и их дозы при лечении пароксизмальной формы мерцательной аритмии, в общем, соответствуют тем, которые применяются при купировании приступов пароксизмальной тахикардии. Наиболее эффективны в таких случаях новокаинамид и хинидин, менее выражено терапевтическое действие аймалина и бета-адреноблокаторов. Наиболее сильным антиаритмическим действием обладает хинидин. Его лечебный эффект связан с уменьшением возбудимости мышцы предсердий, удлинением рефрактерного периода, а также с торможением проведения импульсов по пучку Гиса. Не следует назначать хинидин при тяжелых поражениях сердечной мышцы, в частности при инфаркте миокарда. В этих случаях чаще применяется новокаинамид внутрь по 0,5 г 3 раза в день (при недостаточной эффективности и хорошей переносимости 5-6 раз в день), а также внутримышечно или внутривенно (5-10 мл 10% раствора). При снижении давления очень медленно вводят 1 мл 1% раствора мезатона. Эффективным может быть введение бета-адреноблокаторов: обзидана (10 мл) или изоптина (2-4 мл 0,25% раствора), а также внутривенно 10 мл панангина. Иногда эффективно введение аймалина.

При неэффективности лекарственного лечения применяется электроимпульсная терапия.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии преследует две цели: восстановление нормального ритма или перевод тахисистолической формы в брадисистолическую с ликвидацией дефицита пульса и явлений недостаточности кровообращения (если она имеется). Для осуществления первой цели существует лишь 2 способа: электрическая дефибрилляция сердца и введение хинидина. Остальные противоаритмические средства (бета-адреноблокаторы, соли калия и др.) используют лишь для поддержания восстановленного ритма.

Показания к электроимпульсной терапии.

Неотложная кардиоверсия показана при нестабильном состоянии пациента. Следует сказать, что такая необходимость случается довольно редко. О нестабильности состояния обычно говорят, когда наблюдаются следующие клинические проявления, причиной которых следует считать пароксизм мерцательной аритмии:

Симптоматическая гипотензия

Нарушение сознания или его потеря

Острый коронарный синдром: симптомы (стенокардия) или ЭКГ; в том числе инфаркт миокарда

Гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц

Декомпенсация застойной сердечной недостаточности (например, отек легких)

Профилактика рецидивов мерцательной аритмии.

Методы профилактики ФП зависят от частоты и тяжести приступов. Первый пароксизм ФП не нуждается в профилактике, если он не приводит к сердечной или сосудистой недостаточности.

При коротких, легких и редких приступах ФП обычно не назначают антиаритмические препараты профилактически. Можно рекомендовать β-адреноблокаторы для предупреждения тахисистолии желудочков во время пароксизма. Постоянная антиаритмическая терапия необходима при часто рецидивирующих приступах ФП или после восстановления синусового ритма у больных с постоянной формой ФП. Выбор препарата зависит от основного заболевания.

Обычно назначают тот же препарат, который использовался при кардиоверсии. Чаще других используют соталол, пропафенон или кордарон.

Фибрилляция желудочков.

Это аритмичные, некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон желудочков с частотой более 300 в 1 мин. При этом желудочки не развивают давления, и насосная функция сердца прекращается. Фибрилляция желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти, возникающей на фоне стабильной гемодинамики в течение 1-б ч от появления симптомов нарушения состояния.

Патогенез.

Этиологическими факторами фибрилляции желудочков и связанной с ней внезапной сердечной смерти в порядке убывающей частоты являются:

1.ИБС, прежде всего острое нарушение коронарного кровообращения, острый и перенесенный инфаркт миокарда.

2.Гипертрофическая кардиомиопатия.

3.Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.

4.Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. 

5.Клапанные пороки сердца. Среди них к возникновению фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти чаще всего приводит стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный.

6.Специфические кардиомиопатии, прежде всего воспалительного характера, особенно кардиомиопатия при саркоидозе;

7.Первичные нарушения электрофизиологических свойств миокарда при отсутствии видимых структурных заболеваний сердца. К этой категории относятся синдром удлинения интервала Q-T (врожденный и приобретенный, ятрогенного происхождения) и суправентрикулярная тахикардия при синдроме преждевременного возбуждения желудочков.

Встречаются также случаи идиопатической фибрилляции желудочков, которые предположительно связывают с дисфункцией вегетативной нервной системы.

Клиника.

Поскольку при возникновении фибрилляции желудочков насосная функция сердца прекращается, отмечается картина внезапной остановки кровообращения и клинической смерти. Больные теряют сознание, что часто сопровождается судорогами, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Развивается диффузный цианоз, отсутствуют пульсация на крупных артериях - сонных и бедренных - и дыхание. Если в течение 4 мин не удается восстановить эффективный сердечный ритм, наступают необратимые изменения в центральной нервной системе и других органах.

ЭКГ-признаки.

На ЭКГ фибрилляция желудочков проявляется различными по амплитуде и продолжительности хаотическими волнами мерцания с недифференцирующимися зубцами и частотой более 300 в 1 мин. В зависимости от их амплитуды можно выделить крупноволновую и мелковолновую фибрилляцию желудочков. При последней амплитуда волн мерцания составляет менее 0,2 мВ и вероятность спешной дефибрилляции значительно ниже.

Терапия.

Лечение включает неотложную помощь - сердечно-легочную реанимацию и, в случае успеха, мероприятия по предупреждению повторного возникновения фибрилляции желудочков и внезапной смерти.

Сердечно-легочная реанимация состоит в обеспечении адекватной вентиляции легких и циркуляции крови до устранения причины прекращения дыхания и кровообращения. Сердечно-легочную реанимацию на специализированном этапе начинают с электрической дефибрилляции, которую проводят «вслепую», без предварительной оценки сердечного ритма по данным ЭКГ.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, дефибрилляцию повторяют 1-3 разрядами мощностью 360 Дж. В случаях неэффективности или быстрого возобновления фибрилляции введение адреналина гидрохлорида повторяют каждые 3-5 мин в соответствии с алгоритмом фибрилляция - дефибрилляция - сердечно-легочная реанимация - адреналина гидрохлорид - оценка ритма по данным ЭКГ.

При сохранении фибрилляции желудочков после двух серий разрядов и первого введения адреналина гидрохлорида в программу реанимации включают антиаритмическую терапию.

Лечение обычно начинают с внутривенного введения лидокаина в дозе 1-1,5мг/кг, которое можно повторять каждые 3-5 мин до получения суммарной дозы 3 мг/кг.

Альтернативой лидокаину может служить антиаритмический препарат III класса бретилий, способный повышать порог фибрилляции желудочков и уменьшать гетерогенность продолжительности рефрактерного периода в ишемизированном и неишемизированном миокарде.

Препаратом III ряда при рецидивирующей фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса является новокаинамид, который вводят в начальной дозе 1 г при скорости инфузии 20-30 мг в 1 мин. При неэффективности перечисленных препаратов можно попытаться ввести внутривенно ß-адреноблокаторы - пропранолол по 1 мг каждые 5 мин до общей дозы 0,1 мг/кг или эсмолол.

Синдром слабости синусового узла.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) - клинико-патогенетическое понятие, объединяющее ряд нарушений ритма, обусловленных снижением функциональной способности синусового узла. Синдром слабости синусового узла протекает с брадикардией/брадиаритмией и, как правило, с наличием сопутствующих эктопических аритмий.

Помимо истинного СССУ, обусловленного органическим поражением синусового узла, выделяют вегетативную дисфункцию синусового узла и медикаментозную дисфункцию синусового узла, которые полностью устраняются соответственно при медикаментозной денервации сердца и отмене препаратов, подавляющих образование и проведение синусового импульса.

Этиология синдрома слабости синусового узла

Выделяют две основные группы факторов, которые способны стать причиной дисфункции синусового узла.

К первой группе факторов относятся заболевания и состояния, вызывающие структурные изменения клеток синусового узла и (или) изменения окружающего узел сократительного миокарда предсердий. Данные органические поражения определяются как внутренние этиологические факторы, вызывающие синдром слабости синусового узла.

Ко второй группе факторов относят внешние факторы, приводящие к нарушению функции синусового узла при отсутствии каких-либо морфологических изменений.

В ряде случаев наблюдается комбинация внутренних и внешних факторов.

Диагностика.

Клинические проявления.

Клиническая манифестация синдрома слабости синусового узла может быть различной, в связи с тем, что данное заболевание является гетерогенным нарушением.

На ранних стадиях заболевания большинство пациентов асимптоматичны. Течение синдрома слабости синусового узла может быть бессимптомным даже при наличии пауз 4 сек. и более.

Лишь у части больных урежение сердечного ритма вызывает ухудшение мозгового или периферического кровотока, что приводит к появлению жалоб.

При прогрессировании заболевания пациенты отмечают симптомы, связанные с брадикардией. Выраженность брадикардии и продолжительность синусовых пауз у симптоматичных больных колеблются в широких пределах, поскольку на состояние системного и регионарного кровотока существенное влияние оказывают также минутный объем сердца, общее периферическое сосудистое сопротивление и проходимость сосудов отдельных бассейнов. К наиболее частым жалобам относят чувство головокружения, обмороки и обморочные состояния, ощущение сердцебиения, загрудинная боль и одышка.

При чередовании тахи- и брадикардии больных могут беспокоить сердцебиения, а также головокружения и обмороки в период пауз после спонтанного прекращения тахиаритмии.

Все перечисленные симптомы неспецифичны и носят транзиторный характер. Это обстоятельство, а также вариабельность величин нормы ЧСС и безсимптомных синусовых пауз подчас весьма затрудняют установление связи между жалобами больных и объективными признаками брадиаритмии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики.

Церебральные симптомы: пациенты с маловыраженной симптоматикой могут жаловаться на чувство усталости, раздражительность, эмоциональную лабильность и забывчивость. Возможны предобморочные состояния и обмороки. С прогрессированием заболевания и дальнейшим нарушением кровообращения церебральная симптоматика становиться более выраженной.

Предобморочные состояния сопровождаются появлением резкой слабости, шума в ушах. Обмороки кардиальной природы (синдром Морганиь-Эдемс-Стокса) характеризуются отсутствием ауры, судорог (за исключением случаев затяжной асистолии). Предшествующее ощущения замедления работы сердца или его остановки возникает не у всех больных.

Возможны похолодание и побледнение кожных покровов с резким падением АД, холодный пот. Обмороки могут провоцироваться кашлем, резким поворотом головы, ношением тесного воротничка. Заканчиваются обмороки самостоятельно, но при затяжном характере могут потребовать проведения реанимационных мероприятий.

Прогрессирование брадикардии может сопровождаться явлениями дисциркуляторной энцефалопатии (появление или усиление головокружений, мгновенные провалы в памяти, парезы, «проглатывание» слов, раздражительность, бессонница, снижение памяти).

Сердечные симптомы.

В начале заболевания пациент может отмечать замедленный или нерегулярный пульс. Возможно появление загрудинных болей, что объясняется гипоперфузией сердца.  Появление выскальзывающих ритмов может ощущаться как сердцебиение, перебои в работе сердца. Ограничение хронотропного резерва при нагрузке проявляется слабостью, одышкой, может развиваться хроническая сердечная недостаточность.

На более поздних стадиях повышается частота встречаемости вентрикулярной тахикардии или фибрилляции, что повышает риск внезапной сердечной смерти.

Другие симптомы.

Возможно развитие олигурии, по причине почечной гипоперфузии. Некоторые пациенты отмечают жалобы со стороны ЖКТ, которые могут быть вызваны недостаточной оксигенацией внутренних органов. Отмечены также явления перемежающейся хромоты, мышечной слабости.

Показания к имплантации искусственного водителя ритма.

Тактика лечения синдрома слабости синусового узла в зависимости от варианта течения может быть следующей:

1.Наблюдение - при минимальных клинических проявлениях.

2.Консервативная терапия - при умеренно выраженных проявлениях брадиаритмического вариант и «тахи-бради» с преобладанием тахиаритмий.

3.Установка постоянного электрокардиостимулятора.

Абсолютные показания к имплантации электрокардиостимулятора:

1.Приступы Морганьи-Эдемс-Стокса в анамнезе (хотя бы однократно).

2.Выраженная брадикардия (менее 40 в минуту) и/или паузы более 3сек.

3.Время восстановления функции синусового узла при электрофизиологическом исследовании (ВВФСУ) более 3500мс, корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) более 2300мс.

4.Наличие обусловленных брадикардией головокружений, пресинкопальных состояний, коронарной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, высокая систолическая артериальная гипертензия - независимо от ЧСС.

5.Синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно.

В настоящее время именно больные с синдромом слабости синусового узла составляют подавляющее большинство пациентов спостоянными электрокардиостимуляторами. 

Конец формы

Острый и хронический миелолейкоз

(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)

         Содержание темы.

1.Этиология и патогенез.

2.Современная классификация.

3.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.

4.Лечение и профилактика.

5.Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) - гетерогенное опухолевое заболевание системы крови, характеризующееся клональной экспансией миелобластов в костном мозге, периферической крови и других тканях и органах.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) -- клональное миело- пролиферативное новообразование, возникающее в результате специфической хромосомной аномалии с образованием химерного(«сшитого» из разных фрагментов) гена BCRABL1, который нарушает кроветворение в красном костном мозге.

Этиология и патогенез.

Считается, что возникновению острого лейкоза способствуют следующие факторы:

1.неустановленные (чаще всего);

2.наследственные:

синдром Дауна

синдром Блума

анемия Фанкони

атаксия-телеангиэктазия

синдром Клайнфелтера

несовершенный остеогенез

синдром Вискотта - Олдрича

лейкоз у близнецов

3.химические:

бензол

алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)

4.радиоактивное облучение

5.предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)

6.вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

Причины хромосомного нарушения, приводящего к хроническому

миелолейкозу, до сих пор изучены недостаточно. Считается, что имеют значение следующие факторы:

Слабые дозы радиации (их роль доказана только у 5% больных).

Электромагнитные излучения, вирусы и некоторые химические вещества - их влияние не доказано окончательно.

Применение некоторых лекарственных препаратов (известны случаи возникновения хронического миелолейкоза при лечении цитостатиками(противоопухолевые препараты) в сочетании с лучевой терапией).

Наследственные причины. Люди с хромосомными нарушениями (синдром Клайнфелтера, синдром Дауна) имеют повышенный риск хронического миелоидного лейкоза.

В результате поломок в хромосомах в клетках красного костного мозга появляется молекула ДНК с новой структурой. Образуется клон злокачественных клеток, которые постепенно вытесняют все остальные и занимают основную часть красного костного мозга.

Порочный ген обеспечивает три основных эффекта:

Клетки размножаются неконтролируемо, как раковые.

Для этих клеток перестают работать естественные механизмы гибели.

Они очень быстро выходят из красного костного мозга в кровь, поэтому не имеют возможности созреть и превратиться в нормальные лейкоциты. В крови находится много незрелых лейкоцитов, не способных справляться со своими привычными функциями.

Современная классификация.

ОМЛ подразделяется на несколько вариантов согласно FAB- классификации (French-American-British). Существуют семь вариантов ОМЛ:

М0 - недифференцированный ОМЛ;

М1 - миелобластный лейкоз без созревания клеток;

М2 - миелобластный лейкоз с неполным созреванием клеток;

М3 - промиелоцитарный лейкоз;

М4 - миеломоноцитарный лейкоз;

М5 - монобластный лейкоз;

М6 - эритролейкоз;

М7 - мегакариобластный лейкоз.

Выделяют следующие фазы хронического миелолейкоза: I - хроническая фаза - средняя продолжительность - 3 - 4 года. Стадия относительной стабильности. Пациента беспокоят минимальные симптомы, на которые он может не обращать внимания. Выявляют эту фазу обычно случайно; II - фаза акселерации - в этой фазы патологический процесс активируется. Количество незрелых белых кровяных телец в крови начинает быстро нарастать; III -терминальная фаза - финальная стадия болезни. Возникает при нарастании изменений в хромосомах. Красный костный мозг практически полностью замещается злокачественными клетками.

Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.

Клинические проявления при ОМЛ обычно связаны с цитопенией:

Нейтропения - бактериальные инфекции, проявляющиеся как правило лихорадкой.

Анемия - слабость, утомляемость. Общая слабость присутствует у большинства пациентов и может наблюдаться за несколько месяцев до установления диагноза.

Тромбоцитопения - геморрагический синдром в виде петехий, кровоточивости десен, рецидивирующих кровотечений. В некоторых случаях могут наблюдаться оссалгии, В-симптомы (лихорадка, снижение массы тела, выраженная потливость).

В ряде случаев у пациентов в течение нескольких месяцев до обращения может наблюдаться немотивированная слабость. При остром миеломонобластном лейкозе и остром миелобластном лейкозе характерна гиперплазия десен и пациенты могут превоначально обращаться к стоматологу. При физическом обследовании у части пациентов выявляются признаки пролиферативного синдрома - спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, кожные лейкемиды. В остальном проявления малоспецифичены и включают симптомы, связанные с анемией и тромбоцитопенией.

Лабораторные исследования: в клиническом анализе крови выявляется нормохромная, нормоцитарная анемия различной степени тяжести. Количество ретикулоцитов в пределах нормы или снижено. У большого числа пациентов обнаруживается тромбоцитопения. В 95% случаев при цитологическом исследовании периферической крови выявляют циркулирующие бласты.

В общем анализе мочи при выраженом геморрагическом синдроме может наблюдаться гематурия.

Исследование костного мозга: костный мозг является основным материалом для верификации диагноза. Миелоидная направленность бластов подветждается на основании следующих признаков:

• палочки Ауэра по данным световой микроскопии;

• по данным цитохимического исследования позитивная реакция на Судан черный В, миелопероксидазу, хлорацетатэстеразу или неспецифическую эстеразу;

• по данным проточной цитометрии идентифицируется эксрессия миелоидных антигенов на бластных клетках.

• стандартное цитогенетическое исследование и исследование методом FISH позволяет выявить маркеры благоприятного прогноза и прогностически неблагоприятные маркеры (моносомальный кариотип, t(9;11)/MLL, комплексные хромосомные абберации и др.). Около 50% пациентов имеют те или иные цитогенетические аномалии.

• молекулярно-генетическое исследование выявляет генетические аномалии, такие как FLT3, NMP1, KIT, CEBPA, MLL имеющие прогностическое значение и позволяющие проводить мониторинг минимальной остаточной болезни.

Инструментальные исследования - проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений.

УЗИ органов брюшной полости - выявление увеличения размеров печени, селезенки;

Бронхоскопия - оценка состояния слизистой оболочки трахеи, бронхов, обнаружение источника кровотечения;

КТ органов грудной клетки - выявление инфильтративных изменений легочной ткани;

ЭКГ - выявление нарушения проводимости импульсов в сердечной мышце;

ЭхоКГ - оценка функционального состояния сердечной мыщцы;

ФГДС - оценка состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, обнаружение источника кровотечения.

Проявления хронического миелолейкоза

Симптомы хронической фазы:

Вначале симптомы могут полностью отсутствовать, либо они выражены настолько слабо, что больной не придает им особого значения, списывает на постоянное переутомление. Заболевание выявляется случайно, во время очередной сдачи общего анализа крови.

Нарушение общего состояния: слабость и недомогание, постепенная потеря веса, снижение аппетита, повышенная потливость по ночам.

Признаки, обусловленные увеличением размеров селезенки: во время приема пищи больной быстро наедается, боли в левой части живота, наличие опухолевидного образования, которое можно прощупать.

Более редкие симптомы хронической фазы миелолейкоза:

Признаки, связанные с нарушением функции тромбоцитов и белых кровяных телец: различные кровотечения либо, напротив, образование тромбов.

Признаки, связанные с повышением количества тромбоцитов и, как следствие, повышением свертываемости крови: нарушение кровообращения в головном мозге (головные боли, головокружения, снижение памяти, внимания и пр.), инфаркт миокарда, нарушение зрения, одышка.

Симптомы фазы акселерации:

В фазу акселерации признаки хронической стадии нарастают. Иногда именно в это время возникают первые признаки заболевания, которые и заставляют больного впервые посетить врача. Симптомы терминальной стадии хронического миелолейкоза:

Резкая слабость, значительное ухудшение общего самочувствия.

Длительные ноющие боли в суставах и костях. Иногда они могут быть очень сильными. Это связано с разрастанием злокачественной ткани в красном костном мозге.

Проливные поты.

Периодическое беспричинное повышение температурыдо 38 - 39⁰C, во время которого возникает сильный озноб.

Снижение массы тела.

Повышенная кровоточивость, появление кровоизлияний под кожей. Эти симптомы возникают в результате уменьшения количества тромбоцитов и снижением свертываемости крови.

Быстрое увеличение размеров селезенки: живот увеличивается в размерах, появляется чувство тяжести, боли. Это происходит за счет роста опухолевой ткани в селезенке.

Лабораторная диагностика ХМЛ

1. В гемограмме характерны гранулоцитарный лейкоцитоз со значительным содержанием миелоцитов, промиелоцитов, иногда - бластов, эозинофильно-базофильная ассоциация; у многих больных тромбоцитоз до 400--600•10⁹/л, относительная, а позже, в III ст. абсолютная лимфопения.

2. Снижение щелочной фосфатазы в нейтрофилах менее 10 ед.

3. Костный мозг весьма богат клеточными элементами (иногда более 200 • 10⁹/л) за счет гиперплазии незрелых гранулоцитов.

4. В специализированных гематологических центрах проводятся кариологические исследования для выявления Ph-хромосомы (филадельфийская хромосома - маркер хронического миелолейкоза).

Лечение и профилактика.

Основными этапами химиотерапии при ОМЛ являются индукция ремиссии, консолидация ремиссии, при определенных условиях в качестве послеремиссионной терапии проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В отличие от острого лимфобластного и острого промиелоцитарного лейкозов, роль поддерживающей терапии при ОМЛ остается спорной. Поддерживающая терапия может увеличить выживаемость, свободную от болезни, но не оказывает влияния на общую выживаемость. При этом эффективность поддерживающей терапии имеет большее значение при отсутствии или минимальной интенсивности консолидации. Ремиссия констатируется при наличии в пунктате костного мозга 5% и менее бластных клеток (при подсчете не менее чем на 200 клеток) при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,5 х109 /л, при количестве тромбоцитов более или равном 100х109 /л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста.

Курсы поддерживающей терапии начинают после последнего курса консолидации на фоне полностью восстановленных показателей периферической крови и проводят их с интервалом в 35 дней. Поддерживающая терапия проводится до 2-х лет от дня констатации ремиссии. Пункции костного мозга производятся 1 раз в 3 месяца, или при необходимости, в частности, при подозрении на развитие рецидива болезни.

Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения. Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов. Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии - принимаются во внимание прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней.

Если вследствие осложнений или технических трудностей не представляется возможным провести полную программу профилактики нейролейкемии интратекальными введениями цитостатических препаратов, то больным рекомендуется выполнить краниальное облучение в дозе 24 Гр.

Лечение ХМЛ начинается с момента установления диагноза.

1. В начальной стадии и начале развернутой стадии назначается цитостатическая терапия. Добиться излечения цитостатиками чаще всего не удается, а поэтому цель лечения -- добиться соматического улучшения. Миелосан, широко используемый ранее, в последние годы миелосан уступает место гидроксимочевине (гидреа, гидроксиурея).

Доза препаратов зависит от уровня лейкоцитов и массы тела больного. Прием должен быть регулярным, так как при отмене препарата уровень лейкоцитов вновь быстро увеличивается. При тромбоцитозе -- антиагреганты.

2. Лечение α-интерфероном (INFα) часто ведет к исчезновению Ph'-хромосомы, санации 22 пар хромосом в клетках и более длительной ремиссии. Интерферонотерапия -- метод выбора в лечении больных ХМЛ с развернутой стадией. Хороший эффект наблюдается при комбинации INFα c гидроксимочевиной.

3. Перспективным методом лечения является трансплантация костного мозга или стволовых клеток, что в начальные периоды ХМЛ может привести к излечению больного.

4. Лечение в терминальной стадии складывается из программной полихимиотерапии (при бластных кризах) и лечения осложнений. Бластные кризы при ХМЛ могут быть миелоидными, лимфоидными и смешанными.

Острый и хронический лимфолейкоз

(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)

Содержание темы.

1.Этиология и патогенез.

2.Современная классификация.

3.Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.

4.Лечение и профилактика.

5.Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - это злокачественное заболевание системы кроветворения, состоящее в появлении опухолевого клона из клеток линий лимфоидной дифференцировки, составляющего не менее 25% от других ядерных клеточных элементов, и в своём естественном течении неизбежно приводящее к фатальному исходу.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) это неопластический процесс первично возникающий в костном мозге в результате опухолевой трансформации клетки-предшественницы лимфопоэза. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки, внешне напоминающие зрелые лимфоциты.

Этиология и патогенез.

Считается, что возникновению острого лейкоза способствуют следующие факторы:

1.неустановленные (чаще всего);

2.наследственные:

синдром Дауна

синдром Блума

анемия Фанкони

атаксия-телеангиэктазия

синдром Клайнфелтера

несовершенный остеогенез

синдром Вискотта - Олдрича

лейкоз у близнецов

3.химические:

бензол

алкилирующие агенты (хлорамбуцил, мельфалан)

4.радиоактивное облучение

5.предрасполагающие гематологические расстройства (миелодисплазия, апластическая анемия)

6.вирусы HTLV-I, вызывающие Т-клеточный лейкоз и лимфому у взрослых.

ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим опухолям. Постепенно

колонизируя костный мозг опухоль вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения. Кроме того, при ХЛЛ нередко наблюдаются аутоиммунные цитопении, связанные с образованием антител к кроветворным клеткам.

Классификация.

Различия между ОЛЛ и ОМЛ базируются на морфологических, цитохимических и иммунологических особенностях. Точное определение типа лейкоза имеет первостепенное значение для терапии и прогноза.

Согласно FAB-классификации (French-American-British) существуют три варианта ОЛЛ - L1 -- с малыми размерами бластов (чаще у детей), L2 -- с крупными размерами бластов (чаще у взрослых), L3 -- с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта.

В соответствии с экспрессируемыми антигенами ОЛЛ делится на два типа:

Т-клеточный

В-клеточный

В зависимости от степени зрелости выделяют несколько подтипов (пре-Т-клеточный, Т-клеточный, ранний пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный). Четкая корреляция между морфологическими и иммунофенотипическими вариантами отсутствует, за исключением того, что морфология L3 характерна для В-клеточного лейкоза.

В течение ХЛЛ выделяют три стадии (Binet et al., 1981):

стадия A - Анемия и тромбоцитопения отсутствуют (гемоглобин равен или более 100 г/л; количество тромбоцитов равно или более 100.0 х 10^9/л). Процесс захватывает менее трех из пяти зон: печень, селезенка, шея, подмышечные впадины, пах. Одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в любой из трех последних зон засчитывается как распространение процесса в пределах одной зоны.

стадия В - Анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Процесс распространяется на три и более зоны.

стадия С - Анемия (гемоглобин ниже 100 г/л) и/или тромбоцитопения (ниже 100.0 х 10^9/л) независимо от распространения процесса по зонам.

Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.

На протяжении нескольких лет заболевание может протекать бессимптомно. Лишь выявление лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание. Клинические проявления при лейкозах обусловлены бластной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов. Анемия проявляется бледностью, вялостью, одышкой. Нейтропения приводит к различным инфекционным осложнениям. Основные проявления тромбоцитопении - спонтанное образование гематом, кровотечения из носа, матки, мест инъекций, десен. Характерны также боли в костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Возможны затруднение дыхания в связи с наличием медиастинальных масс, увеличение яичек, менингеальные симптомы. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медленно. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные и аксилярные лимфоузлы. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов. Со временем их увеличение может приводить к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функций. По мере увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неоплазий неспецифические явления: слабость, быстрая утомляемость, снижение массы тела, потливость. Нередко у больных ХЛЛ имеется "лимфопролиферативная триада": немотивированный кожный зуд повышенная потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых. Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции. Инфекционные осложнения являются одним из основных факторов, ухудшающих качество жизни больных, а зачастую именно инфекционные осложнения лимитируют продолжительность жизни больных ХЛЛ. Бактериальные агенты чаще всего поражают дыхательную систему и мочевыводящие пути. Для ХЛЛ, так же как и для других В-клеточных злокачественных опухолей, характерно присоединение инфекции вызванной вирусами герпеса. Дефект противоопухолевого иммунитета является причиной повышенной склонности больных ХЛЛ к развитию второй опухоли. Поэтому наблюдение больных ХЛЛ требует повышенного внимания в плане появления дополнительных неоплазий.

Картина периферической крови при ОЛЛ - колебания от нормы до панцитопении или выборочное снижение одного ростка. При ХЛЛ на начальном этапе заболевания обычно изменения представлены только лимфоцитозом. Абсолютное количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. На более поздних этапах заболевания появляется нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. Развитие аутоиммунной анемии или тромбоцитопении проявляется быстрым снижением количества соответствующих клеток в периферической крови.  

Иммунофенотипирование - определяющий метод в разграничении ОЛЛ и ОМЛ. Цитогенетические и молекулярные исследования позволяют выявлять хромосомные аномалии, например филадельфийскую хромосому (продукт транслокации части 9-й хромосомы на 22-ю; определяет плохой прогноз при ОЛЛ). Люмбальная пункция используется для выявления поражения центральной нервной системы (нейролейкоз). Морфологическоеисследование костного мозга разрешает диагностическую задачу.

Лечение и профилактика.

Все пациенты с подозреваемым или установленным лейкозом должны проходить обследование и лечение в специализированных стационарах.

Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.

Лечение больных ХЛЛ будет непосредственно зависеть от стадии заболевания. На стадии А больные не нуждаются в проведении специальной химиотерапии. В этот период больным, как правило, проводится профилактика и лечение инфекционных осложнений и другая симптоматическая терапия. Показанием к началу химиотерапии является переход заболевания в стадиюВ или наступление любого из следующих событий:

1. Признаки недостаточности костного мозга - анемия, нейтропения или тромбоцитопения.

2. Развитие аутоиммунной гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении.

3. Наличие спленомегалии, вызывающей клиническую симптоматику или сопровождающуюся гиперспленизмом.

4.Симптомы поражения лимфатических узлов, кожи или других тканей.

На стадии С проводится полихимиотерапия включающая комбинацию как правило трех препаратов - циклофосфана, винкристина и преднизолона.

Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам.

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

ХЛЛ является достаточно медленнотекущим заболеванием. Длительность жизни больных может варьировать от 1 - 2 лет до нескольких десятков лет. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет.

Лимфомы

(Материал подготовила асс. Крюк М.А.)

Теоретические вопросы темы:

Определение понятия.

Этиология и патогенез.

Виды лимфом. Их происхождение.

Причины возникновения лимфом.

Клиническая картина.

Диагностика.

Роль лабораторно-инструментальных методов исследования в постановке диагноза.

Основные принципы лечения.

Показания к трансплантации костного мозга.

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Содержание темы

Определение. Лимфома - это онкологическое заболевание лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление "опухолевых" лимфоцитов.

Этиология. На сегодняшний день нет точных данных о том, почему возникает лимфома. Однако, выделяют несколько факторов, увеличивающих риск развития болезни. Лимфома не является инфекционным заболеванием, возможность передачи её от человека к человеку исключена. Среди причин отмечают снижение иммунитета, возрастные особенности организма, ВИЧ-инфекции, Т-лимфоцитарный вирус 1 типа, вирус Эпштейна-Барра, инфицированные бактерии и вирус гепатита В и/или С.

Возможно развитие заболевания у людей, работающих на фармацевтическом предприятии или на производствах, связанных с воздействием химических веществ токсического действия. Существует также генетическая предрасположенность, наличие лимфомы у родственников увеличивает вероятность возникновения патологий у последующих поколений. Но это все скорее предположения, у большинства людей, подвергающихся хоть одному из перечисленных факторов, лимфома не развивается.

Патогенез. При лимфоме в результате неограниченного деления "опухолевых" лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Термином "лимфома" обозначают большое количество различных видов заболевания, существенно отличающихся друг от друга по своим проявлениям и подходам к их лечению.

Классификация. Все лимфомы разделяют на 2 большие группы: лимфогранулематоз (другое название - болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.

Виды лимфом. Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишечнике, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 г. международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира:

В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:

В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников);

В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:

В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома);

В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;

Лимфоплазмоцитарная лимфома;

Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты);

Волосатоклеточный лейкоз;

Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома;

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа;

Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В- лимфоциты);

Фолликулярная лимфома;

Лимфома из клеток мантийной зоны;

Диффузная В-крупноклеточная лимфома;

Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома;

Первичная экссудативная лимфома;

Лимфома / лейкоз Беркитта.

Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов:

Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников).

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;

Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов;

Агрессивный NK-клеточный лейкоз;

Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+);

Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип;

Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией;

Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома;

Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки;

Грибовидный микоз / синдром Сезари;

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи;

Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная;

Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома;

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением.

Приведенные формы неходжкинских лимфом также подразделяются в зависимости от особенностей их клинического течения на агрессивные и индолентные.

Стадии заболевания. Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (местных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются. При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных, др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.

В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I-IV. К номеру стадии добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижение веса. Если используют букву А - это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б - это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.

I-я и II-я стадии заболевания могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные);  III-я и IV-я стадии - распространенные.

I-я стадия - допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов.

II-я стадия - допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы (диафрагма - это мышечный листок, который разделяет грудную клетку и брюшную полость).

III-я стадия - допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

IV-я стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.

Клиническая картина. Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

На начальной стадии лимфомы симптомы обычно отсутствуют, но в процессе  прогрессирования болезни появляется утомляемость, апатичность, снижение аппетита и потеря веса. На следующих стадиях, болезнь затрагивает лимфоидные ткани селезенки и печени. Возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, ощущается распирающая боль в нижней части спины, ощущение давления в лице или в области шеи. Увеличенные узлы по консистенции похожи на резину.

Лимфома Ходжкина проявляется типичной лихорадкой Пеля-Эбштейна, повышениями температуры тела по вечерам, это может длиться несколько недель. Может наблюдаться кожный зуд и тупая боль в шейных лимфатических узлах при употреблении спиртных напитков. На более поздних стадиях присоединяется расстройство кроветворения. Дальнейшее прогрессирование заболевания характеризуется расстройствами кроветворения, что грозит анемией. Потливость, нарушение пищеварения также относятся к частым симптомам при лимфоме.

Диагностика. Чтобы поставить диагноз лимфомы, необходимо пройти обследование по следующему плану:

врачебный осмотр;

общий клинический и биохимический анализы крови;

лучевая диагностика;

биопсия/хирургическое удаление пораженного лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием.

Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфомы, является микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии (хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование к врачу-патоморфологу, главной задачей которого является определить: "Есть ли в изучаемой ткани опухолевые (лимфомные) клетки?" Если врач находит опухолевые (лимфомные) клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: " С каким видом лимфомы мы имеем дело?"

Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре.

Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфомы.

Исследование костного мозга также проводится с целью установить: "Есть ли опухолевые (лимфомные) клетки в костномозговой ткани?"

Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей лимфомы. К ним относятся иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.

Лечение. Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного.

Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местно распространенных стадиях часто используют радиотерапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб.

Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение. Однако, это возможно не во всех случаях.

Одной из эффективных программ лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток. Если традиционная терапия не эффективна и возникает рецидив болезни, выполняют аутологичную или аллогенную  трансплантацию костного мозга. 

Биологическая терапия. Биологическая терапия, которая также называется модификационной терапией биологической реакции (BRMT), основывается на применении химических веществ, произведенных из клеток организма самого пациента, для того чтобы задействовать в организме защитные механизмы против рака. Многие виды биологической терапии все еще носят экспериментальный характер, однако многочисленные научные исследования, ведущиеся с целью их усовершенствования, дают врачам надежду на то, что вскоре они смогут лечить большинство форм рака, используя эти методы терапии в сочетании с такими видами лечения, как химиотерапия и лучевая терапия. Биологическая терапия включает в себя иммунотерапию, применение ингибиторов ангиогенеза (веществ, тормозящих рост кровеносных сосудов в опухоли) и генную терапию.

Трансплантация костного мозга. Одна из форм химиотерапии, называемая высокодозированной химиотерапией (HDCT), использует очень высокие дозы токсичных препаратов с целью уничтожения всех возможных клеток опухоли. Поскольку эти препараты уничтожают не только злокачественные клетки, но и значительную часть клеток костного мозга, после такого рода лечения пациенты подвергаются пересадке костного мозга. Эта операция необходима для восстановления способности больного производить новые красные (эритроциты) и белые (лейкоциты) клетки крови.

Для трансплантации возможно использование костного мозга самого пациента. Его извлекают до начала химиотерапии и возвращают пациенту после окончания лечения. Можно также использовать костный мозг, полученный от донора.

Прогноз. Сегодня многие лимфомы имеют хорошие шансы на излечение, поэтому пациенту с диагнозом «лимфома» следует как можно скорее обратиться к онкологу. Очень важна своевременная диагностика и быстрое проведение терапии. Онколог и семейный врач вместе смогут организовать наилучшее лечение и последующий уход за пациентом. Прогноз лимфомы, как и других онкологических заболеваний, измеряется показателями выживаемости - то есть, сколько пациентов смогли прожить два года, пять лет, десять лет и т.д. до и после лечения. Очень сложно предсказать результат лечения для каждого конкретного случая, поскольку существует много различных типов лимфом, а также потому, что прогноз индивидуален для каждого пациента. Тем не менее, некоторые общие факты применимы ко всем лимфомам:

• несмотря на то, что агрессивные типы лимфом в поздней стадии могут привести к смертельному исходу, они, тем не менее, излечимы при соответствующем лечении;

• большинство вялотекущих лимфом на ранних стадиях можно не лечить в течение многих лет. Но, как правило, именно эти виды лимфом тяжело поддаются лечению, и в течение нескольких лет после лечения их симптомы возвращаются. Повторный курс лечения может вернуть состояние ремиссии, однако симптомы болезни могут вернуться вновь;

• лимфомы на ранних стадиях (I или II) имеют больше шансов на излечение, чем на поздних (III и IV).

Наличие некоторых факторов способствует ремиссии и благоприятному прогнозу на выздоровление. Эти позитивные факторы включают в себя:

• небольшие размеры локализованных опухолей;

• отсутствие B-симптомов;

• молодой возраст;

• женский пол.

При рецидивах лимфом прогноз часто неблагоприятный.

Лимфогранулематоз

(Материал подготовила асс. Крюк М.А.)

Теоретические вопросы темы:

Определение понятия.

Этиология и патогенез.

Классификация.

Клиническая картина в зависимости от классификационной формы.

Роль лабораторно - инструментальных методов исследования в постановке диагноза.

Основные принципы лечения.

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Содержание темы

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - это злокачественная опухоль лимфоидной ткани со специфической гистологической структурой. Лимфогранулематоз часто встречается в детском возрасте, а также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет. Впервые заболевание было описано английским врачом Т. Ходжкиным в 1832 году.

Этиология лимфогранулематоза неизвестна. Однако обсуждается роль вируса Эпштейна - Барра, который часто обнаруживается в опухолевых клетках при данном заболевании. Возможно, эта инфекция приводит к некоторым мутациям в нормальных лимфоцитах человека, в результате чего они начинают бесконтрольно размножаться.

Морфология. При микроскопическом исследовании пораженных тканей находят гранулемы, содержащие клетки Березовского - Штернберга -Рида или их аналоги в окружении неопухолевых клеток (неизмененных лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофилов, гистиоцитов, соотношение между которыми зависит от гистологического варианта), составляющих основную массу лимфоидной ткани. Аналогами клеток Рид - Штернберга являются L&H - клетки, лакунарные клетки и гигантские многоядерные клетки.

Классификация. Райская классификация лимфогранулематоза  связывает вариант болезни с клиническим течением и прогнозом. 

Райская классификация лимфогранулематоза

Гистологический вариант	Частота, %	Патогистология
		Клетки Рид--Штернберга	Состав реактивной клеточной популяции, другие характерные признаки
Лимфоидное преобладание	2-10	Встречаются редко	Преобладают лимфоциты
Нодулярный склероз	40-80	Часто встречаются так называемые лакунарные клетки Рид--Штернберга	Лимфоциты (очаговые скопления); соединительная ткань делит лимфоузел на отдельные участки - нодули
Смешанно -клеточный вариант	20-40	Многочисленные	Лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги
Лимфоидное истощение	2-15	Многочисленные, часто неправильной формы	Лимфоциты; волокна соединительной ткани расположены беспорядочно

Более благоприятными являются формы лимфоидного преобладания и нодулярного склероза (прежде всего - I тип), наихудший прогноз отмечается при лимфоидном истощении.

Стадии заболевания. После всестороннего обследования пациента с лимфогранулематозом врач устанавливает стадию распространения опухоли. И у детей, и у взрослых их четыре: 1 - опухоль ограничивается поражением одного лимфатического узла одного региона (например, одного шейного лимфатического узла) или одного органа (очаговая форма); 2 - опухоль затрагивает две группы лимфатических узлов, но обе эти группы располагаются выше диафрагмы (регионарная форма); 3 - опухоль в лимфатических узлах по обе стороны диафрагмы. Клетки опухоли могут обнаруживаться в одной части ткани или органа вблизи пораженных групп лимфатических узлов или в селезенке (генерализованная форма); 4 - распространение опухоли на другие органы (диссеминированная форма).

В дополнение к этой классификации для уточнения симптомов используют латинские буквы A, B, E, S и Х: А - не было таких симптомов, как потеря веса, лихорадка и потливость в ночное время; В - эти симптомы присутствовали; Е - распространение опухоли с лимфатических узлов на близлежащие ткани; S - поражение опухолью селезенки; Х - объемное новообразование большого размера.

Клиническая картина. Симптомы лимфогранулематоза весьма разнообразны, однако основным симптомом является увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия). В 60 - 75% случаев процесс начинается в шейно - надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления, часто в виде конгломератов. Увеличение лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху заметно на ощупь, а иногда и зрительно. Начинаясь в лимфатических узлах, болезненный процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаясь различно выраженными проявлениями интоксикации (слабость, вялость, сонливость, головные боли, длительное беспричинное повышение температуры тела, потливость, потеря веса более 10% массы тела за 6 и менее месяцев).

Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет картину заболевания. У части больных заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки (когда размеры образования значительны) кашлем, одышкой, реже - болями за грудиной.

В единичных случаях болезнь начинается с изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие, главным образом, ночью. Иногда заболевание начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудения. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее.

Поражения легких обычно не сопровождаются внешними проявлениями. Довольно часто при лимфогранулематозе обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях. Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. Опухоль в лимфатических узлах средостения может прорастать в сердце, пищевод, трахею.

Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания при всех вариантах болезни. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости (грудины) может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза.

Поражение печени из - за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживаются поздно. Характерных признаков специфического поражения печени нет.

Желудочно - кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается лимфогранулематозное поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы образуются редко.

Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга, они дают серьезные неврологические расстройства.

Весьма часты при лимфогранулематозе разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, сухость.

Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на тяжелое заболевание.

Кожный зуд бывает приблизительно у трети больных. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам. Наконец, похудение сопровождает тяжелые обострения и терминальные этапы заболевания.

В зависимости от клинических симптомов и локализации патологического процесса для постановки диагноза и определения метода лечения могут быть выбраны различные методы исследования. К обязательным исследованиям относятся общий ибиохимический анализы крови, рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях, УЗИ периферических лимфатических узлов, грудной и брюшной полости, малого таза. Для окончательной постановки диагноза необходимо гистологическое исследование образца опухолевой ткани, полученной при биопсии лимфатического узла. Эта ткань направляется на морфологическое и иммуногистохимическое исследование.

Даже при достаточно убедительной клинической картине только гистологическое исследование, обнаруживающее лимфогранулему, позволяет окончательно подтвердить диагноз. Морфологический диагноз может считаться достоверным лишь при наличии в гистологическом варианте клеток Березовского - Штернберга.

Гистологический анализ не только подтверждает и устанавливает заболевание, но и определяет его морфологический вариант. Морфологический диагноз лимфогранулематоза считается несомненным, если он подтвержден тремя морфологами. Иногда получение материала для гистологического исследования затруднено расположением очагов поражения в лимфатических узлах средостения или забрюшинного пространства.

Для диагностики заболевания, вызвавшего увеличение только лимфатических узлов средостения, применяют диагностическую торакотомию.

Локализация лимфогранулематоза только в забрюшинных узлах бывает чрезвычайно редко, но и в подобных случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза, то есть, показана диагностическая лапаротомия.

Вовлечение в процесс лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани, плевры, костей, обнаруживается с помощью рентгенологических исследований, компьютерной томографии. Для исследования парааортальных лимфатических узлов применяют лимфографию.

Метод сканирования забрюшинных лимфатических узлов недостаточно точен (процент ложноположительных и ложноотрицательных ответов достигает 30 - 35%). Лучшим методом является прямая контрастная лимфография (ошибка метода 17 - 30%). Уточнение стадии заболевания производится дополнительными методами исследования, которые включают:

• врачебный осмотр

• рентгенографию грудной клетки

• чрезкожную биопсию костного мозга

• сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканирование

• контрастную ангиографию.

После постановки диагноза врач определит форму и стадию заболевания. В зависимости от этих параметров выбирают программулечения. Она может состоять из различных сочетаний химиотерапии и радиотерапии.

Современные методы лечения лимфогранулематоза основываются на концепции излечимости этого заболевания. Пока лимфогранулематоз остается локальным поражением нескольких групп лимфатических узлов (1 - 2 стадия), его можно излечить облучением. Результаты длительного применения полихимиотерапии до предела переносимости здоровых тканей позволяют предположить излечение и при распространенном процессе.

Радикальная лучевая терапия, то есть лучевая терапия в начале заболевания в дозах 35 - 45 Гр на очаг на достаточные площади (широкие поля, включающие все группы лимфатических узлов и пути оттока), с достаточно высокой энергией пучка (мегавольтная терапия), способна полностью излечить 90% больных с ограниченными формами заболевания. Исключение составляют больные с 1 - 2 стадией, у которых лимфатические узлы средостения больше 1/3 поперечника грудной клетки. Эти больные должны получать дополнительно химиотерапию.

Химиотерапия назначается в момент постановки диагноза. Также используют лучевую терапию. Многие гематологи считают, что необходимо сочетать химио- и лучевую терапию.

Правильное лечение первой стадии может привести к полному выздоровлению. Химиотерапия и облучение всех групп лимфатических узлов очень токсичны. Больные трудно переносят лечение из-за частых побочных реакций, включающих тошноту и рвоту, гипотиреоз, бесплодие, вторичные поражения костного мозга, в том числе острый лейкоз.

Схемы лечения лимфогранулематоза:

• МОПП - мустаген, онковир (винкристин), прокарбазин, преднизолон. Применяют по крайней мере, на протяжении 6 циклов плюс 2 дополнительных цикла после достижения полной ремиссии.

• АБВД - адриамицин (доксрубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин. Эта схема высокоэффективна у больных с рецидивами. При комбинированной химиотерапии чаще используют схему АБВД.

• МВПП (аналогична схеме МОПП, онковин заменен винбластином в дозе 6 мг/м2).

• Если терапия не эффективна или в течение года после достижения ремиссии возникает рецидив, то больному проводят более мощную терапию - DexaBEAM: где Деха - дексаметазон, В - BCNU, Е - этапизид, А - араце (цитозар), М - мелфолан. Проводят 2 курса. Если получают эффект, то проводят забор костного мозга, или стволовых клеток крови, и делают такому больному аутотрансплантацию. В противном случае наблюдается плохой исход.

Прогноз. По статистике болезнь Ходжкина излечивается у 60 - 80% больных. Наибольшее значение в прогнозе при лимфогранулематозе имеет стадия заболевания. У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% пятилетняя выживаемость, у пациентов с 1 - 2 стадией - 95%. Прогностически наличие признаков интоксикации является плохим. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются "биологические" показатели активности. К биологическим показателям активности относятся:

• увеличение в общем анализе крови СОЭ более 30 мм/ч,

• повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,

• альфа-2-глобулина более 10 г/л,

• гаптоглобина более 1,5 мг%,

• церрулоплазмина более 0,4 ед.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

Атеросклероз

(Материал подготовил доц. Фоменко П. Г.)

Теоретические вопросы темы:

Социальное значение проблемы. Эпидемиология.

Факторы риска. Значение курения, липидов, тромбообразования, сахарного диабета, факторов труда и быта, физической активности, рационального питания, состояния сосудистой стенки. Атеросклероз и гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Патогенез.

Морфология атеросклеротической бляшки.

Наиболее частые локализации атеросклероза. Особенности клинических проявлений.

Роль лабораторных, рентгенологических, инструментальных и ангиографических методов исследования в диагностике атеросклероза различных локализаций.

Лечебно-профилактическое применение медикаментов.

Немедикаментозные принципы коррекции липидного статуса.

Первичная и вторичная профилактика, их современные возможности.

Содержание темы

Определение.Атеросклероз -- это хроническое очаговое поражение артерий, характеризующееся отложением и накоплением во внутренней оболочке сосуда жиросодержащих белков и доставляемого ими холестерина, сопровождающееся разрастанием соединительной ткани и атеросклеротических бляшек, которые суживают просвет артерии и вызывают хроническую медленно нарастающую недостаточность кровоснабжения органа.

Эпидемиология и социальной значение проблемы. Атеросклероз считается одним из самых опасных заболеваний, которое приводит к смерти. Распознается атеросклероз чаще всего, когда появляются проблемы с кровоснабжением сердца, конечностей и мозга, т. е. заболевание диагностируют уже в последних стадиях. Атеросклероз является одной из основных причин развития сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, часто приводит  к развитию осложнений, инвалидности или смерти. Смертность от осложнений атеросклероза по статистике -- одна из самых высоких в мире, она достигает 800 случаев на 100 000 населения.

Процент людей с атеросклерозом повышается в зависимости от их возраста, т. е. эта болезнь характерна для людей в возрасте. Поэтому врачи называют ее старческой болезнью, но с каждым годом она молодеет, что связано с образом жизни.

Этиология. Причинами развития атеросклероза являются высокое давление, курение, сахарный диабет, высокий уровень холестерина. Но основная причина атеросклероза лежит в нарушении обмена холестерина. Формирование атеросклероза -- это естественный процесс, который начинается примерно с 10-15 лет. С возрастом он может замедляться, а может ускоряться.

Выделяют следующие факторы риска развития атеросклероза:

Пол. Мужчины более подвержены развитию атеросклероза, чем женщины. Первые признаки данной патологии могут проявляться уже с 45 лет, а то и раньше, у женщин -- с 55 лет. Возможно, это связано с более активным участием в обмене холестерина эстрогенов и липопротеидов низкой и очень низкой плотности.

Возраст. Это естественный фактор риска. С возрастом атеросклеротические проявления усугубляются.

Наследственность.Безусловно, это одна из причин появления атеросклероза. Атеросклероз -- многопричинное заболевание. Поэтому уровень гормонального фона, наследственная дислипопротеидемия (нарушение липидного профиля плазмы), активность иммунной системы играют важные роли в ускорении или замедлении развития атеросклероза.

Вредные привычки. Курение -- это яд для организма. Данная привычка является еще одной причиной развития атеросклероза. Хотите иметь здоровые сосуды -- бросайте курить! Что же касается алкоголя, то здесь имеется интересная зависимость: употребление небольших доз алкоголя -- около 50 г водки, 100 г вина или 0,5 л пива ежедневно -- являются прекрасной профилактикой атеросклероза. Правда, такая же доза способствует и развитию цирроза печении. К тому же, большие дозы алкоголя ускоряют развитие атеросклероза.

Лишний вес. Этот фактор очень негативно влияет на атеросклероз. Лишний вес может привести к сахарному диабету, а эта патология является очень злокачественной для развития атеросклероза.

Питание. Питание является основным фактором риска. Прием пищи -- очень важный физиологический процесс в нашей жизни. От того, насколько полезна наша пища, насколько содержится в ней необходимых нам химических соединений, будет зависеть наше дальнейшее здоровье. Мало кто знает, что ни одна диета, кроме лечебных, не одобрена всемирным советом гигиены питания. Питаться нужно рационально и адекватно своим потребностям, и энергетическим затратам.

Средняя продолжительность жизни японцев составляет 90 лет, а россиян -- около 60. Почему такая разница? Ответ прост: посмотрите, чем питаются японцы и другие восточные народы. В их меню входят различные травы, зерновые, овощи и свежая рыба. Ежедневно рынок в Токио наполняется свежей рыбой, которая содержит жирные кислоты. Зачем лечить заболевание, если проще его не допустить? Начинайте правильно питаться с раннего возраста, чтобы в старости самому себе сказать за это спасибо.

Повышение уровня холестерина в крови напрямую повышает риск развития атеросклеротической патологии и других заболеваний сердечнососудистой системы, поскольку свидетельствует о начавшихся нарушениях липидного и липопротеидного обмена в организме. Однако холестерин атерогенен только в избытке. Нормальное его содержание необходимо не только для исполнения структурной функции, но также:

для нормального пищеварения: с участием жирного спирта в печени синтезируются пищеварительные соки, необходимые для переработки жиросодержащих соединений;

для стабильного синтеза половых гормонов и гормонов поджелудочной железы.

В кровеносное русло холестерин поступает несколькими способами -- синтезируется печенью и поступает с употребляемыми в пищу продуктами. Печень вырабатывает больше всего холестерина. Обычно более активная его выработка связана с дефицитом соединения и невозможностью восполнить его холестерином из продуктов питания. При нарушениях функции печени также возможны перебои и проблемы с регулированием уровня вещества в крови. Холестерин, поступающий с употребляемыми в пищу продуктами, составляет не более 25%. Холестерин содержится в продуктах, имеющих в своем составе животные жиры. Больше всего его концентрация отмечается в яичных желтках, субпродуктах (мозгах, печени, почках), креветках и других продуктах. Содержащийся в них холестерин поступает в кровь в свободном состоянии и только затем переносится хиломикронами в печень, где в зависимости от функциональных особенностей организма и обычного рациона превращается в липопротеидные комплексы двух типов: «хорошие» (или ЛПВП) и «плохие» (ЛПНП), которые очищают стенки сосудов от наслоений жира и образуют их соответственно.

Так или иначе, но холестерин играет в развитии атеросклероза одну из ключевых ролей. Чтобы снизить риск его развития необходимо придерживаться гипохолестериновой диеты и поддерживать концентрацию вещества примерно на одном и том же нормальном уровне.

Сахарный диабет считают фактором повышенного риска развития атеросклероза сосудов (вероятность развития заболевания увеличивается более чем в два раза). Также атеросклероз сосудов увеличивает злокачественность течения процесса. При наличии сахарного диабета заболеваемость атеросклерозом устанавливается одинаково часто и у мужчин, и у женщин (хотя в обычных условиях чаще болеют мужчины).

Сахарный диабет серьезно осложняет течение патологии:

атеросклероз может сформироваться и в молодом возрасте, если есть сахарный диабет, хотя обычно болезнь развивается после 45-50 лет;

велика вероятность образования аневризм;

сосуды не только закупориваются, но и становятся крайне хрупкими, в связи с чем растет вероятность инсультов;

процесс приобретает системный характер, одинаково тяжело поражая и сердце, и мозг, и конечности.

Патология начинается и при диабете первого, и при диабете второго типа. Диабет сопряжен с нарушением пищеварения и липидного обмена, это обуславливает остановку нормального метаболизма. Стенки сосудов приобретают чрезмерно повышенную проницаемость для жирных фракций, в связи с чем в кровеносное русло проникает куда больше «плохого холестерина». Он образует на стенках крупных артерий отложения жиров, постепенно закрывающих просветы магистрали.

С течением времени, наслоение жира инкапсулируется соединительной тканью и кристаллизуется под воздействием кальциевых отложений. Вся эта структура приобретает «каменистость» и просвет артерии закрывается еще больше. Сосуд становится ломким и утрачивает свою проводящую функцию. Итогом становится нарушение кровообращения в пораженном участке, нарастающая ишемия и разрыв сосуда, либо некроз ткани.

Пациенты, больные сахарным диабетом в 4 раза чаще параллельно страдают заболеваниями сердечнососудистой системы, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца и стенокардия. Кроме того, при атеросклерозе у диабетиков почти в семь раз растет вероятность стремительного развития некроза (гангрены) нижних конечностей. Эти факторы необходимо учитывать при лечении.

Морфология атеросклеротической бляшки.

В развитии атеросклеротической бляшки выделяют несколько этапов:

этап формирования пятен жиров (или липидных пятен). На данном этапе никаких специфических симптомов не наблюдается, и пациент не подозревает о наличии атеросклероза. Суть этапа заключается в диффузных изменениях стенок артерий (молекулы липопротеидных комплексов проникают в структуру артериальной стенки и образуют тонкий слой). Внешне эти изменения выглядят как желтовато-бурые полосы по длине пораженного участка сосуда. Поражается не вся ткань кровеносной магистрали, а лишь отдельные сегменты. Процесс развивается достаточно быстро. Ускоряют его уже существующие сердечнососудистые патологии, сахарный диабет и ожирение;

этап становление липидного наслоения. Ткань под полосами липидных полос воспаляется. Организм таким образом пытается бороться с мнимым нарушителем. Формируется длительный очаг хронического воспаления. Постоянное воспаление приводит к разложению липидного слоя и прорастанию ткани. В результате жировое скопление инкапсулируется и возвышается над стенкой артерии;

стадия развития осложнений. Это последняя стадия в формировании атеросклероза. На этом этапе развиваются осложнения, а симптомы проявляются наиболее ярко. Существует два основных варианта осложнений:

разрыв инкапсулированного жирового отложения (бляшки). Влечет за собой выброс большого количества крови. Загустевая кровь образует тромбы;

тромбообразование. Тромбы вместе с продуктами бляшки застревают в просвете сосуда, окончательно его закупоривая. В такой ситуации возможно развитие инсульта. Если тромбы закупоривают крупные артерии, дающие необходимое питание конечностям -- вероятнее всего наступит некроз тканей и гангрена.

Срок и стремительность развития атеросклероза предсказать довольно сложно. Речь может идти о годах или считанных месяцах. Все зависит от особенностей метаболизма, скорости обмена веществ, наличия предрасположенности к атеросклерозу, наличия заболеваний, повышающих риск его развития и других факторов.

Клиническая картина. Атеросклероз -- заболевание системное, поэтому обычно затрагивает все крупные кровеносные магистрали организма. Из этого следует, что проявления также многообразны. Страдают, как правило, сердце, головной мозг, конечности (чаще всего нижние). Симптоматика специфична, однако далеко не всегда проявляется достаточно ярко, чтобы однозначно диагностировать атеросклероз.

Симптоматика зависит от того, какой орган страдает от недостатка кровообращения в большей степени. В любой форме атеросклероза выделяют два симптоматических периода. В доклинический период процесс только начинается, поэтому какие-либо специфические проявления отсутствуют. Существенные проблемы с кровоснабжением и функционированием органов начинаются, когда просвет артерии закрывается более чем на 1/2.

Сердце

Сердце -- один из наиболее чувствительных к изменению интенсивности питания органов. По этому показателю оно уступает, разве что головному мозгу. Атеросклероз поражает коронарные сосуды и снижает приток кислорода и питательных веществ к миокарду. Боль в сердце встречается с частотой 75%. Однако симптоматика развивается сразу же, важно верно интерпретировать ощущения пациента. Нарушение нормального кровоснабжения сердца проявляется стенокардическим синдромом. Сердечные проявления возникают периодически и включают в себя:

Боль в области грудной клетки. Давящая, тупая, ноющая или жгучая (что характерно для ишемического процесса). Болевые ощущения иррадиируют в лопатку, левое предплечье, кисть или пальцы (по всей протяженности кровеносной системы).

Ощущение давления на грудную клетку (будто положили на грудь тяжелый груз).

Болевые ощущения при дыхании (и на вдохе, и на выдохе).

Дыхательные нарушения.

Стенокардия, как характерный для атеросклероза синдром, проявляется приступообразно. Приступы сопровождаются нестабильностью уровня артериального давления.

Несколько реже при атеросклерозе коронарных сосудов проявляются следующие симптомы:

Боль в области нижней челюсти, уха, шеи с левой стороны (иррадиация, однако в обратном направлении).

Боль в области спины.

Ощущение слабости в конечностях.

Чувство холода, повышенная потливость и озноб («мурашки»).

Тахикардия или брадикардия (нарушение ритма работы сердца).

Рвота или тошнота.

Спутанность сознания вплоть до полной его потери на короткий промежуток времени.

Интенсивность и частота симптомов зависит напрямую от степени напряженности организма (стресс, переедание, злоупотребление психоактивными веществами и т.д.).

Конечности

Ощущение холода («зябкости») в руках или ногах.

Ощущение, что по рукам или ногам «бегают мурашки», как после длительного пребывания в одном и том же неудобном положении («затекания»).

Бледность кожных покровов, в результате которой кожа принимает мертвенно-бледный цвет и отчетливо виден сосудистый рисунок (кожа мраморного цвета).

На более поздних стадиях атеросклероза сосудов конечностей наступают более тяжелые проявления:

Дегенерация тканей, получающих недостаточное количество необходимых веществ (истончение жирового слоя, безвозвратное выпадение волосяного покрова).

Боли в области конечностей. В случае с поражением артерий ног наблюдается, так называемая, «перемежающаяся хромота». Боли локализуются в области бедер, ягодиц и икр и носит приступообразный характер, в результате чего больной начинает хромать.

Образование на ногах ран (трофических язв, связанных с недостатком питания тканей).

Покраснение пальцев на ногах или руках, развитие стойких отеков.

Некроз тканей (гангрена).

Головной мозг

К нарушениям питания наиболее восприимчив головной мозг. Однако первичные симптомы характерны не только для атеросклероза. Так, проблемы с мозговым кровообращением наблюдаются при остеохондрозе, вертебро-базилярной недостаточностью и т.д.

Проявляются симптомы постепенно, по нарастающей:

Цефалгия (или головная боль неуточненного характера). Охватывает всю голову без возможности определить точную локализацию. Носит распирающий или давящий характер.

Звон и шум в ушах.

Проблемы со сном. Человек страдает от бессонницы, либо наоборот, его постоянно клонит ко сну. Во время сна часто возникают тяжелые или кошмарные сновидения (что связано с активностью мозга и диффузными изменениями из-за недостатка кровообращения).

Обострение характерных черт личности человека (изменения в личности).

Нервозность, высокая возбудимость, повышенная тревожность.

Вялость и утомляемость.

Нарушения основных функций организма: дыхания, речи, питания. Человек может говорить невнятно, часто поперхивается пищей и т. д.

Нарушения координации движений, проблемы с самостоятельными передвижениями и ориентированием в пространстве (из-за поражения мозжечка).

Аорта

Аорта -- наиболее крупная артерия в организме. Поражение ее атеросклерозом существенно сказывается на всех органах и системах.

Почки

Атеросклероз почечных сосудов. Недостаток кровообращения влечет нарушения в функциях почек и тяжелую артериальную гипертензию.

Диагностика.

Диагностировать атеросклероз сравнительно легко. Дело в том, что данная патология дает о себе знать еще на самых первых этапах. Совсем иное дело -- уточнить локализацию процесса и точно определить очаг поражения. Диагностические мероприятия включают в себя:

сбор анамнеза;

первичный осмотр больного с применением специальных функциональных проб;

лабораторные анализы и инструментальные исследования. Благодаря им можно установить сам факт наличия заболевания, определить этап и локализацию процесса, оценить общее состояние организма пациента.

Сбор анамнеза. Первичный анализ состояния пациента начинается с его опроса на предмет жалоб и наследственности. Во-первых, при данной патологии в анамнезе будет как минимум три специфическим симптома, ко всему прочему с большой долей вероятности налицо будут симптомы (а может и подтвержденный диагноз) другого заболевания.

Среди них:

повышение артериального давления;

перенесенный ранее инфаркт миокарда или инсульт;

стенокардический синдром, ИБС;

патология почек.

Такая диагностика не дает полной картины, однако позволяет в общих чертах определить состояние организма и составить план диагностических мероприятий.

Кроме того, важно установить наличие факторов риска развития атеросклероза: сахарного диабета, гипертонии, употребления психоактивных веществ, ожирения.

Первичный осмотр. Помимо функциональных проб, направленных на оценку кровоснабжения конечностей, опытный врач обращает пристальное внимание на следующие факторы:

выпадение волосяного покрова на ногах или руках;

внезапное снижение массы тела пациента;

шумы в сердце, повышение давления, нарушения сердечного ритма;

гиперфункция потовых и сальных желез;

деформация ногтей;

постоянное развитие отеков при отсутствии заболеваний почек.

Лабораторные и инструментальные исследования.

Анализ крови для оценки таких показателей как коэффициент атерогенности, общий холестерин.

	ЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ
Общий холестерин	<5,0 ммоль/л, у больных с ИБС -- ≤ 4,5 ммоль/л
ХС ЛПВП	Низкий уровень < 0,9 ммоль/л
ХС ЛПНП	< 3,0ммоль/л, у больных с ИБС -- ≤ 2,6 ммоль/л
Триглицериды	≤1,7ммоль/л

Рентгенологическое исследование и ангиография. Рентген позволяет оценить состояние аорты, поскольку бляшки хорошо видны на снимках. Ангиография заключается во введении в кровеносное русло специального контрастного вещества и дальнейшего наблюдения за кровотоком.

УЗИ. Позволяет оценить скорость кровотока в той или иной части артерии. Благодаря этому методу можно выявить малейшее отклонение и определить степень недостаточности кровоснабжения.

Существуют и иные способы диагностики. Конкретные методы определяет врач, исходя из клинической картины.

Заболевания (состояния), сопровождающиеся преимущественным повышением ОХС:

1.Диета с повышенным содержанием насыщенных жиров.

2.Гипофункция щитовидной железы.

3.Нефротический синдром.

4.Первичный биллиарный цирроз печени.

5.Холестаз.

6.Моноклональная гаммопатия.

7.Синдром Иценко-Кушинга.

8.Применение оральный контрацептивов.

9.Острая интерметтирующая порфирия.

10.Anorexia nervoza.

Заболевания (состояния), сопровождающиеся преимущественным повышением триглицеридов:

1.Диета богатая углеводами.

2.Избыточное потребление алкоголя.

3.Ожирение.

4.Беременность.

5.СД 2 типа.

6.Хроническая почечная недостаточность.

7.Панкреатит.

8.Булимия.

9.Гипопитуитаризм.

10.Липодистрофия.

11.Системная красная волчанка.

12.Применение бета-блокаторов(неселективных), тиазидных диуретиков. Применение глюкокортикоидов, тамоксифена, изотретиноинов.

Лечение.

Немедикаментозные методы:

Отказ от курения

Антиатеросклеротическая диета

Активный образ жизни -- регулярные дозированные физические нагрузки

Поддержание психологического и физического комфорта

Снижение массы тела

Среди лекарств можно выделить препараты нескольких групп:

Статины. Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-CoA-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы). Их действие заключается в угнетении функций печени по выработке холестерина. Параллельно со статинами, больным атеросклерозом назначаются лекарства для поддержания деятельности сердца и органов пищеварения (поскольку они самым негативным образом сказываются на них). На современном этапе развитии медицины солидные ученые и практики ставят под сомнение не только эффективность статинов, но и сам факт роли холестерина в развитии атеросклероза, считая опасность этого вещества необоснованно завышенной.

ЖК-секвестранты. Существенно угнетают функцию синтеза желчных кислот печенью. В связи с этим органу приходится активнее расходовать холестерин, чтобы обеспечить нормальное и стабильное пищеварение. При длительном применении возможны нарушения со стороны пищеварительной системы. Назначаются на начальной стадии болезни или в целях профилактики патологии.

Фибраты. Разрушают нейтральные жирные структуры -- триглицериды. Достаточно эффективны в борьбе с атеросклерозом, но категорически противопоказаны лицам, имеющим проблемы с печенью.

Препараты никотиновой кислоты. Несмотря на то, что с холестерином не борются, оказывают сосудорасширяющий и спазмолитический эффект. Применяются в комплексе с другими лекарственными препаратами и составляют важную часть медикаментозной терапии. Однако диабетикам и лицам, имеющим заболевания печени и желчного пузыря противопоказаны. Им на замену приходят отдельные специализированные сосудорасширяющие и спазмолитические препараты.

Омега-3-жирные кислоты (омакор). В организме Омега-3 выполняют много важных функций. Прежде всего, без них невозможна выработка особых биологически активных гормоноподобных веществ -- эйкозаноидов, очень для нас важных. Эйкозаноиды называют ещё тканевыми гормонами: они принимают участие во множестве процессов, постоянно происходящих в клетках и тканях. Омега-3 также выполняют структурную функцию -- они являются веществом, без которого невозможно формирование клеточных мембран: особенно нуждаются в них клетки мозга, сетчатка глаз и мужские половые клетки. Другие функции Омега-3 -- энергетическая и запасающая. А также они обладают выраженным антиатерогенным эффектом.

Консервативная терапия включает в себя также и физиолечение. Такой способ показан лицам, имеющим атеросклероз конечностей.

На поздних стадиях развития атеросклероза, когда через суженный сосуд кровь постепенно перестает поступать в орган, применяют хирургические методы лечения. В современной медицинской практике получили развитие три основных метода:

Высокоинвазивные:

шунтирование -- подшивание пораженного сосуда к здоровому, благодаря чему формируется новая кровеносная магистраль и кровоснабжение тканей постепенно восстанавливается;

сосудистое протезирование -- современные материалы позволяют полностью заменить пораженный сосуд и восстановить функции кровоснабжения.

Малоинвазивный метод: ангиопластика. Суть метода заключается во введение через бедренную артерию специализированного катетера, который под контролем камеры продвигается по кровеносному руслу врачом-эндоскопистом до пораженного участка. После этого производятся необходимые манипуляции по очистке или расширению сосуда.

Лечение атеросклероза на современном этапе развития медицины не представляет больших сложностей. В подавляющем большинстве случаев удается обойтись «малой кровью». Если консервативные методы лечения должной эффективности не оказывают, прибегают к хирургическому вмешательству.

Профилактика.

Прежде всего, это отказ от курения, регуляция веса, определенные ограничения в питании, повышение физической активности.

Для поддержания организма и профилактики атеросклероза следует есть продукты с пониженным содержанием соли и холестерина. Употреблять в пищу злаки, овощи, например: морковь, баклажаны, лук порей,  чеснок, вареную рыбу, йогурты, подсолнечное масло и, конечно же, любые овощи и фрукты. В большом количестве употребляйте ягоды и растения желтовато-рыжих цветов -- например, боярышник, рябину, землянику, калину, пижму и т. д.

Регулирование массы тела при атеросклерозе является необходимой мерой, так как ожирение вызывает сосудистые осложнения и характеризуется нарушением липидного обмена. Для снижения веса рекомендуются низкокалорийные диеты с низким содержанием жира и физическая активность.

Физическую активность следует повышать с учетом общего состояния здоровья и возраста. Начать ее можно с наиболее безопасного и доступного вида физической активности -- ходьбы. Занятия должны быть не менее трех-четырех раз в неделю по 35-40 минут.

Ишемическая болезнь сердца

(Материал подготовил доц. Фоменко П. Г.)

Теоретические вопросы темы:

Понятие об ишемической болезни сердца (ИБС).

Актуальность проблемы (социальное значение, эпидемиология).

Факторы риска ИБС, их значение.

Классификация ИБС:

Стенокардия. Патогенез болевого синдрома (роль функциональных и анатомических факторов). Клинические варианты: стабильная (функциональные классы), нестабильная (острый коронарный синдром). Безболевая ишемия миокарда. Характеристика болей, факторы риска. Роль ЭКГ в выявлении коронарной недостаточности (ЭКГ с фармакологическими и нагрузочными пробами), эхокардиографии, радионуклидных методов, коронарографии. Основные принципы лечения. Немедикаментозная терапия - устранение факторов риска. Медикаментозная терапия - бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевых каналов, антиагреганты. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности. Первичная и вторичная профилактика.

Содержание темы

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) -- совокупность различной степени выраженности нарушений метаболизма миокарда, вплоть до некроза, вследствие несоответствия между возможностями коронарного кровотока и потребностями сердечной мышцы, обусловленного атеросклерозом коронарных артерий или нарушением их функционального состояния (коронароспазм).

В настоящее время выделяют острый коронарный синдром (ОКС), который рассмотрен в разделе «Острый коронарный синдром» ихроническую ишемическую болезнь сердца (ХИБС).

ХИБС -- эпизоды обратимого дисбаланса между доставкой энергии к миокарду и ее потреблением. Этот дисбаланс связан с развитием ишемии или гипоксии, которые чаще индуцируются физической, эмоциональной или иными видами нагрузки, воспроизводимы, но могут быть и спонтанными.

Такие эпизоды ишемии/гипоксии часто сопровождаются появлением транзиторного дискомфорта в грудной клетке (что обозначается термином «стенокардия»).

Эпидемиология.

ИБС широко распространена во многих странах мира, ею болеют преимущественно мужчины в возрасте 40-60 лет, у женщин после 60 лет ИБС встречается с той же частотой, что и у мужчин этого возраста. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС приходится более 50%.

Этиология.

Главным этиологическим фактором ИБС служит атеросклероз коронарных артерий. Факторы, предрасполагающие к его развитию, следует рассматривать как факторы риска ИБС.

Их можно разделить:

1. На немодифицируемые, к которым относят мужской пол, возраст и наследственную предрасположенность;

и

2. Модифицируемые, среди которых наиболее важны:

• дислипидемия (высокая концентрация общего холестерина в крови (выше 6 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) выше 4,1 ммоль/л, снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышение содержания триглицеридов);

• артериальная гипертензия (АГ);

• курение;

• гиподинамия (физическая детренированность);

• избыточная масса тела и высококалорийное питание;

• сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия -- клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, челюсти, плече, спине или предплечье. Часто возникает или усиливается при физическом или эмоциональном напряжении и устраняется приемом нитроглицерина.

По клиническому течению и прогнозу стенокардию можно подразделить на несколько вариантов:

1.Стабильная стенокардия напряжения различных (I-IV) функциональных классов.

2.Впервые возникшая стенокардия напряжения.

3.Прогрессирующая стенокардия напряжения.

4.Стенокардия покоя.

5.Спонтанная (особая) стенокардия (вазоспастическая, вариантная, стенокардия Принцметала).

В настоящее время впервые возникшую, прогрессирующую стенокардию напряжения и стенокардию покоя относят к клиническим вариантам нестабильной стенокардии и рассматривают в рамках ОКС без подъема сегмента ST (см. соответствующие разделы).

Эпидемиология.

Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, среди населения в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения регистрируют у 2,0-5,0% мужчин и 0,5-1,0% женщин, а в возрасте 65-74 года -- у 11-20% мужчин и 10-14% женщин. До инфаркта миокарда (ИМ) стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после перенесенного ИМ -- у 50% больных.

Этиология.

Причина возникновения стенокардии у подавляющего большинства больных -- атеросклероз коронарных артерий. К числу некоронарогенных причин ее развития относят АГ, стеноз устья аорты, гипертрофическую кардиомиопатию, анемии, тиреотоксикоз, изменения в свертывающей и противосвертывающей системе крови, а также недостаточное развитие коллатерального кровообращения. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях.

Патогенез.

ИБС характеризуется наличием дисбаланса между потреблением миокардом кислорода и питательных веществ, с одной стороны, и их доставкой по коронарным артериям (КА), с другой стороны (рис. 1).

Рис. 1. Общая картина патогенеза ИБС.

На рис. 2. отражена роль атеротромбоза в прогрессировании ИБС. Как видно из рисунка, в норме нет существенных изменений стенки КА. Со временем развивается стабильная неосложненная атеросклеротическая бляшка, ее рост возможен как в просвет КА (концентрический рост), так и кнаружи (эксцентрический рост); окклюзии КА на этом этапе нет. Структура бляшки во многом определяется составом омывающей ее крови. При высоких уровнях атерогенных липидов в крови, бляшка также богата липидами, она нередко имеет достаточно тонкую поверхность («нестабильная» бляшка). Под действием различных провоцирующих факторов (повышение АД, учащение ритма - вследствие разных причин, локальное воспаление)поверхность такой бляшки может трескаться, разрываться, изъязвляться -- в этом месте быстро формируется интракоронарный тромб.

Рис. 2. Атеротромбоз в развитии ИБС. При ИМ повышен тропонин.

В части случаев (например, при достаточно небольших размерах тромба) острой окклюзии КА не наступает, клинически пациент остается стабильным. Далее тромб постепенно организуется, что ведет к увеличению размера бляшки; при повторении таких эпизодов формируетсястабильная хронически-окклюзирующая бляшка. При этом у пациента обычно имеет место стабильная стенокардия высоких функциональных классов.

В других случаях интракоронарный тромбоз приводит к развитию окклюзии КА, клинически развивается симптоматика ОКС.

Клиника.

Основной признак стенокардии -- характерный болевой приступ. Варианты болей в грудной клетке представлены в таблице 1.

Таблица 1

Вариант	Особенности
Типичная стенокардия (определенная)	Имеются все 3 характеристики: (1) загрудинная боль с характерными особенностями и продолжительностью, (2) которая провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой (3) и устраняется в покое или при приеме нитратов в течение нескольких минут
Атипичная стенокардия (возможная)	Имеются 2 из перечисленных выше характеристик
Неангинальная боль в грудной клетке	Имеется ≤ 1 из перечисленных выше характеристик

Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, иррадиирует в левое плечо или обе руки, в шею, нижнюю челюсть, зубы; ей может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в неподвижной позе. Боли быстро исчезают после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения (остановка при ходьбе, устранение других условий и факторов, спровоцировавших приступ: эмоциональный стресс, холод, прием пищи).

Появление болевого синдрома при типичной стенокардии напряжения зависит от уровня физической активности. Согласно принятой классификации Канадского общества кардиологов, по способности выполнять физические нагрузки больными стенокардией напряжения выделяют четыре функциональных класса.

I функциональный класс -- обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии. Стенокардия появляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.

IIфункциональный класс -- небольшое ограничение физической нагрузки. Стенокардию вызывают обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод; возможно развитие стенокардии под влиянием эмоционального напряжения.

IIIфункциональный класс -- выраженное ограничение физической активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние 100-200 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.

IVфункциональный класс -- неспособность выполнять любую физическую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стенокардии покоя.

Особо должна быть выделена так называемая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала): приступы стенокардии покоя, как правило, возникают ночью без предшествующей стенокардии напряжения. В отличие от обычных приступов стенокардии они сопровождаются значительным подъемом сегмента ST на ЭКГ в момент болей. С помощью коронарографии показано, что вариантная стенокардия обусловлена спазмом склерозированных или неизмененных коронарных артерий. Этот вариант ИБС относят к нестабильной стенокардии.

Диагностика.

На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей в течение 5 мин и позже эффект препарата весьма сомнителен) и других принимавшихся ранее больным лекарственных препаратов (это важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана лечения в дальнейшем).

II этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики, физикальное обследование может не выявить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Следует активно искать симптомы заболеваний (пороки сердца, анемии и пр.), которые сопровождаются стенокардией. Важна для диагностики внесердечная локализация атеросклероза: аорты (акцент II тона, систолический шум над аортой), нижний конечностей (резкое ослабление пульсации артерий); симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствии каких-либо заболеваний сердечно-сосудистой системы.

На III этапе диагностического поиска производят инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие поставить диагноз ХИБС и оценить стенокардию как ее проявление.

ЭКГ -- ведущий метод инструментальной диагностики ХИБС.

1. Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с «коронарным» зубцом T) является подтверждением предварительного диагноза ИБС.

2. Депрессия сегмента ST (во время приступа боли) и быстрое ее исчезновение (в течение от нескольких часов до суток). Используют суточное мониторирование по Холтеру (холтеровское мониторирование).

3. У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у всех больных.

4. «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии характерных болей в сердце, являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.

5. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного резерва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил).

УЗИ сердца необходимо проводить всем больным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей.

Стресс-эхокардиография является более точным методом диагностики ИБС (изменение локальной подвижности различных сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС). Изменения локальной сократимости могут предшествовать другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому).

Рентгенография органов грудной клетки -- выявление внесердечных признаков атеросклероза аорты.

Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) позволяют:

1)выявить гиперлипидемию;

2)исключить проявление резорбционно-некротического синдрома (см. раздел «Острый коронарный синдром») и тем самым исключить ИМ.

Селективная коронарография является «золотым стандартом» в диагностике ИБС.

Сцинтиграфия миокарда -- метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии (больному вводится радиофармакологический препарат, который фиксируется в участках ишемии миокарда).

При постановке диагноза учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные критерии:

1)типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез, наблюдение);

2)достоверные указания на перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки рубцовых изменений на ЭКГ);

3)положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, частая предсердная стимуляция);

4)положительные результаты коронарографии (стеноз коронарной артерии, хроническая аневризма сердца);

5)выявление зон постинфарктного кардиосклероза.

Дополнительные критерии:

1)признаки сердечной недостаточности;

2)нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления).

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

1)клинический вариант ИБС; при стенокардии указывают ее функциональный класс;

2)характер нарушения ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения;

3)основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного атеросклероза (наличие убедительных доказательств по данным коронарографии) обязательно отражают в диагнозе;

4)артериальную гипертензию;

5)фоновые и сопутствующие заболевания.

Лечение.

Основные цели лечения:

1.Улучшение прогноза больного путем предупреждения ИМ и внезапной смерти.

2.Минимизация или полное устранение клинических проявлений заболевания.

Немедикаментозное лечение (рекомендации).

•Полный отказ от курения

•Физическая активность

•Снижение избыточной массы тела у лиц с ожирением

•Своевременное выявление и лечение депрессии

•Ежегодная вакцинация против гриппа

•Уменьшить потребление насыщенных (животных) жиров

•Значительно уменьшить потребление транс-жирных кислот

•Потреблять < 5 г/сут поваренной соли

•Увеличить в рационе пищевые волокна, нежирные молочные продукты

•Ежедневно потреблять около 200 г фруктов и такое же количество овощей

•≥ 2 раз в неделю употреблять рыбные блюда

•Алкоголь: ≤ 20 г/сут этанола для мужчин и ≤ 10 г/сут этанола для женщин

Медикаментозное лечение

«Оптимальная медикаментозная терапия» -- прием всех препаратов для кардиопротекции + 1 антиангинальный препарат.

Антиангинальные препараты:

•Для устранания приступа стенокардии -- короткодействующие нитраты.

•1 линия лечения для контроля стенокардии и ЧСС -- β-адреноблокатор и/или блокатор кальциевых каналов.

•2 линия лечения, в зависимости от ЧСС, АД и переносимости -- длительно действующие нитраты, ивабрадин или ранолазин. Также может применяться триметазидин. В части случаев при гиперурикемии/подагре у лиц со стенокардией самостоятельный антиангинальный эффект может давать аллопуринол.

•По соображениям коморбидности и переносимости у некоторых больных препараты 2 линии можно использовать на начальном этапе.

•При вазоспастической стенокардии (Принцметала) -- блокаторы кальциевых каналов и нитраты.

Для кардио- и вазопротекции:

•Всем (если нет противопоказаний и непереносимости) -- ацетилсалициловая кислота (75-100 мг/сут).

•При непереносимости ацетилсалициловой кислоты -- клопидогрель (75 мг/сут).

•Всем (если нет противопоказаний и непереносимости) -- статины, пред-почтительно в средних/высоких дозах (аторвастатин 20-80 мг/сут; розувастатин 10-40 мг/сут; симвастатин 20-40 мг/сут; питавастатин 2-4 мг/сут).

•Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, особенно у лиц, имеющих артериальную гипертензию, сердечную недостаточность или сахарный диабет. При непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента -- сартаны (валсартан или телмисартан).

Кардиомиопатии

(Материал подготовил асс. Воронин К. А.)

Кардиомиопатия - это изменение мышцы сердца часто невыясненной причины.

Условием постановки диагноза "кардиомиопатия" является отсутствие (или исключение после обследования) врожденных аномалий развития, клапанных пороков сердца, поражения, обусловленного системными заболеваниями сосудов, артериальной гипертонии, перикардита, а также некоторых редких вариантов поражения проводящей системы сердца.

Выделяют три основных типа поражения мышцы сердца при кардиомиопатиях, соответственно, выделяется:

дилатационная кардиомиопатия,

гипертрофическая кардиомиопатия

рестриктивная кардиомиопатия.

Такое разделение обычно основывается на оценке внутрисердечного кровообращения и уже на начальной стадии заболевания позволяет в ряде случаев установить направление поиска возможной причины процесса. При неустановленной первопричине поражения говорят об идиопатических формах той или иной кардиомиопатии.

Дилатационная кардиомиопатия

Для дилатационной кардиомиопатии характерно нарушение сократительной функции сердечной мышцы (миокарда) с выраженным расширением камер сердца. Ее возникновение связывают с генетическими факторами, поскольку встречается семейный характер заболевания. Не меньшее значение имеют и наблюдаемые нарушения иммунной регуляции.

Диагностика дилатационной кардиомиопатии

Основным инструментальным методом диагностики всех видов кардиомиопатий является УЗИ сердца. В большинстве случаев инструментальный диагноз дилатационной кардиомиопатии может быть поставлен при первом же ультразвуковом обследовании.

ЭКГ не имеет специфических критериев диагностики дилатационной кардиомиопатии. Рентгенологически определяются увеличение сердца.

Лабораторная диагностика дает мало ценных данных для постановки диагноза, но она важна для контроля эффективности проводимой терапии в оценке состояния водно-солевого баланса, для исключения некоторых побочных эффектов препаратов, например цитопении.

Симптомы дилатационной кардиомиопатии

Проявления дилатационной кардиомиопатии определяются нарастающей сердечной недостаточностью:

одышка при физической нагрузке,

быстрая утомляемость,

отеки на ногах,

бледность кожи,

посинение кончиков пальцев.

Прогноз при дилатационной кардиомиопатии весьма серьезен. Присоединение мерцания предсердий ухудшает прогноз. В первые 5 лет заболевания умирают до 70% больных, хотя при регулярной, контролируемой лекарственной терапии, несомненно, можно добиться продления жизни пациента.

Женщинам с дилатационной кардиомиопатией следует избегать беременности, так как частота материнской смертности при этом диагнозе очень высока. В некоторых случаях отмечено провоцирующее влияние беременности на развитие заболевания.

Лечение дилатационной кардиомиопатии

Лечение дилатационной кардиомиопатии направлено на борьбу с сердечной недостаточностью, предотвращение осложнений.

Основные усилия в терапии направляются на снижение артериального давления с помощью ингибиторов АПФ. Можно использовать любой из препаратов данной группы, но шире других в настоящее время используется эналаприл.

Дозировка всегда индивидуальна и колеблется от 2,5 до 40 мг в сутки, в один или два приема. Каптоприл в дозах 6,5-25 мг требует трехкратного приема.

Выбор конкретного препарата определяется переносимостью, реакцией артериального давления, побочными эффектами.

Важное место занимает применение малых доз бета-блокаторов. Лечение начинают с минимальных доз препарата, например, метопролола 12,5 мг дважды в день. В случае хорошей переносимости дозу можно увеличивать, наблюдая, не нарастают ли признаки сердечной недостаточности.

Перспективно применение препарата карведилол - бета-альфа-блокатора, обладающего уникальным для этой группы положительным антиоксидантным влиянием на миокард.

Как и при лечении сердечной недостаточности, вызванной другими заболеваниями, традиционно большое значение имеет применение мочегонных. Их эффект отслеживается контролем веса больного (желательно несколько раз в неделю или ежедневно), измерением объема мочеиспускания, наблюдением за электролитным составом крови.

Из-за плохого прогноза заболевания больные дилатационной кардиомиопатией рассматриваются кандидатами на проведение трансплантации сердца.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия - заболевание, характеризующееся значительным увеличением толщины стенки левого желудочка без расширения полости желудочков. Гипертрофическая кардиомиопатия может быть как врожденной, так и приобретенной. Вероятной причиной болезни являются генетические дефекты.

Симптомы гипертрофической кардиомиопатии

Проявления гипертрофической кардиомиопатии определяется жалобами на одышку, боли в грудной клетке, склонностью к обморокам, сердцебиению.

Вследствие нарушений ритма больные часто умирают внезапно. Гипертрофическая кардиомиопатия нередко обнаруживается у молодых мужчин, умерших во время занятий спортом.

У части больных постепенно развивается сердечная недостаточность; иногда, особенно у пожилых, недостаточность кровообращения развивается внезапно после длительного благоприятного течения болезни на протяжении многих лет.

В результате нарушения расслабления левого желудочка наблюдается картина сердечной недостаточности, хотя сократимость левого желудочка остается на нормальных показателях вплоть до начала терминальной стадии болезни.

Причиной нарушения кровообращения при гипертрофической кардиомиопатии является снижение растяжимости камер сердца (прежде всего левого желудочка). Левый желудочек изменяет свою форму, что определяется преимущественной локализацией участка утолщения миокарда. Утолщение перегородки приводит к повышению давления, в то время как выносящий тракт расширяется, стенки его истончаются.

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии

Электрокардиограмма характеризуется прежде всего признаками утолщения левого желудочка.

Рентгенологически заболевание может не обнаруживаться долгое время, так как внешний контур сердца не меняется. Позднее появляются признаки легочной гипертензии.

УЗИ сердца - надежный способ ранней диагностики данного заболевания, поскольку способен обнаружить изменение внутреннего очертания полости левого желудочка. Катетеризация сердца проводится в настоящее время лишь при подготовке к хирургическим вмешательствам на сердце.

Прогноз при гипертрофической кардиомиопатии

Прогноз заболевания наиболее благоприятен в сравнении с другими формами кардиомиопатий.

Больные остаются длительное время работоспособны (с учетом их профессии). Однако у таких больных с повышенной частотой регистрируются случаи внезапной смерти.

Клиника сердечной недостаточности формируется достаточно поздно. Присоединение мерцательной аритмии ухудшает прогноз. Беременность и роды при гипертрофической кардиомиопатии возможны.

Лечение гипертрофической кардиомиопатии

Лечение направлено прежде всего на улучшение сократительной функции левого желудочка.

Чаще всего используется верапамил в дозах от 240 мг в сутки или дилтиазем (120 мг в сутки и выше). Широко используются бета-блокаторы, которые способствуют уменьшению сердцебиения, препятствуют возникновению нарушений ритма. Рекомендуется применение дизопирамида.

Для лечения гипертрофической кардиомиопатии в последние годы рекомендовано применение пейсмекера для двухкамерной постоянной электрокардиостимуляции.

Рестриктивная кардиомиопатия

Рестриктивная кардиомиопатия - это заболевание миокарда, характеризующееся нарушением сократительной функции сердечной мышцы, пониженным расслаблением его стенок. Миокард становится ригидным, стенки не растягиваются, страдает наполнение кровью левого желудочка. Утолщение желудочка или его расширение при этом не наблюдается, в отличие от предсердий, испытывающих повышенную нагрузку.

Рестриктивная кардиомиопатия - наиболее редкая форма, она существует как в самостоятельном варианте, так и при поражении сердца при достаточно большом круге заболеваний, которые должны исключаться в ходе уточнения диагноза.

Это амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, эндомиокардиальный фиброз, болезнь Лёффлера, фиброэластоз, иногда поражения проводящей системы сердца (болезнь Фабри). У детей встречаются поражения сердца вследствие нарушений обмена гликогена.

Диагностика рестриктивной кардиомиопатии

Коварство данного заболевания заключается в том, что жалобы у больного впервые возникают только на стадии развития сердечной недостаточности, относящейся к терминальной части болезни. Обычно причиной обращения является появление отеков, одышки.

На рентгенограмме сердце имеет обычные размеры, но выявляется увеличение предсердий.

Изменения ЭКГ не носят специфического характера.

УЗИ сердца дает ценную информацию.

Лабораторная диагностика рестриктивной кардиомиопатии не имеет специфических признаков, но важна для выявления вторичных причин поражения сердца.

Лечение рестриктивной кардиомиопатии

Лечение представляется сложной задачей из-за поздней обращаемости больных, трудности диагностики, отсутствия надежных методов остановки процесса. Пересадка сердца может быть неэффективна из-за рецидива процесса в трансплантированном сердце.

При установленном вторичном характере поражения имеются специфические способы воздействия, например кровопускание при гемохроматозе, кортикостероиды при саркоидозе.

Прогноз при рестриктивной кардиомиопатии

Больные рестриктивной кардиомиопатией нетрудоспособны. Прогноз заболевания очень серьезен, летальность за 5 лет достигает 70%.

Миокардиты

Миокарди́т -- поражение сердечной мышцы, миокарда. Обычно поражения носят воспалительный характер.

Причины миокардита

Инфекционные причины возникновения миокардита в течение последних десятилетий изучены довольно подробно, установлено, что заболевание вызывается самыми разнообразными вирусами, микробами, риккетсиями, грибками и простейшими.

Доказано, что наибольшей кардиотропностью обладают вирусы, а вирусная этиология миокардитов считается наиболее аргументированной. В доказательство вирусной теории миокардитов приводят следующие аргументы:

высокая заболеваемость миокардитами в период вирусных эпидемий;

обнаружение вирусов в носоглотке и испражнениях больного в течение первой недели острого миокардита появление в крови титра противовирусных антител начиная со 2--3 недели после развития острого миокардита;

выделение из миокарда вирусов и вирусных агентов;

при миокардитах, связанных с вирусной инфекцией в биоптатах сердца выявлены воспалительные изменения.

Миокардит может возникнуть и при одновременном воздействии двух и более различных инфекций, когда одна из них, как правило, создает условия для поражения миокарда, а другая является прямой причиной поражения

Различают следующие виды миокардита:

ревматический;

инфекционный (вирусный, бактериальный, риккетсиозный и др.);

аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный, трансплантационный);

при диффузных заболеваниях соединительной ткани, травмах, ожогах, воздействии ионизирующей радиации;

идиопатический (то есть невыясненной природы) миокардит Абрамова -- Фидлера.

Симптомы

Диффузный миокардит характеризуется дилатацией камер сердца и сердечной недостаточностью. При инфекционном миокардите обычно доминируют симптомы инфекционного заболевания (лихорадка). Наиболее часто встречающиеся симптомы -- слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, нарушения ритма сердца. Так же часто встречаются дискомфорт и разнообразные боли в грудной клетке. Инфекционный миокардит также может протекать бессимптомно.

Инфекционно-аллергический миокардит (наиболее распространенная форма неревматического миокардита) начинается в отличие от ревматического, как правило, на фоне инфекции или вскоре после неё.

Отмечается недомогание, боль в области сердца, иногда упорная, сердцебиение и «перебои», одышка, в ряде случаев умеренная боль в суставах. Температура тела чаще субфебрильная или нормальная.

Начало заболевания может быть малосимптомным или скрытым. Степень выраженности симптомов в значительной мере определяется распространенностью и остротой прогрессирования процесса. При диффузных формах сравнительно рано увеличиваются размеры сердца.

Важными, но не постоянными признаками миокардита являются нарушения сердечного ритма (тахикардия, реже брадикардия, эктопические аритмии) и внутрисердечной проводимости, а также пресистолический, а в более поздних стадиях протодиастолический ритм галопа.

Идиопатический миокардит отличается более тяжелым, иногда злокачественным течением с развитием кардиомегалии (вследствие резко выраженной дилатации сердца), тяжелых нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности.

Нередко образуются пристеночные тромбы в полостях сердца с тромбоэмболиями по большому и малому кругам кровообращения.

При миокардитах, связанных с коллагеновыми заболеваниями, вирусной инфекцией (вирусы группы Коксаки и др.), нередко развивается сопутствующий перикардит.

Течение миокардита может быть острым, подострым, хроническим (рецидивирующим).

Диагностика

Физикальное исследование варьируют от умеренно выраженной тахикардии до симптомов декомпенсированной право- и левожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, отеки, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке, застойные явления в легких).

Рентгенография: грудной клетки иногда выявляет расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких.

ЭКГ: обычно отмечаются преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Нередко у больных острым миокардитом регистрируются патологические зубцы Q и уменьшение амплитуды зубцов R в правых грудных отведениях (V1-V4). Поскольку в острой фазе миокардита активность сердечных изоферментов обычно повышена, это в совокупности с указанными изменениями ЭКГ может повлечь ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Часто встречаются желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, реже -- нарушения атриовентрикулярной проводимости. Эпизоды мерцательной аритмии, а также блокады ножек пучка Гиса (чаще левой), свидетельствующие об обширности поражения миокарда, указывают на неблагоприятный прогноз.

ЭхоКГ: в зависимости от тяжести процесса обнаруживается разная степень дисфункции миокарда (дилатация полостей сердца, снижение сократительной функции, нередко сегментарного характера, нарушение диастолической функции). У больных с подострым и хроническим миокардитом, так же как и при ДКМП, выявляется значительная дилатация полостей сердца.

Нередкой находкой являются внутриполостные тромбы.

Изотопное исследование сердца: с 67Ga, 99mTc_пирофосфатом и моноклональными антителами к актомиозину, меченными 111In, магнитно-резонансная томография, позитронноэмиссионная томография позволяют визуализировать зоны повреждения и некроза миокарда.

Эндомиокардиальной биопсии: В настоящее время считается, что диагноз «миокардит» может быть подтвержден только данными эндомиокардиальной биопсии, которая, однако, дает много ложноотрицательных и сомнительных результатов. При оценке результатов биопсии, как правило, используются Далласские диагностические критерии.

Миокардит считается определенным при наличии воспалительной клеточной инфильтрации (не менее 3--5 лимфоцитов в поле зрения светового микроскопа) и некроза или повреждения кардиомиоцитов. Выявление клеточной инфильтрации и неизмененных кардиомиоцитов соответствует сомнительному диагнозу. Данные повторной биопсии миокарда позволяют оценить динамику и исход процесса и говорить о продолжающемся, разрешающемся или разрешившемся миокардите. По количеству интерстициальных воспалительных клеток и их качественному составу, а также распространенности и тяжести деструктивных изменений кардиомиоцитов, наличию некротизированных кардиомиоцитов можно судить о степени остроты миокардита.

Посевов крови: с помощью посевов крови и других биологических жидкостей можно подтвердить вирусную этиологию миокардита, на которую также указывает четырёхкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с острым периодом. В детекции и идентификации инфекционного агента особое место принадлежит наиболее современному молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции.

Важное значение имеет динамическое комплексное исследование иммунологических показателей.

Лечение

Принципы лечения Основное внимание уделяется этиотропной терапии и лечению осложнений.

Обычно показана госпитализация. Меры общего характера включают постельный режим, ингаляцию кислорода и приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

По современным представлениям лечение вирусного миокардита должно строиться с учетом фазы патологического процесса. По результатам крупных международных исследований, применение иммуносупрессивной терапии оправдано при наличии аутоиммунных нарушений.

Этиотропное лечение миокардита